工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

———工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷職工：申請(qǐng)人與受傷職工關(guān)系：填表日期：年月日

職工姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間提示用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，參保單位未在規(guī)定時(shí)限提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，從發(fā)生之日到申請(qǐng)之日（不含申請(qǐng)當(dāng)日）發(fā)生的符合《工傷保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的工傷醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、異地就醫(yī)交通食宿費(fèi)等由用人單位支付。受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)人簽字：年月日（本欄由受傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織填寫）用人單位意見：經(jīng)辦人簽字：（公章）年月日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日備注：

填表說明：1.本表用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚；也可按此表樣式打印填寫。2.單位申請(qǐng)的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。3.受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。5.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。6.申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。其他證件類型：指非內(nèi)地居民所持證件，類型包括港X臺(tái)居民居住證、港X居民來往內(nèi)地通行證、XX居民來往大陸通行證、外國人永久居留證、外國人護(hù)照。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（1）職工死亡的，提交死亡證明；（2）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；（4）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（5）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)學(xué)鑒定意見；（7）人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)案情實(shí)際情況需要，可以要求申請(qǐng)人提供與傷情有關(guān)的病歷、影像報(bào)告等醫(yī)學(xué)資料；（8）申請(qǐng)人委托代理人辦理工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書。7.申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。8.用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)