醫(yī)療授權委托協議書9篇

醫(yī)療授權委托協議書9篇篇1協議人：甲方（患者）：[患者姓名]乙方（醫(yī)療機構）：[醫(yī)療機構名稱]丙方（醫(yī)師）：[醫(yī)師姓名]為了明確各方在醫(yī)療過程中的權利和義務，確保醫(yī)療行為的有效性和安全性，本協議由甲、乙、丙三方共同簽訂。一、協議內容1.甲方授權丙方在其醫(yī)療過程中享有處方、診斷、治療等權利，并承擔相應責任。丙方應根據醫(yī)學知識和實踐經驗，為甲方提供科學、合理的醫(yī)療建議和治療方案。2.乙方作為醫(yī)療機構，應提供必要的醫(yī)療條件和環(huán)境，協助丙方完成醫(yī)療任務。同時，乙方應保護甲方的隱私和個人信息，確保醫(yī)療過程的保密性。3.在醫(yī)療過程中，如因丙方的過錯造成甲方身體損害或醫(yī)療事故，丙方應承擔相應法律責任。乙方作為醫(yī)療機構，應承擔相應的管理和監(jiān)督責任。4.甲方應積極配合丙方的治療建議，遵守醫(yī)療機構的規(guī)章制度，并支付相應的醫(yī)療費用。如甲方違反協議約定，可能影響醫(yī)療效果或造成醫(yī)療糾紛，甲方應承擔相應責任。二、協議生效時間本協議自三方簽字之日起生效。協議有效期為[協議有效期]，自生效之日起至協議終止之日止。協議終止后，三方應友好協商解決相關事宜。三、爭議解決如三方在協議履行過程中發(fā)生爭議，應首先嘗試友好協商解決。協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，三方應繼續(xù)履行協議中的其他約定。四、其他約定1.本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。協議內容真實、合法、有效，任何一方不得擅自變更或解除。2.本協議未盡事宜，由三方協商補充。補充協議與本協議具有同等法律效力。3.本協議的解釋權歸甲方、乙方和丙方共同擁有。如有任何疑問或需要解釋，應由三方共同協商解決。五、簽署確認本協議已經三方充分閱讀和理解，并自愿簽署確認。本協議自簽署之日起生效，并具有法律約束力。如有違反協議約定的行為，違約方應承擔相應的法律責任。甲方（患者）：[患者簽名]日期：2025年05月10日乙方（醫(yī)療機構）：[醫(yī)療機構蓋章]日期：2025年05月10日丙方（醫(yī)師）：[醫(yī)師簽名]日期：2025年05月10日篇2委托人：_________，性別：_________，出生日期：_________，聯系電話：_________，住址：_________。受托人：_________，性別：_________，出生日期：_________，聯系電話：_________，住址：_________。鑒于委托人因病情需要接受醫(yī)療治療，并需要他人協助完成相關事宜，故委托受托人代為處理以下事項：一、授權范圍1.代理委托人辦理醫(yī)療就診相關事宜，包括預約、掛號、就診、取藥、手術等；2.代理委托人進行醫(yī)療咨詢，包括病情咨詢、治療建議、用藥指導等；3.代理委托人進行醫(yī)療檢查，包括影像學檢查、實驗室檢查、病理檢查等；4.代理委托人進行手術治療，包括手術準備、手術實施、術后護理等；5.代理委托人進行康復訓練，包括康復計劃制定、康復訓練實施、康復效果評估等；6.代理委托人進行醫(yī)療投訴處理，包括投訴事項調查、投訴內容溝通、投訴結果反饋等。二、授權期限本授權委托協議自委托人簽字之日起生效，至醫(yī)療治療結束之日止。三、雙方權利義務1.委托人應當尊重受托人的勞動成果，按照約定支付受托人的報酬；2.委托人應當為受托人提供必要的支持和協助，確保受托人能夠順利完成委托事項；3.受托人應當認真履行職責，為委托人提供優(yōu)質的服務；4.受托人應當保護委托人的隱私，不得擅自泄露委托人的個人信息和病情；5.受托人應當在授權范圍內行使權利，不得越界或者濫用權利。四、違約責任1.如果委托人違反約定，未按照約定支付受托人的報酬或者未提供必要的支持和協助，受托人有權要求委托人承擔相應的違約責任；2.如果受托人違反約定，未認真履行職責或者擅自泄露委托人的個人信息和病情，委托人可以向受托人追究相應的法律責任。五、爭議解決1.本協議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應友好協商解決；2.協商不成的，雙方同意通過仲裁或者訴訟解決。六、其他事項1.本協議未盡事宜，雙方可另行協商補充；2.本協議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。委托人（簽字）：_________日期：_________年_________月_________日受托人（簽字）：_________日期：_________年_________月_________日篇3甲方（委托人）：______________身份證號碼：___________________聯系方式：______________________住址：_______________________乙方（受托人）：______________醫(yī)療機構名稱及資質證書編號：___________聯系方式：______________________地址：_______________________鑒于甲方需要醫(yī)療服務，特委托乙方為其提供專業(yè)的醫(yī)療服務，雙方經友好協商，達成如下協議：一、協議目的甲乙雙方確認，本協議的簽訂目的是為了明確雙方在醫(yī)療服務過程中的權利和義務，保障患者的權益，規(guī)范醫(yī)療服務行為。二、授權范圍甲方授權乙方在其醫(yī)療服務范圍內為其提供如下服務：____________________________。乙方接受甲方的委托，承諾在授權范圍內提供專業(yè)的醫(yī)療服務，包括但不限于診斷、治療、手術等。三、服務內容1.乙方應根據甲方的病情及需求，提供合理的診療方案；2.乙方應按照醫(yī)學規(guī)范進行治療操作，確保醫(yī)療過程的安全性；3.乙方應當保守甲方的病情隱私，不得泄露其個人信息；4.乙方應當向甲方提供必要的醫(yī)療咨詢和建議。四、雙方義務1.甲方應如實向乙方陳述病情及過往病史，不得隱瞞；2.甲方應按照乙方的要求配合治療，遵循醫(yī)囑；3.乙方應按照協議內容提供專業(yè)醫(yī)療服務，確保甲方身體健康；4.乙方應對甲方提供的個人信息保密。五、責任承擔1.若因乙方的醫(yī)療過失導致甲方損害的，乙方應承擔相應的法律責任；2.甲方違反本協議約定的，乙方有權拒絕提供服務并終止本協議；3.本協議的解除或終止不影響雙方在本協議項下未行使的權利和未履行的義務。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如雙方在本協議履行過程中發(fā)生爭議，應首先協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；2.本協議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為______年；3.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充。甲方（委托人）：__________________簽字/蓋章：____________日期：_____________乙方（受托人）：__________________機構簽字/蓋章：_________日期：_____________鑒于以上各項條款，雙方自愿簽署本協議，共同遵守并履行本協議約定的義務和責任。特此聲明。篇4協議人：委托人：_________，性別：_________，出生年月：_________，民族：_________，住址：_________，聯系電話：_________。受托人：_________，性別：_________，出生年月：_________，民族：_________，住址：_________，聯系電話：_________。鑒于：1.委托人是具有完全民事行為能力的自然人，有權簽署本協議并委托受托人進行醫(yī)療活動。2.受托人是具有醫(yī)療專業(yè)知識和技能的醫(yī)療機構或醫(yī)務人員，有能力提供醫(yī)療服務。為明確雙方的權利和義務，確保醫(yī)療活動的順利進行，雙方協商一致，達成如下協議：一、委托事項1.委托人授權受托人進行以下醫(yī)療活動：_________。2.具體內容包括但不限于以下幾個方面：（1）病情診斷；（2）治療方案制定；（3）手術操作；（4）藥物治療；（5）康復訓練指導；（6）健康知識普及等。二、權利義務1.委托人的權利和義務（1）委托人有權要求受托人提供醫(yī)療服務，并支付相應的醫(yī)療費用。（2）委托人應尊重受托人的專業(yè)判斷和醫(yī)療建議，配合受托人進行醫(yī)療活動。（3）委托人不得要求受托人提供超出其專業(yè)能力和執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療服務。2.受托人的權利和義務（1）受托人有權獲得相應的醫(yī)療費用報酬。（2）受托人應本著專業(yè)、敬業(yè)的精神，為委托人提供高質量的醫(yī)療服務。（3）受托人應尊重委托人的意愿和人格尊嚴，不得對委托人實施任何形式的歧視或虐待。（4）受托人應保守委托人的個人隱私，不得將委托人的個人信息泄露給第三方。三、費用與支付方式1.醫(yī)療費用總額為：_________元（大寫：_________元整）。該費用包括診斷費、治療費、手術費、住院費等與醫(yī)療活動相關的費用。具體費用以受托人出具的醫(yī)療發(fā)票為準。2.支付方式及期限為：_________。例如，可選擇一次性支付或分期付款的方式，具體支付時間和金額由雙方協商確定。3.如有需要，受托人應提供醫(yī)療費用的明細清單，以便委托人核對和支付。四、違約責任及賠償標準1.雙方應本著誠實信用的原則履行本協議。如一方違約，應承擔相應的違約責任。2.違約方應賠償對方因此造成的全部損失，包括但不限于直接損失和間接損失。具體賠償金額以實際損失為準。3.如因違約方的原因導致醫(yī)療活動無法順利進行或造成嚴重后果的，違約方應承擔相應的法律責任。五、爭議解決及管轄法院1.如雙方在本協議的履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決。如協商不成的，可通過以下方式解決：_________。例如，可選擇仲裁或訴訟的方式解決爭議。具體仲裁機構或管轄法院由雙方協商確定。2.在爭議解決過程中，雙方應繼續(xù)履行本協議中未發(fā)生爭議的部分內容。如因爭議導致無法繼續(xù)履行的，雙方應協商解決并簽訂補充協議或解除本協議。3.本協議的管轄法院為：_________人民法院。如雙方選擇仲裁方式解決爭議，則仲裁機構為：_________仲裁委員會。篇5委托人：_________，性別：_________，出生日期：_________，民族：_________，住址：_________，聯系電話：_________，郵政編碼：_________。受托人：_________，性別：_________，出生日期：_________，民族：_________，住址：_________，聯系電話：_________，郵政編碼：_________。鑒于委托人因傷病需要醫(yī)療照顧，且受托人具備相應的醫(yī)療知識和技能，雙方經過友好協商，達成如下協議：一、協議目的委托人授權受托人提供醫(yī)療照顧服務，包括但不限于診斷、治療、康復等方面的建議和指導。受托人同意接受委托人的授權，并承諾提供優(yōu)質的服務。二、協議期限本協議自雙方簽字之日起生效，至委托人醫(yī)療照顧服務完成或雙方協商解除之日止。三、委托人的權利和義務1.委托人有權要求受托人提供醫(yī)療照顧服務，并有權對服務內容和服務質量提出合理的要求。2.委托人應尊重受托人的專業(yè)知識和技能，不得擅自更改受托人的治療方案或康復計劃。3.委托人應積極配合受托人的工作，遵循受托人的指導，并如實提供個人信息和病情資料。4.委托人如需變更服務內容或終止協議，應提前與受托人協商，并支付相應的費用。四、受托人的權利和義務1.受托人有權要求委托人提供必要的個人信息和病情資料，以便更好地為委托人提供服務。2.受托人應尊重委托人的意愿和權益，不得擅自更改委托人的治療方案或康復計劃。3.受托人應提供優(yōu)質的服務，并盡己所能為委托人爭取最好的醫(yī)療效果。4.受托人如需變更服務內容或終止協議，應與委托人協商，并支付相應的費用。五、費用及支付方式1.本協議涉及的醫(yī)療照顧服務費用為人民幣_________元整（大寫：_________元）。具體費用包括診斷費、治療費、康復費等。2.委托人應在協議簽訂時一次性支付上述費用至受托人指定賬戶。如有需要，受托人可以出具收據作為憑證。3.如因特殊原因需要變更費用或支付方式，雙方應協商達成一致意見后再行支付。六、違約責任1.委托人或受托人違反本協議約定時，應承擔相應的違約責任。具體違約責任根據違約方的原因和程度確定。2.委托人或受托人如有違約行為，應及時向對方說明情況并采取措施進行補救。同時，雙方應協商確定具體的解決方案和賠償金額。3.如果委托人或受托人的違約行為嚴重影響對方的權益或造成重大損失時，雙方有權要求對方進行賠償并承擔相應的法律責任。七、爭議解決方式篇6委托人：_________，性別：_____，出生日期：_____年_____月_____日，聯系電話：_________，住址：_________。受托人：_________，性別：_____，出生日期：_____年_____月_____日，聯系電話：_________，住址：_________。根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，雙方本著平等、自愿、信任的原則，就委托人授權受托人處理醫(yī)療相關事務達成如下協議：一、委托事項1.委托人授權受托人處理其在醫(yī)療過程中的相關事務，包括但不限于掛號、就診、手術、住院、出院等。2.委托人授權受托人代為簽署醫(yī)療相關文件，包括但不限于病歷、檢查報告、手術同意書等。3.委托人授權受托人代為辦理醫(yī)療費用的結算手續(xù)。二、權利義務1.委托人有權要求受托人提供高質量的醫(yī)療服務，并保障其合法權益。2.委托人有權監(jiān)督受托人的醫(yī)療行為，并提出合理的意見和建議。3.受托人有義務為委托人提供安全、有效的醫(yī)療服務，并嚴格遵守醫(yī)療行業(yè)的法律法規(guī)和道德規(guī)范。4.受托人有義務保護委托人的隱私和個人信息，并確保醫(yī)療服務的保密性。三、違約責任1.如果受托人違反本協議的約定，未能為委托人提供滿意的醫(yī)療服務，委托人可以向受托人提出投訴或要求賠償。2.如果委托人違反本協議的約定，未能按時支付醫(yī)療費用或提出無理要求，受托人有權拒絕服務并要求委托人承擔相應的法律責任。四、爭議解決1.本協議的履行過程中如有爭議，雙方應友好協商解決。協商不成的，可以向相關監(jiān)管機構或司法部門尋求幫助。2.在爭議解決過程中，雙方應尊重對方的合法權益，并積極配合相關調查和處理工作。五、其他條款1.本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效，并持續(xù)至醫(yī)療服務完成或雙方協商終止。2.本協議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商補充。委托人（簽字/蓋章）：_________日期：_____年_____月_____日受托人（簽字/蓋章）：_________日期：_____年_____月_____日篇7甲方（委托人）：[委托人姓名]性別：[委托人性別]出生日期：[委托人出生日期]身份證號碼：[委托人身份證號碼]住址：[委托人住址]聯系電話：[委托人聯系電話]乙方（受托人）：[受托人姓名]性別：[受托人性別]出生日期：[受托人出生日期]身份證號碼：[受托人身份證號碼]住址：[受托人住址]聯系電話：[受托人聯系電話]甲方因患病治療需要，特此委托乙方代為辦理其在[醫(yī)療機構名稱]住院治療的相關手續(xù)，經雙方協商一致，達成以下協議：一、委托事項1.甲方委托乙方代為辦理其在[醫(yī)療機構名稱]住院治療的相關手續(xù)。2.乙方在辦理相關手續(xù)時，需提供甲方身份證明、病情證明等相關材料，并按照醫(yī)療機構的要求完成相關手續(xù)的辦理。3.甲方需在乙方辦理手續(xù)過程中提供必要的協助和配合，如簽署相關文件、支付醫(yī)療費用等。二、委托期限本協議自簽訂之日起生效，有效期為[委托期限]，具體以醫(yī)療機構規(guī)定為準。三、雙方權利義務1.乙方需認真履行委托事項，按照醫(yī)療機構的要求辦理相關手續(xù)，確保甲方的合法權益得到保障。2.甲方需對乙方的代理行為進行監(jiān)督，如發(fā)現乙方存在違法違規(guī)行為，有權要求乙方停止代理行為，并保留追究其法律責任的權利。3.甲方需按照醫(yī)療機構的規(guī)定支付醫(yī)療費用，并承擔相關治療風險。4.乙方在履行委托事項過程中，如發(fā)現甲方存在違法違規(guī)行為或故意隱瞞病情等情況，有權拒絕繼續(xù)代理，并保留追究其法律責任的權利。5.乙方需對甲方提供的個人信息和病情證明等材料保密，不得擅自泄露或用于其他用途。四、違約責任1.甲方如未按照醫(yī)療機構規(guī)定支付醫(yī)療費用或未配合乙方完成相關手續(xù)的辦理，視為違約，應承擔相應的法律責任。2.乙方如未認真履行委托事項或違反法律法規(guī)的規(guī)定，視為違約，應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此造成的損失。3.雙方在履行本協議過程中，如因一方過錯導致另一方損失的，過錯方應承擔賠償責任。五、爭議解決本協議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協商的方式解決。協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他事項1.本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協議自雙方簽字之日起生效，有效期屆滿前，雙方可協商續(xù)簽。3.未盡事宜，可另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字）：[甲方簽字]日期：[簽訂日期]乙方（簽字）：[乙方簽字]日期：[簽訂日期]篇8甲方（委托人）：XXXX，性別：XXXX，出生日期：XXXX年XX月XX日，民族：XXXX，住址：XXXX，身份證號碼：XXXX，聯系電話：XXXX。乙方（受托人）：XXXX，性別：XXXX，出生日期：XXXX年XX月XX日，民族：XXXX，住址：XXXX，身份證號碼：XXXX，聯系電話：XXXX。甲方因患病需要在醫(yī)院接受治療，因工作、生活原因，無法親自前往醫(yī)院辦理相關手續(xù)，特委托乙方作為合法代理人，代表甲方辦理相關事宜。根據《中華人民共和國民法典》的相關規(guī)定，雙方本著誠實信用、互利互惠的原則，經充分協商，訂立如下協議：一、委托事項及權限1.乙方應在甲方授權范圍內行使權利，不得超越甲方授權范圍。2.乙方可代表甲方辦理以下事項：（1）代表甲方前往醫(yī)院辦理住院、出院手續(xù)；（2）代表甲方進行醫(yī)療咨詢、檢查、治療；（3）代表甲方簽署相關醫(yī)療文件；（4）代表甲方辦理醫(yī)療費用結算；（5）其他甲方授權的事項。3.乙方應按照甲方的意愿和要求行使權利，不得擅自改變甲方的意愿和要求。4.乙方應妥善保管甲方的相關證件和資料，不得擅自使用或泄露甲方的個人信息。5.乙方應在完成委托事項后，及時向甲方報告委托事項的結果和進展情況。二、權利和義務1.甲方應確保所提供的證件和資料真實、準確、完整，并承擔因證件和資料不實或遺漏所引起的一切法律責任。2.甲方應積極配合乙方的代理工作，及時回復乙方的詢問和提供必要的協助。3.甲方有權隨時了解乙方代理工作的進展情況，并有權對乙方的代理工作提出意見和建議。4.乙方應嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，不得利用代理職務之便謀取不正當利益。5.乙方應積極履行代理職責，認真處理甲方委托的事項，并盡力維護甲方的合法權益。6.乙方在代理過程中如發(fā)現甲方有違法或違反醫(yī)院規(guī)定的行為，應及時向醫(yī)院或有關部門報告。7.乙方在代理過程中如發(fā)現甲方提供的證件和資料不實或遺漏，應及時告知甲方并要求其補充或更正。8.乙方應在代理工作完成后，及時向甲方移交相關證件和資料，并報告委托事項的結果和進展情況。三、違約責任1.甲方如違反本協議約定，未按照約定支付相關費用或提供虛假證件、資料等，乙方有權解除本協議，并有權要求甲方賠償因此造成的損失。2.乙方如違反本協議約定，未按照甲方意愿和要求行使權利，或擅自改變甲方意愿和要求等，甲方有權解除本協議，并有權要求乙方賠償因此造成的損失。3.若因甲乙雙方過失導致本協議不能履行或不能完全履行，雙方應根據各自過錯程度協商確定責任劃分并承擔相應責任。4.因不可抗力因素導致本協議不能履行或不能完全履行時，甲乙雙方應及時協商解決，并互相理解、支持。5.任何一方在履行本協議過程中所獲得的對方商業(yè)秘密或其他保密信息均應予以保密，并不得擅自使用或泄露給第三方。如因違反保密義務給對方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。6.雙方在履行本協議過程中如發(fā)生爭議或糾紛，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。四、其他事項1.本協議自雙方簽字之日起生效，有效期為XX年，期滿后如需繼續(xù)委托可另行簽訂新協議。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.未盡事宜及特殊情況的處理方式可另行協商補充條款或簽訂補充協議加以明確。補充條款或補充協議與本協議具有同等法律效力。4.本協議內容不得涂改修改，否則涂改修改部分無效。5.若國家法律法規(guī)或醫(yī)院規(guī)定有變動時，甲乙雙方應按照新的法律法規(guī)或醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行本協議。若因法律法規(guī)或醫(yī)院規(guī)定變動導致本協議無法繼續(xù)履行的，甲乙雙方可協商解除本協議。但因法律法規(guī)或醫(yī)院規(guī)定變動導致乙方無法繼續(xù)履行代理職責的除外。具體可協商補充條款明確約定處理方式。補充條款與本協議具有同等法律效力。若無法達成補充條款的甲乙雙方可協商解除本協議并按照法律法規(guī)或醫(yī)院規(guī)定處理相關事宜即可。無需繼續(xù)履行本協議的除外篇9委托人：__________，性別：__________，出生年月日：__________，民族：_____