中國卒中學(xué)會(huì)急性缺血性卒中再灌注治療指南（2024）解讀課件

中國卒中學(xué)會(huì)急性缺血性卒中再灌注治療指南（2024）解讀202X匯報(bào)人：XXX2025.5··01指南制定背景與意義02靜脈溶栓治療03機(jī)械取栓治療04持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)05指南的臨床應(yīng)用與展望目錄CONTENTS指南制定背景與意義01202X010203卒中是中國乃至全球的主要死亡原因之一，具有高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)。我國每年約有200萬卒中新發(fā)病例，其中缺血性卒中約占80%，給家庭和社會(huì)帶來了巨大負(fù)擔(dān)。缺血性卒中早期再灌注治療可恢復(fù)腦血流，顯著改善患者的神經(jīng)功能殘疾，降低致殘率和死亡率。卒中高發(fā)病率與致殘率近年來，靜脈溶栓和機(jī)械取栓領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)取得了顯著進(jìn)展，新的研究結(jié)果不斷擴(kuò)大靜脈溶栓和機(jī)械取栓的適應(yīng)證人群。為了規(guī)范臨床實(shí)踐，提高再灌注治療的質(zhì)量和效果，中國卒中學(xué)會(huì)組織專家制定了2024年急性缺血性卒中再灌注治療指南。再灌注治療進(jìn)展與指南必要性指南對(duì)靜脈溶栓和機(jī)械取栓治療的最新篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了概述，并匯總了不同溶栓藥物選擇的現(xiàn)有證據(jù)，為臨床醫(yī)生提供了明確的指導(dǎo)。指南還強(qiáng)調(diào)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提升再灌注治療率和縮短院內(nèi)救治時(shí)間中的重要性，有助于推動(dòng)卒中中心建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量提升。指南對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值卒中現(xiàn)狀與再灌注治療的重要性文獻(xiàn)檢索與證據(jù)收集指南編寫組對(duì)MEDLINE數(shù)據(jù)庫中急性缺血性卒中再灌注治療領(lǐng)域的研究進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間截至2024年9月30日，全面收集相關(guān)臨床試驗(yàn)和研究數(shù)據(jù)。通過系統(tǒng)檢索，篩選出高質(zhì)量的研究文獻(xiàn)，為指南的制定提供了堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。綠色通道流程圖制定指南還形成了靜脈溶栓與機(jī)械取栓綠色通道流程圖，明確了從患者入院到治療的各個(gè)環(huán)節(jié)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。流程圖有助于優(yōu)化救治流程，提高救治效率，確?；颊吣軌蚣皶r(shí)接受再灌注治療。邀請(qǐng)我國卒中領(lǐng)域的專家，對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行廣泛討論，依據(jù)《中國卒中學(xué)會(huì)指南制定指導(dǎo)手冊(cè)》中的推薦分類和證據(jù)級(jí)別體系對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。專家們結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果，形成了分級(jí)推薦意見，確保指南的科學(xué)性、實(shí)用性和權(quán)威性。專家討論與分級(jí)推薦指南形成過程與方法靜脈溶栓治療02202X適應(yīng)證與推薦藥物急性缺血性卒中患者如NIHSS評(píng)分≥4分，無論年齡，在已知發(fā)病后4.5h內(nèi)可開始治療，均應(yīng)考慮使用替奈普酶或阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。替奈普酶和阿替普酶是目前4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的主要藥物選擇，具有良好的療效和安全性，能夠顯著改善患者的神經(jīng)功能預(yù)后。不同藥物的比較與選擇急性缺血性卒中患者如NIHSS評(píng)分≥4分，無論年齡，在已知發(fā)病后4.5h內(nèi)可開始治療，可以考慮使用瑞替普酶或rhPro-UK進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。瑞替普酶和rhPro-UK作為替代藥物，在某些情況下也可以用于靜脈溶栓治療，但需要根據(jù)患者的具體情況和臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行選擇。臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)在進(jìn)行靜脈溶栓治療前，需要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等，以排除禁忌證。治療過程中要密切監(jiān)測患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血等。4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓發(fā)病4.5～9小時(shí)內(nèi)的溶栓治療對(duì)于發(fā)病時(shí)間明確為4.5～9h，NIHSS評(píng)分4～26分，且存在CT或MRI上梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者，推薦對(duì)不適合或未計(jì)劃進(jìn)行機(jī)械取栓的患者使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。通過高級(jí)影像學(xué)檢查篩選出存在缺血半暗帶的患者，阿替普酶靜脈溶栓能夠顯著提高患者的再灌注率和良好功能結(jié)局。醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明患者的溶栓治療對(duì)于醒后或距最后正常時(shí)間已超過4.5h，MRI檢查提示DWI-FLAIR不匹配的缺血性卒中患者，推薦對(duì)不適合或未計(jì)劃進(jìn)行機(jī)械取栓的患者使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明的患者，通過DWI-FLAIR不匹配這一影像學(xué)標(biāo)志，可以確定卒中發(fā)生的時(shí)間范圍，從而擴(kuò)大了靜脈溶栓的適用人群。發(fā)病4.5～24小時(shí)內(nèi)的溶栓治療研究進(jìn)展對(duì)于NIHSS評(píng)分≥6分、發(fā)病時(shí)間4.5～24h內(nèi)，前循環(huán)LVO且灌注成像提示梗死核心/低灌注不匹配，但無法進(jìn)行機(jī)械取栓的急性缺血性卒中患者，推薦使用替奈普酶0.25mg/kg進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。跡象表明，替奈普酶在超時(shí)間窗內(nèi)的溶栓治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)闊o法接受機(jī)械取栓的患者提供有效的治療選擇。4.5～24小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓機(jī)械取栓治療03202X前循環(huán)大血管閉塞患者的機(jī)械取栓后循環(huán)大血管閉塞患者的機(jī)械取栓機(jī)械取栓的長期預(yù)后與生活質(zhì)量改善對(duì)于發(fā)病時(shí)間在24h內(nèi)，CT或MRI提示ASPECTS≥3分，且NIHSS評(píng)分≥6分的急性頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈近端閉塞患者，推薦進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果表明，機(jī)械取栓能夠顯著提高前循環(huán)大血管閉塞患者的再灌注率和良好功能結(jié)局，降低死亡率和致殘率。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在12h內(nèi)、符合BAOCHE和ATTENTION研究納入標(biāo)準(zhǔn)的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，建議進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。后循環(huán)卒中患者的機(jī)械取栓治療同樣能夠取得良好的效果，但需要根據(jù)患者的具體情況和研究標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇。機(jī)械取栓不僅能夠改善患者的短期神經(jīng)功能結(jié)局，還能顯著提高患者的長期生活質(zhì)量，減少對(duì)家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)?；颊咴诮邮軝C(jī)械取栓治療后，需要進(jìn)行長期的康復(fù)治療和生活方式干預(yù)，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。機(jī)械取栓的適應(yīng)證與療效取栓器械與技術(shù)選擇目前常用的機(jī)械取栓器械包括Solitaire支架取栓系統(tǒng)等，不同的器械具有各自的優(yōu)勢(shì)和適用范圍。選擇合適的取栓器械和技術(shù)需要根據(jù)患者的具體病情、血管解剖結(jié)構(gòu)和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合考慮。取栓手術(shù)的操作要點(diǎn)與并發(fā)癥處理取栓手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，確保手術(shù)的安全性和有效性。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括血管穿孔、動(dòng)脈夾層、再灌注損傷等，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作與綠色通道建設(shè)機(jī)械取栓治療需要神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科、急診科等多學(xué)科的密切協(xié)作，建立高效的綠色通道流程。通過優(yōu)化流程、縮短救治時(shí)間，能夠提高患者的救治成功率和預(yù)后質(zhì)量。機(jī)械取栓的技術(shù)與流程持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)04202X提升再灌注治療率的必要性目前我國再灌注治療率仍然較低，與發(fā)達(dá)國家存在差距，提升再灌注治療率對(duì)于改善卒中患者的預(yù)后至關(guān)重要。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可以優(yōu)化救治流程，提高醫(yī)療資源的利用效率，使更多患者受益于再灌注治療?？s短院內(nèi)救治時(shí)間的意義縮短院內(nèi)救治時(shí)間能夠減少患者的缺血時(shí)間，提高再灌注治療的效果，降低死亡率和致殘率?？焖俜衷\、卒中小組提前預(yù)警等措施可以有效縮短患者從入院到接受治療的時(shí)間。質(zhì)量改進(jìn)對(duì)患者預(yù)后的影響持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠顯著改善患者的臨床結(jié)局，提高患者的生存率和生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。通過建立基于數(shù)據(jù)庫的持續(xù)監(jiān)測和反饋機(jī)制，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決臨床實(shí)踐中的問題，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。再灌注治療質(zhì)量改進(jìn)的重要性基于數(shù)據(jù)庫的監(jiān)測與反饋多學(xué)科協(xié)作與培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)工具的應(yīng)用加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科、急診科等多學(xué)科之間的協(xié)作，建立高效的溝通機(jī)制。定期開展專業(yè)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)再灌注治療的認(rèn)識(shí)和操作技能，確保治療的規(guī)范化和同質(zhì)化。應(yīng)用六西格瑪、PDCA循環(huán)等質(zhì)量管理工具，對(duì)再灌注治療流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。通過設(shè)定明確的質(zhì)量目標(biāo)，制定改進(jìn)計(jì)劃，實(shí)施改進(jìn)措施，并對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估和反饋，形成持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理。建立完善的卒中數(shù)據(jù)庫，對(duì)再灌注治療的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題。通過定期反饋和分析數(shù)據(jù)，為臨床醫(yī)生提供改進(jìn)的方向和依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。質(zhì)量改進(jìn)的策略與措施指南的臨床應(yīng)用與展望05202X指南的推廣與培訓(xùn)加強(qiáng)指南的宣傳和推廣，通過舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)班、網(wǎng)絡(luò)課程等形式，提高臨床醫(yī)生對(duì)指南的知曉率和應(yīng)用率。組織專家對(duì)指南進(jìn)行解讀和講解，幫助臨床醫(yī)生更好地理解和掌握指南的內(nèi)容和精神實(shí)質(zhì)。指南在不同級(jí)別醫(yī)院的應(yīng)用在大型卒中中心，指南可以作為規(guī)范臨床實(shí)踐的重要依據(jù)，提高再灌注治療的質(zhì)量和效果。在基層醫(yī)院，指南有助于提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)急性缺血性卒中的認(rèn)識(shí)和處理能力，促進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)。指南應(yīng)用中的問題與挑戰(zhàn)在指南應(yīng)用過程中，可能會(huì)遇到一些問題，如部分醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)條件有限、醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南的理解和執(zhí)行不到位等。需要針對(duì)這些問題采取相應(yīng)的措施，如加強(qiáng)設(shè)備投入、開展技術(shù)幫扶、建立質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制等，以確保指南的有效實(shí)施。指南在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用不同患者的病情、生理特征和基因背景存在差異，個(gè)體化治療和精準(zhǔn)醫(yī)療是未來卒中治療的發(fā)展方向。通過基因檢測、生物標(biāo)志物監(jiān)測等手段，為患者制定個(gè)性化的再灌注治療方案，提高治療效果和安全性。個(gè)體化治療與精準(zhǔn)醫(yī)療卒中是一種復(fù)雜的疾病，涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，跨學(xué)科研究和國際合作對(duì)于推動(dòng)卒中防治事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。