《神經(jīng)外科急救》課件

神經(jīng)外科急救神經(jīng)系統(tǒng)急救關(guān)系生命安危多學(xué)科協(xié)作應(yīng)對(duì)復(fù)雜挑戰(zhàn)專業(yè)技能與時(shí)間爭(zhēng)奪生命賽跑神經(jīng)外科急救的定義急救范圍腦外傷腦血管疾病脊髓損傷常見(jiàn)急危重癥顱腦損傷腦出血腦梗死特點(diǎn)時(shí)間敏感性高死亡率高后遺癥嚴(yán)重神經(jīng)外科急救工作流程評(píng)估生命體征檢查神經(jīng)功能評(píng)估診斷影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查處理急診手術(shù)藥物治療多學(xué)科協(xié)作神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)神經(jīng)解剖與急救相關(guān)結(jié)構(gòu)1234腦干呼吸中樞心血管中樞大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)感覺(jué)區(qū)脊髓傳導(dǎo)通路反射弧顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)腦脊液循環(huán)脈絡(luò)叢急性顱腦損傷概述150萬(wàn)年發(fā)病人數(shù)中國(guó)每年顱腦外傷患者10萬(wàn)死亡病例致死率約7%30%重度殘疾率生活不能自理60%交通事故占比主要致傷因素顱腦損傷常見(jiàn)原因交通事故機(jī)動(dòng)車碰撞為主要原因高處墜落建筑工地事故多發(fā)暴力打擊鈍器傷、銳器傷高危人群15-24歲青年，65歲以上老人顱腦損傷分型按傷口分類閉合性損傷：皮膚完整開(kāi)放性損傷：顱內(nèi)與外界相通按病理分類腦震蕩：短暫意識(shí)喪失腦挫裂傷：腦組織結(jié)構(gòu)破壞顱骨骨折：線性、凹陷、開(kāi)放性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙昏迷、嗜睡、定向力障礙局灶神經(jīng)癥狀肢體癱瘓、感覺(jué)異常生命體征變化血壓、呼吸、瞳孔變化非特異癥狀頭痛、惡心、嘔吐顱腦損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救生命支持維持呼吸循環(huán)功能氣道保護(hù)保持呼吸道通暢止血固定控制出血，頸椎固定快速轉(zhuǎn)運(yùn)黃金一小時(shí)內(nèi)送醫(yī)顱腦損傷的診斷流程1體格檢查瞳孔、肢體活動(dòng)、生命體征緊急頭顱CT骨折、出血、腦水腫實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)必要時(shí)MRI軸突損傷、小出血灶評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分項(xiàng)目反應(yīng)分值睜眼反應(yīng)（E）自主睜眼4分呼喚睜眼3分疼痛刺激睜眼2分無(wú)反應(yīng)1分語(yǔ)言反應(yīng)（V）定向力正常5分言語(yǔ)混亂4分詞語(yǔ)不當(dāng)3分發(fā)出聲音2分無(wú)反應(yīng)1分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）遵囑活動(dòng)6分定位疼痛5分躲避疼痛4分異常屈曲3分異常伸展2分無(wú)反應(yīng)1分急性顱內(nèi)血腫類型硬膜外血腫鐮刀狀高密度影多由顳部動(dòng)脈出血硬膜下血腫新月形高密度影多見(jiàn)于老人跌倒腦內(nèi)血腫不規(guī)則高密度影常伴有腦組織挫裂傷急性硬膜外血腫急救識(shí)別典型"清醒期"短暫意識(shí)喪失后清醒再惡化緊急CT確診鐮刀狀高密度影開(kāi)顱血腫清除術(shù)止血、減壓、修補(bǔ)硬膜急性硬膜下血腫急救臨床表現(xiàn)識(shí)別意識(shí)障礙同側(cè)瞳孔散大對(duì)側(cè)肢體癱瘓緊急檢查緊急頭顱CT新月形高密度影急救措施氣管插管保護(hù)呼吸降顱壓藥物開(kāi)顱或鉆孔引流腦挫裂傷急救處理監(jiān)測(cè)生命體征呼吸循環(huán)功能維持氣道通暢防止誤吸2藥物治療脫水降顱壓重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓顱骨骨折分類及急救線性骨折：CT顯示骨裂縫，一般保守治療凹陷骨折：骨片向內(nèi)凹陷，手術(shù)復(fù)位開(kāi)放性骨折：傷口暴露顱骨，徹底清創(chuàng)顱底骨折的救治特點(diǎn)眼眶周圍瘀斑(熊貓眼)顱前窩骨折特征耳后乳突瘀斑(Battle征)顱中窩骨折特征腦脊液漏鼻漏、耳漏需緊急處理感染風(fēng)險(xiǎn)高預(yù)防性抗生素治療顱腦損傷并發(fā)癥早期處理癲癇發(fā)作抗癲癇藥物預(yù)防顱內(nèi)感染抗生素、清創(chuàng)引流腦疝減壓手術(shù)、脫水降顱壓腦水腫脫水藥物、控制液體入量顱腦損傷病人的轉(zhuǎn)運(yùn)原則轉(zhuǎn)運(yùn)適應(yīng)證需手術(shù)干預(yù)需特殊設(shè)備監(jiān)護(hù)需專科治療轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)頸椎固定呼吸道保護(hù)生命體征穩(wěn)定轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)血壓心率血氧飽和度腦出血急救總覽高血壓腦出血?jiǎng)用}瘤破裂腦動(dòng)靜脈畸形外傷性腦出血其他原因腦出血的臨床表現(xiàn)1突發(fā)劇烈頭痛"生命中最劇烈的頭痛"2惡心嘔吐噴射性嘔吐，與體位無(wú)關(guān)3意識(shí)障礙從嗜睡到深昏迷4神經(jīng)功能缺損偏癱、失語(yǔ)、視野缺損腦出血的分型腦實(shí)質(zhì)出血基底節(jié)區(qū)最常見(jiàn)高血壓是主要原因蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤破裂常見(jiàn)"雷擊樣"頭痛特征腦室出血常繼發(fā)于腦實(shí)質(zhì)出血預(yù)后不良，死亡率高腦出血的影像診斷急診頭顱CT優(yōu)勢(shì)快速獲取高敏感性不受患者狀態(tài)影響可顯示出血量和位置典型影像表現(xiàn)高密度影基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)可伴有腦室出血周圍水腫帶腦出血患者的現(xiàn)場(chǎng)急救要點(diǎn)1保持鎮(zhèn)靜減少不必要活動(dòng)2保持氣道通暢頭偏向一側(cè)防誤吸控制血壓避免血壓劇烈波動(dòng)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)盡快送往神經(jīng)外科腦出血手術(shù)適應(yīng)證大量出血血腫量>30ml生命體征不穩(wěn)意識(shí)持續(xù)惡化小腦出血直徑>3cm或腦干受壓腦室破入伴積水需腦室引流腦出血的藥物治療血壓控制硝普鈉、烏拉地爾等降低顱內(nèi)壓甘露醇、高滲鹽水止血藥物氨甲環(huán)酸、凝血酶蛛網(wǎng)膜下腔出血的急救特點(diǎn)臨床識(shí)別"雷擊樣"劇烈頭痛頸強(qiáng)直明顯緊急檢查CT：基底池高密度腰穿：血性腦脊液3特殊治療鈣通道阻滯劑防血管痙攣動(dòng)脈瘤夾閉或介入栓塞急性腦梗死（卒中）急救總覽發(fā)病率(%)致死率(%)腦卒中的早期識(shí)別F-面部面部不對(duì)稱一側(cè)口角下垂A-手臂一側(cè)手臂無(wú)力不能平行舉起S-言語(yǔ)言語(yǔ)含糊理解力下降T-時(shí)間癥狀出現(xiàn)時(shí)間越早治療效果越好急性腦卒中的院前處理記錄發(fā)病時(shí)間溶栓時(shí)間窗關(guān)鍵立即撥打急救電話120，報(bào)告卒中癥狀平臥，頭部抬高30度避免體位性低血壓禁忌不隨意服藥不自行送醫(yī)卒中新型溶栓和介入急救rtPA靜脈溶栓時(shí)間窗：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)適應(yīng)證：缺血性卒中禁忌證：活動(dòng)性出血機(jī)械取栓術(shù)時(shí)間窗：發(fā)病8小時(shí)內(nèi)適應(yīng)證：大血管閉塞技術(shù)：支架取栓、抽吸腦卒中的急性期并發(fā)癥管理水電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)電解質(zhì)糾正低鈉、低鉀肺部感染抬高床頭，翻身拍背必要時(shí)氣管插管3深靜脈血栓早期活動(dòng)，壓力襪低分子肝素預(yù)防應(yīng)激性潰瘍胃粘膜保護(hù)劑抑制胃酸分泌顱內(nèi)高壓的診斷與分級(jí)分級(jí)ICP值(mmHg)臨床表現(xiàn)處理方式輕度20-30頭痛，惡心臥床休息，藥物治療中度30-40嘔吐，嗜睡脫水降顱壓，密切監(jiān)測(cè)重度>40昏迷，瞳孔改變氣管插管，手術(shù)減壓顱內(nèi)高壓的緊急處理30°床頭抬高促進(jìn)靜脈回流0.5g/kg甘露醇劑量快速推注后緩慢滴入250ml高滲鹽水3%氯化鈉溶液20mmHg目標(biāo)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)調(diào)整治療急救中防治腦疝早期識(shí)別瞳孔散大，光反應(yīng)消失氣道保護(hù)氣管插管，機(jī)械通氣2快速脫水甘露醇或高滲鹽水緊急手術(shù)減壓開(kāi)顱或血腫清除4急性脊髓損傷急救總覽頸椎損傷最常見(jiàn)(50%)，胸段(35%)，腰段(15%)交通事故、高處墜落是主要致傷原因完全性損傷：損傷平面以下所有功能喪失不完全性損傷：部分神經(jīng)功能保留急性脊髓損傷現(xiàn)場(chǎng)處理1保持氣道通暢頸椎損傷多伴呼吸功能障礙頸椎固定硬質(zhì)頸托或頭頸固定板正確搬運(yùn)多人協(xié)作，整體翻轉(zhuǎn)平板擔(dān)架運(yùn)送避免脊柱扭轉(zhuǎn)或彎曲脊髓損傷的早期臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙四肢或下肢癱瘓感覺(jué)障礙損傷平面以下感覺(jué)缺失括約肌功能障礙尿潴留或失禁植物神經(jīng)功能障礙血壓下降，體溫調(diào)節(jié)異常脊髓損傷的影像學(xué)評(píng)估X線檢查骨折和脫位的初步篩查不能直接顯示脊髓四位片：正側(cè)位及雙斜位CT掃描骨性結(jié)構(gòu)清晰可顯示骨折細(xì)節(jié)三維重建MRI檢查直接顯示脊髓評(píng)估髓內(nèi)損傷顯示椎間盤突出脊髓休克與脊髓震蕩處理循環(huán)支持升壓藥物呼吸管理氧療或機(jī)械通氣糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍沖擊治療預(yù)防并發(fā)癥褥瘡、肺炎、尿路感染神經(jīng)外科常用急救藥物藥物名稱適應(yīng)癥用法用量注意事項(xiàng)甘露醇顱內(nèi)高壓0.5-1g/kg，q4-6h監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防脫水地塞米松腦水腫10mg首劑，6mgq6h胃保護(hù)，控制血糖硝普鈉高血壓危象0.5-10μg/kg/min動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓氨甲環(huán)酸止血1g緩慢靜推，q8h避免用于蛛網(wǎng)膜下腔出血急救技術(shù)與操作要點(diǎn)氣道管理氣管插管確保呼吸通暢靜脈通路深靜脈置管快速輸液通道呼吸機(jī)輔助維持氧合控制呼吸參數(shù)神經(jīng)外科急救中的感染防控手術(shù)區(qū)域準(zhǔn)備碘伏消毒無(wú)菌鋪巾術(shù)前皮膚準(zhǔn)備預(yù)防性抗生素使用術(shù)前30分鐘給藥廣譜覆蓋按時(shí)序貫用藥術(shù)后感染控制傷口護(hù)理引流管管理體溫監(jiān)測(cè)神經(jīng)外科急救團(tuán)隊(duì)協(xié)作神經(jīng)外科醫(yī)師主要決策者手術(shù)操作1?？谱o(hù)士生命體征監(jiān)測(cè)病情觀察急診醫(yī)學(xué)科院前急救初步評(píng)估重癥醫(yī)學(xué)科術(shù)后監(jiān)護(hù)生命支持4神經(jīng)內(nèi)科病因鑒別康復(fù)指導(dǎo)5典型病例1：顱腦損傷救治過(guò)程1車禍傷后30分鐘現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：GCS9分顱骨開(kāi)放傷，硬膜外血腫2急診室60分鐘CT確診：右側(cè)顳頂部硬膜外血腫瞳孔開(kāi)始不等大3手術(shù)室120分鐘開(kāi)顱手腫清除術(shù)止血，硬膜修補(bǔ)4ICU監(jiān)護(hù)3天脫機(jī)拔管神經(jīng)功能恢復(fù)良好典型病例2：腦出血緊急處理GCS評(píng)分血壓(mmHg)典型病例3：脊髓損傷早期急救整體翻身保持脊柱軸線三人同步協(xié)作頸椎固定硬質(zhì)頸托頭頸胸一體固定緊急減壓手術(shù)脊柱穩(wěn)定神經(jīng)減壓神經(jīng)外科急救前沿進(jìn)展人工智能應(yīng)用影像自動(dòng)識(shí)別預(yù)后預(yù)測(cè)模型精準(zhǔn)用藥推薦微創(chuàng)技術(shù)內(nèi)鏡下血腫清除導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺機(jī)器人輔助手術(shù)