臨床輸血質(zhì)量管理體系解讀

從巴德之戰(zhàn)看

?臨床輸血質(zhì)量管理體系?qualitymanagementsystemforbloodtransfusion，QMSBT輸血科2021.7.巴德之戰(zhàn)與臨床輸血球星/整體戰(zhàn)術(shù)P制定《體系》并執(zhí)行比分落后、失控如何比賽？預(yù)案突發(fā)事件？應(yīng)急用血？庫存不足？嚴(yán)重危害？內(nèi)馬爾缺陣、個(gè)人發(fā)揮，桑巴特色？德國戰(zhàn)車整體碾壓（日爾曼精神）火力分散5人進(jìn)球戰(zhàn)斗力D委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、輸血科、臨床科室等各科室間的團(tuán)結(jié)協(xié)作教練？球員？失去位置、盯人不緊職責(zé)各個(gè)崗位人員按照QMSBT做好你該做的第2球后末及時(shí)換人調(diào)整、穩(wěn)定軍心，致方寸大亂斗志全無，8’內(nèi)連吞4果檢查調(diào)整C加強(qiáng)督查與考核及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足與安全隱患中場換人巴西隊(duì)不放棄89’55’’終入1球德國隊(duì)下半時(shí)不懈怠穩(wěn)中有進(jìn)又入2球改進(jìn)實(shí)施A及時(shí)采取有效措施改進(jìn)落實(shí)，做好每一件事，向既定目標(biāo)鍥而不舍地努力比賽有終場時(shí)間性輸血永無止境，沒有最好只有更好1：7世紀(jì)之辱結(jié)果安全、有效、規(guī)范背景現(xiàn)狀〔2021年上半年〕紅細(xì)胞3812U、血漿3070U、冷沉淀298U、血小板3500U現(xiàn)狀〔2021年上半年抽查253份〕輸血同意書98.8%感染篩查合格率98.1〔364/371〕核對(duì)雙簽字98.4%輸血交接班93.3%輸血適應(yīng)征合格率、報(bào)告單粘貼正確率98.4%“輸血史〞描述96.8%，輸血記錄完整率96.8%。輸血后指標(biāo)監(jiān)測率為88.5%，自體輸血率以量計(jì)為10.30%(以例計(jì)為16.48%)質(zhì)量是反映產(chǎn)品或效勞實(shí)體滿足明確和隱含需求能力的程度。不是一個(gè)想要到達(dá)的目標(biāo)，是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程.執(zhí)行Do檢查評(píng)估Check改進(jìn)實(shí)施Act計(jì)劃Plan臨床輸血質(zhì)量管理體系

〔qualitymanagementsystemforbloodtransfusion，QMSBT〕

特指在實(shí)現(xiàn)血液輸注全過程中，對(duì)與血液及其成分制品質(zhì)量和與臨床輸注質(zhì)量相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)的程序所進(jìn)行的規(guī)定、指導(dǎo)、控制和改進(jìn)工作等的質(zhì)量管理系統(tǒng)。臨床輸血質(zhì)量管理體系(QMSBT)

質(zhì)量手冊(cè)QM程序文件(QP)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)質(zhì)量記錄（QR）第一局部質(zhì)量手冊(cè)一、質(zhì)量方針二、質(zhì)量目標(biāo)三、組織結(jié)構(gòu)四、資源五、規(guī)章制度一、質(zhì)量方針生命至上尊重權(quán)利依法用血確保平安

即本著生命高于一切和尊重患者權(quán)利，有效節(jié)約不可再生的血液資源的目的，堅(jiān)持合理輸血原那么，依法為患者提供平安的血液，確?；颊呱】蹬c臨床醫(yī)療平安。二、質(zhì)量目標(biāo)

三、組織結(jié)構(gòu)

組織結(jié)構(gòu)、功能例如圖醫(yī)務(wù)科輸血科臨床科室血液輸注貯配發(fā)血、輸血治療及管理采供血信息反響檢查指導(dǎo)信息反響檢查指導(dǎo)采供血機(jī)構(gòu)功能與職責(zé)功能與職責(zé)活動(dòng)與安排四、資源五、規(guī)章制度

〔二〕臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度〔三〕臨床用血審核〔批〕制度〔四〕臨床輸血查對(duì)制度★

〔五〕血液質(zhì)量監(jiān)控管理制度

★配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科〔血庫〕取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字前方可發(fā)出，發(fā)血時(shí)間精確到分鐘。凡血袋有以下情形之一的，一律不得發(fā)出：〔１〕．標(biāo)簽破損、字跡不清；〔２〕．血袋有破損、漏血；〔３〕．血液中有明顯凝塊；〔４〕．血漿呈乳糜狀或暗灰色；〔５〕．血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；〔６〕．未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；〔７〕．紅細(xì)胞層呈紫紅色；〔８〕．過期或其他須查證的情況。不合格血液由工作人員向科主任請(qǐng)示，經(jīng)審核同意后報(bào)廢。報(bào)廢血液置標(biāo)本冰箱中留至月底待驗(yàn)收后按醫(yī)療垃圾處理，并做好相關(guān)登記。血液發(fā)出后不得退回。取回的血液應(yīng)盡快輸注(4小時(shí)內(nèi))，不得自行貯血，因故不能及時(shí)輸注時(shí)應(yīng)盡快與輸血科聯(lián)系。輸血前將血袋內(nèi)成份輕輕混勻，防止劇烈震蕩及高溫加熱，血液內(nèi)不得參加其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。如有多品種血液輸注，順序如下：冷沉淀或血小板、去病毒血漿、紅細(xì)胞類。

〔六〕過失事故的登記與報(bào)告制度

〔七〕臨床輸血醫(yī)學(xué)文書管理制度

〔七〕臨床輸血醫(yī)學(xué)文書管理制度

血液發(fā)放須持提血單，根據(jù)血液品種、數(shù)量與檢測結(jié)果登錄信息系統(tǒng)后進(jìn)行，發(fā)血報(bào)告需雙人核對(duì)簽字，提血單與系統(tǒng)內(nèi)容完全一致，提血人與發(fā)血人簽字，時(shí)間精確到分。每日復(fù)核、匯總，每月集中裝訂成冊(cè)后封存。每月與供血機(jī)構(gòu)作統(tǒng)計(jì)報(bào)表，雙方核對(duì)無誤后簽字，各執(zhí)一份；對(duì)血液出入庫、庫存、發(fā)血明細(xì)打印備份，分類裝訂成冊(cè)，保存10年。質(zhì)量管理系統(tǒng)資料每年分類歸入檔案盒〔含目錄〕，入檔案室。檔案需要修改時(shí)，需以雙劃線修正，在原有文字旁重新書寫，保存原有字跡，不得亂涂亂畫，同時(shí)注明修正原因、修正人與時(shí)間。所有入檔案室的各種輸血資料由專人保管、分類歸檔，封面清晰、記錄準(zhǔn)確，注明檔案起止日期，檔案保存期限10年。需對(duì)輸血相關(guān)文字、圖片資料、信息系統(tǒng)中輸血相關(guān)信息進(jìn)行查閱、復(fù)印〔制〕、調(diào)用時(shí)，需經(jīng)輸血科主任同意后進(jìn)行登記〔輸血病歷借閱、復(fù)印等需經(jīng)醫(yī)務(wù)科長書面同意〕，內(nèi)容包括借調(diào)時(shí)間、原因、借閱人、批準(zhǔn)人、歸還日期等。檔案銷毀需進(jìn)行登記，注明銷毀日期、原因、內(nèi)容、方式、執(zhí)行人、批準(zhǔn)人等。

第二局部程序文件

一、文件控制程序控制所有輸血相關(guān)文件的程序文件。

即對(duì)所有輸血文件的制定、執(zhí)行、修改、發(fā)放、回收、銷毀等作的規(guī)定。

二、質(zhì)量記錄〔輸血檔案〕控制程序

二、質(zhì)量記錄〔輸血檔案〕控制程序二、質(zhì)量記錄〔輸血檔案〕控制程序醫(yī)療記錄二、質(zhì)量記錄〔輸血檔案〕控制程序輸血前核對(duì)雙簽字：執(zhí)行及核對(duì)者在配發(fā)血報(bào)告單上簽全名，要求清晰易辨。輸血完成后及時(shí)粘貼于特殊檢查報(bào)告欄內(nèi)，完整無遺漏。醫(yī)囑執(zhí)行記錄：以執(zhí)行時(shí)間如實(shí)記錄，精確到分鐘，執(zhí)行者簽字。特殊護(hù)理記錄：輸血是一種特殊的護(hù)理活動(dòng)，輸血結(jié)束后執(zhí)行者必須及時(shí)完成輸血護(hù)理記錄，包括血液品種、血型血量，起止時(shí)間、輸血過程中情況，有反響發(fā)生時(shí)應(yīng)記錄匯報(bào)、處理情況等。記錄內(nèi)容與實(shí)際情況及醫(yī)療記錄一致。輸血不良反響卡回報(bào)：執(zhí)行者應(yīng)將輸血情況24h內(nèi)反響給輸血科，有不良反響發(fā)生的應(yīng)及時(shí)回報(bào)并如實(shí)、認(rèn)真填寫相關(guān)內(nèi)容包括處理用藥情況，便于輸血科登記、匯總、上報(bào)并查找原因，無不良反響的可從簡。護(hù)理記錄

二、質(zhì)量記錄〔輸血檔案〕控制程序

血液質(zhì)量監(jiān)控記錄包括血液驗(yàn)收入庫、保存〔溫度監(jiān)控、冰箱清潔消毒、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)〕、運(yùn)輸、發(fā)放、收回、報(bào)廢記錄等，由輸血科具體執(zhí)行人員在操作完成后及時(shí)記錄。臨床用血記錄：發(fā)血時(shí)收回提血單，雙方簽字，同時(shí)提血信息輸入信息系統(tǒng)詳細(xì)登記。每月打印數(shù)據(jù)備份，按品種、日期作出統(tǒng)計(jì)后裝訂成冊(cè)，打印者和科主任簽字后歸檔保存。實(shí)驗(yàn)記錄：血型鑒定時(shí)正定型結(jié)果由操作者以紅色記號(hào)筆標(biāo)記在樣本管上，反定型結(jié)果由操作者記錄在申請(qǐng)單上，默認(rèn)凝集強(qiáng)度為4+，低于4+凝集者需特別標(biāo)明，雙方入系統(tǒng)登錄、審核。配血記錄由配血者在信息系統(tǒng)中根據(jù)結(jié)果選擇登記：〔IgG卡式法〕主、次側(cè)均無凝集、無溶血，配血相合；〔IgG卡式法〕主側(cè)無凝集無溶血、次側(cè)無溶血，配血相合〔適用于洗滌紅細(xì)胞〕；〔IgG試管法〕主、次側(cè)均無凝集、無溶血，配血相合；自體血回輸；配血試驗(yàn)不合時(shí)在“疑難實(shí)驗(yàn)記錄〞上登記主、次側(cè)凝集強(qiáng)度和溶血情況，說明情況，不進(jìn)系統(tǒng)登記。疑難實(shí)驗(yàn)記錄由操作者在“疑難實(shí)驗(yàn)記錄〞上據(jù)實(shí)作原始記錄，按年度入檔。。疑難病例討論記錄：由記錄人員記錄時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員及討論發(fā)言。按年度入檔。質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄：由質(zhì)控人員根據(jù)活動(dòng)時(shí)間、內(nèi)容、方法和結(jié)果等記錄。按年度入檔。儀器設(shè)備使用記錄：由儀器、設(shè)備使用人員在使用結(jié)束后及時(shí)記錄運(yùn)轉(zhuǎn)和使用情況。如有故障，在交接班記錄及儀器設(shè)備維護(hù)〔修〕記錄中詳細(xì)記錄說明。按年度入檔。試劑耗材入庫使用記錄：試劑和耗材入庫時(shí)須有收領(lǐng)人簽收，在隨同發(fā)票和送貨單上簽署姓名和接收時(shí)間，并由專門人員在登記表中詳細(xì)登記品種、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)或失效日期，生產(chǎn)和經(jīng)銷商、發(fā)票號(hào)碼等內(nèi)容，每月統(tǒng)一在內(nèi)網(wǎng)上辦理申領(lǐng)手續(xù)。使用時(shí)申領(lǐng)人填寫領(lǐng)料單，內(nèi)容為時(shí)間、品種、數(shù)量、發(fā)放人等。按年度入檔。培訓(xùn)記錄：科內(nèi)培訓(xùn)由指定人員在培訓(xùn)時(shí)及時(shí)記錄培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、主要內(nèi)容，受培人員簽字。按年度入檔。會(huì)議記錄：政治學(xué)習(xí)、傳達(dá)院周會(huì)及科室會(huì)議及時(shí)由科內(nèi)人員記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員及主要內(nèi)容。按年度入檔。輸血科記錄三、臨床用血申請(qǐng)流程醫(yī)患雙方簽署“輸血治療同意書〞〔溝通后〕主治醫(yī)師填寫臨床用血申請(qǐng)單〔擬輸品種、數(shù)量〕上級(jí)醫(yī)師審簽下達(dá)醫(yī)囑：①感染篩查、血型+抗篩+配(備)血②首次輸血需復(fù)測血型護(hù)理人員核對(duì)并執(zhí)行醫(yī)囑抽取標(biāo)本標(biāo)本送檢〔護(hù)理或?qū)Ｂ毴藛T〕

輸血科檢驗(yàn)科血型+配血+抗篩感染篩查(肝功+乙肝五項(xiàng)+三抗)抗體鑒定與效價(jià)血常規(guī)、凝血指標(biāo)等四、單采血小板預(yù)約采集、領(lǐng)取流程護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑開提血單二送輸血科預(yù)約血小板×U

輸血科于當(dāng)日16時(shí)前集中通知血站，并由血站與中心(分)血站預(yù)約次日采集(一般已采集并檢測合格于次日晚由血站取回送輸血科，急診及時(shí)聯(lián)系有無庫存)〔輸血科于取血當(dāng)日與使用科室再次確認(rèn)后，通知血站取血。〕輸血科辦理入庫，及時(shí)通知病區(qū)由護(hù)理或?qū)Ｂ毴藛T迅速到輸血科領(lǐng)取，共同核對(duì)無誤后上傳收費(fèi)并簽字發(fā)出。提血人員及時(shí)將所提血液交由病區(qū)值班護(hù)理人員四、單采血小板預(yù)約采集、領(lǐng)取流程【特別提醒】血小板屬特殊血液制品，保存期短僅5天，本市無采集資質(zhì)，需外調(diào)預(yù)約采集，一旦取回送達(dá)輸血科后將無法退回！為防止浪費(fèi)和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、甚至醫(yī)患矛盾或糾紛，原那么上不退訂，如確因特殊情況不再需要，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在作出決定后且在血液領(lǐng)回前及時(shí)與輸血科聯(lián)系，否那么，造成的損失將由預(yù)約使用科室承擔(dān)。因血源緊張未能如期采集或采集后檢測不合格，導(dǎo)致約定輸注日無法提供時(shí)，輸血科工作人員及時(shí)與病區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，說明原因并征求意見是否續(xù)約，將最終決定以錄音形式通知血站。救護(hù)車費(fèi)多人預(yù)約但供給數(shù)量缺乏時(shí)，輸血科負(fù)責(zé)與臨床協(xié)調(diào)并優(yōu)先供給危、急、重患者。五、提血流程圖主治醫(yī)師在確認(rèn)輸血后下達(dá)輸血醫(yī)囑：品種與數(shù)量護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑開提血單〔一〕紅細(xì)胞類〔二〕非紅細(xì)胞類通知輸血科×區(qū)×床×人所需血液品種、數(shù)量〔69499或559499〕

輸血科準(zhǔn)備：取出已備血液或配血、融化血漿、冷沉淀〔約20-30分鐘〕護(hù)理或?qū)Ｂ毴藛T直接〔或聽取輸血科通知〕持提血單及專用提血箱到輸血科領(lǐng)取所需血液輸血科系統(tǒng)中發(fā)血并自動(dòng)收費(fèi)，領(lǐng)發(fā)雙方核對(duì)無誤后簽字發(fā)出。提血人員及時(shí)將所提血液交由病區(qū)值班護(hù)理人員五、提血流程(本卷須知〕七、急診科搶救用血特殊流程圖【目的】縮短急診搶救用血時(shí)間，提高搶救成功率，確保輸血平安?！痉秶績H適用于急診科申請(qǐng)：經(jīng)治醫(yī)師向患者或家屬說明輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)，征得同意后雙方簽署“輸血治療同意書〞，各執(zhí)一份保存〔收住入院時(shí)交病區(qū)入住院病歷。無家屬或無名氏時(shí)，工作時(shí)間請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科66335、其它時(shí)間請(qǐng)示醫(yī)療〔或行政〕總值班66005、66004，同意人須在“輸血治療同意書〞上簽字并說明原因，總值班記錄登記備案〕。手工填寫“臨床輸血申請(qǐng)單〞、選擇擬輸血液時(shí)間、品種與數(shù)量。護(hù)士打印同一條碼二份，試管與申請(qǐng)單各一份〔因故無法打印條碼時(shí)應(yīng)將試管固有號(hào)碼貼條一份撕下貼于申請(qǐng)單上以保證唯一對(duì)應(yīng)，試管上必須正楷書寫患者姓名與性別〕。采非輸液側(cè)靜脈血3-5ml于EDTA-K2抗凝管中配〔備〕血，雙人核對(duì)簽字。交工作人員5分鐘內(nèi)送檢。同時(shí)采集感染篩查標(biāo)本。七、急診科搶救用血特殊流程圖感染篩查標(biāo)本1小時(shí)內(nèi)交檢驗(yàn)科及時(shí)簽收〔不必等待結(jié)果〕。輸血科對(duì)備血標(biāo)本即時(shí)登記、簽收、檢測辦理入院時(shí)，急診科護(hù)士及時(shí)通知輸血科69499患者去向復(fù)核確定輸血時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師再次申請(qǐng)“血型鑒定〞復(fù)核。護(hù)士采集標(biāo)本雙簽送檢〔危重、突發(fā)事件時(shí)啟動(dòng)Ⅳ級(jí)應(yīng)急用血保障預(yù)案，無需二次標(biāo)本，事后復(fù)核血型〕。提血：護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑選擇血液品種與數(shù)量開提血單，交費(fèi)后交工作人員提血，取發(fā)血雙方核對(duì)無誤后發(fā)血。特殊情況下可先發(fā)血后繳費(fèi)，無法收費(fèi)時(shí)醫(yī)務(wù)科簽字。輸血：雙人核對(duì)無誤后護(hù)士以合格輸血器輸血。結(jié)束后填寫輸血不良反響回報(bào)卡，與空血袋一起交輸血科。八、血液庫存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制【目的】為保障我院臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序【分級(jí)啟動(dòng)】品種血型平安庫存量警戒庫存量急救庫存量懸浮紅OAB20-6010-20≤10AB15-405-15≤5血漿50-15030-50≤30冷沉淀10-3010≤3使用權(quán)限一般工作人員輸血科主任分管領(lǐng)導(dǎo)血液庫存達(dá)警戒庫存量時(shí)，輸血科工作人員聯(lián)系血站，根據(jù)采血及儲(chǔ)血情況安排送血。如因血源緊張不能及時(shí)補(bǔ)充時(shí)匯報(bào)科主任，由科主任與血站站長聯(lián)系。同時(shí)啟動(dòng)“應(yīng)急用血保障預(yù)案〞〔Ⅰ～Ⅱ級(jí)〕。當(dāng)庫存血達(dá)急救庫存量時(shí)啟動(dòng)“應(yīng)急用血保障預(yù)案〞〔Ⅲ級(jí)〕。九、應(yīng)急用血保障預(yù)案Ⅰ-Ⅱ【目的】為確保危急、重特大與突發(fā)事件搶救用血與醫(yī)療平安?！痉旨?jí)啟動(dòng)】Ⅰ級(jí)：以下情況下啟動(dòng)當(dāng)血液庫存達(dá)警戒庫存量時(shí)，輸血科工作人員須及時(shí)與申請(qǐng)科室或值班醫(yī)生溝通，了解患者病情或輸血會(huì)診，匯報(bào)科主任，經(jīng)審核同意前方可使用。突然斷電，10分鐘內(nèi)無法恢復(fù)，不能保證儲(chǔ)血冰箱及儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，聯(lián)系電工班和總值班，啟用應(yīng)急電路，以保證血液質(zhì)量與及時(shí)供血。設(shè)備故障：儲(chǔ)血冰箱故障，將故障冰箱內(nèi)血液迅速轉(zhuǎn)到其它同類冰箱或備用冰箱中，同時(shí)聯(lián)系設(shè)備科來人及時(shí)檢修。離心機(jī)與融漿機(jī)故障，及時(shí)更換備用設(shè)備，迅速調(diào)節(jié)水溫到37℃。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障，立即聯(lián)系信息科，10分鐘內(nèi)來人維護(hù)，經(jīng)處理短時(shí)間內(nèi)無法運(yùn)行時(shí)，以手寫報(bào)告代替，并進(jìn)行相關(guān)信息登記，等修復(fù)后再補(bǔ)錄與收回報(bào)告，重新打印發(fā)放。Ⅱ級(jí)：動(dòng)用警戒庫存血液時(shí)，輸血科工作人員須匯報(bào)科主任，經(jīng)科主任聯(lián)系申請(qǐng)科室或臨床醫(yī)生并匯報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診后，由臨床科主任申請(qǐng)，根據(jù)會(huì)診意見決定是否供血。九、應(yīng)急用血保障預(yù)案Ⅲ九、應(yīng)急用血保障預(yù)案Ⅳ九、應(yīng)急用血保障預(yù)案Ⅳ九、應(yīng)急用血保障預(yù)案十、緊急搶救配合性輸血程序【目的】本著生命至上原那么，為保證緊急搶救的臨床用血與搶救成功率，制定本預(yù)案?！締?dòng)條件】因緊急搶救需要，在啟動(dòng)Ⅲ級(jí)以上“應(yīng)急用血保障預(yù)案〞后仍不能做到同型輸血，不啟動(dòng)該預(yù)案就有可能導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)時(shí)啟動(dòng)。啟動(dòng)人為分管領(lǐng)導(dǎo)。【范圍】Rh〔D〕陰性或弱D患者紅細(xì)胞輸注：反復(fù)確認(rèn)既往無輸血史；經(jīng)緊急聯(lián)系〔中心〕血站但仍無法調(diào)拔到或因緊急搶救需要等不及調(diào)拔足量ABO同型Rh〔D〕陰性血；經(jīng)檢測患者體內(nèi)無抗D抗體；配血合格。同時(shí)滿足以上4個(gè)條件時(shí)，可一次足量輸ABO同型Rh〔D〕陽性紅細(xì)胞。輸注前經(jīng)治醫(yī)生需與患者或直系親屬反復(fù)溝通，說明輸注Rh〔D〕陽性血可能導(dǎo)致遲發(fā)性溶血〔DHTR〕的風(fēng)險(xiǎn)，告知以后任何情況下只能輸注ABO同型Rh〔D〕陰性血，經(jīng)同意后簽署“〔特殊〕輸血治療同意書〞或在“輸血治療同意書〞中另加特別情況說明，并在“說明〞后患者和/或直系親屬無空格簽字。十、緊急搶救配合性輸血程序Rh〔D〕陰性或弱D患者血漿及血小板輸注：在緊急搶救失血性休克、DIC等大出血患者時(shí)，由于沒有或短時(shí)間內(nèi)無法提供足量Rh〔D〕陰性血漿或血小板，可不配血輸注ABO同型Rh〔D〕陽性血漿或血小板。輸注前臨床醫(yī)生需與患者或家屬交待清楚：Rh〔D〕陽性血漿或血小板在制備過程中仍可能殘留有極少量Rh〔D〕陽性紅細(xì)胞，有誘發(fā)患者紅細(xì)胞致敏的可能。其它操作按本制度第1條執(zhí)行。Rh〔D〕陽性患者可接受經(jīng)檢測無不規(guī)那么抗體存在的陰性血液。十、緊急搶救配合性輸血程序十一、控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案〔SHOT〕★【目的】血液輸注是一種同種異體移植，輸血反響不可防止。為使已經(jīng)發(fā)生的嚴(yán)重危害的輸血不良反響能得到切實(shí)、有效控制，減輕對(duì)患者健康的損害，挽救患者生命，制定本預(yù)案?！痉秶吭谳斞^程中及輸血后1-2周內(nèi)、出現(xiàn)異常情況時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)該預(yù)案?！策t發(fā)性溶血性輸血反響DHTR，按急性溶血處理〕【職責(zé)】各相關(guān)科室與人員應(yīng)各司其責(zé)，共同參與，防止重大不良事件發(fā)生。經(jīng)調(diào)查，如不良反響發(fā)生后因違規(guī)操作或未認(rèn)真執(zhí)行核心制度或處置不力等造成嚴(yán)重后果，對(duì)發(fā)生過失、事故的當(dāng)事人、責(zé)任科室按“過失的識(shí)別、報(bào)告、調(diào)查和處理規(guī)程〞處理，任何部門和個(gè)人不得或授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。十一、控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案〔SHOT〕★【處置流程圖】患者不適，疑心輸血不良反響減慢輸血，再次核對(duì)，以NS維持和〔或〕重建靜脈通路值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班醫(yī)生根據(jù)病癥迅速判定不良反響性質(zhì)

過敏反響：使用抗過敏藥物填報(bào)反響卡嚴(yán)重不良反響〔溶血、污染、過敏性休克等〕：立即停止輸血，迅速采取果斷措施，匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師、科主任和相關(guān)科室。保存余血查找原因，在病歷中如實(shí)記錄會(huì)診、搶救處理情況。發(fā)熱反響：物理或藥物降溫，填報(bào)反響卡十一、控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案〔SHOT〕臨床科室醫(yī)務(wù)科輸血科感管科〔重大搶救時(shí)〕〔感、污染反響？〕

搶救治療組織、協(xié)調(diào)檢查本次配血標(biāo)本及結(jié)果抽取患者血液與吸氧、擴(kuò)容、抗休克調(diào)查、分析是否正確。以原標(biāo)本與余血血袋同送檢驗(yàn)科堿化利尿。聯(lián)合會(huì)診處理復(fù)檢血型、抗篩與配血。作感染篩查或細(xì)菌重新采集標(biāo)本配血，重采標(biāo)本作直抗與復(fù)核鑒定培養(yǎng)、鑒定檢測血、尿常規(guī)、游離Hb、溶血指標(biāo)家屬有異議時(shí)，聯(lián)合血站對(duì)培養(yǎng)呈+時(shí)，根據(jù)如血漿色澤、膽紅素、標(biāo)本、數(shù)據(jù)、影像等資料簽藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇LDH、AST、K+等。名封存于輸血科，規(guī)定封存使用抗生素。填報(bào)不良反響卡。時(shí)段及有效期、啟封條件。

輸血系統(tǒng)登記、統(tǒng)計(jì)上報(bào)十二、過失事故調(diào)查、登記、處理流程十三、臨床輸血督查整改程序【目的】為依法、合理和平安用血，改進(jìn)臨床輸血工作中的缺乏或薄弱環(huán)節(jié)，保障患者生命平安與臨床醫(yī)療平安，提高我院臨床輸血管理水平和實(shí)際應(yīng)用能力?！疽罁?jù)】?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?、?江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?、?三級(jí)綜合醫(yī)院考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)那么?、?江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔2021版〕?等?！痉秶课以号R床輸血中的各個(gè)環(huán)節(jié)。十三、臨床輸血督查整改程序十三、臨床輸血督查整改程序科室綜合目標(biāo)管理考核實(shí)施細(xì)那么〔輸血管理40+分〕知情同意與感染篩查：10分輸血治療前簽署“輸血治療同意書〞、進(jìn)行感染篩查〔輸血前9項(xiàng)〕，簽署、檢測率達(dá)100%。輸血前未簽、代簽輸血治療同意書視為重大缺陷，單項(xiàng)否決；非患者本人簽名時(shí)無授權(quán)委托書和身份證復(fù)印件扣2.5分。輸血前未作感染篩查扣5分；缺項(xiàng)扣2.5分/次。第1次：另扣當(dāng)事人500元。第2次：另扣當(dāng)事人1000元，點(diǎn)名批評(píng)，談話。第3次：取消資格并待崗學(xué)習(xí)、重新考核?？剖揖C合目標(biāo)管理考核實(shí)施細(xì)那么輸血平安：15分臨床標(biāo)本采集、送檢準(zhǔn)確率100%；查對(duì)雙簽字制度執(zhí)行率100%。輸血交接班100%。24h內(nèi)空血袋與反響卡送輸血科回收登記；輸血不良反響匯報(bào)、處理、登記率100%；輸血標(biāo)本采集、檢測錯(cuò)誤，扣5分單項(xiàng)否決。致嚴(yán)重后果者另行處理；標(biāo)本采集、檢測、輸血與核對(duì)者單簽字或未簽字，扣2.5分/人；無輸血交接班單項(xiàng)否決〔3分〕。24h內(nèi)空血袋不回收或不填報(bào)反響卡，扣1分；瞞報(bào)、漏報(bào)輸血不良反響，扣2分；科室綜合目標(biāo)管理考核實(shí)施細(xì)那么輸血指征：5分嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)征，合理用血率100%。臨床用血申請(qǐng)、審核、大量用血審批率100%。無輸血適應(yīng)征或未對(duì)決定輸血的指標(biāo)進(jìn)行檢測，扣4分；有適應(yīng)征但使用過度，或者輸血后Hb≥110g/L，扣2分/袋。同一患者一天內(nèi)用血量超過1600ml達(dá)大量用血未審批的扣1分；十三、臨床輸血督查整改程序第三局部標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

〔StandardOperatingProcedures,SOP〕一、臨床輸血操作規(guī)程準(zhǔn)備輸血前，經(jīng)治醫(yī)師須與患者本人或取得授權(quán)的直系親屬溝通，明確說明輸血的目的、輸血方式、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等，征得同意后簽署“輸血治療同意書〞。確定備血后，主治醫(yī)師填寫“臨床輸血申請(qǐng)單〞，明確擬輸血液品種與數(shù)量，并由上級(jí)醫(yī)師審核簽字。在“住院醫(yī)生工作站〞中下達(dá)輸血醫(yī)囑，包括輸血前感染篩查、血型鑒定與不規(guī)那么抗體篩查，輸注紅細(xì)胞類須下達(dá)“特殊介質(zhì)交叉配血〞醫(yī)囑。護(hù)理人員根據(jù)“臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)程〞及時(shí)采集合格標(biāo)本，由護(hù)理〔或?qū)Ｂ殹橙藛T按要求送輸血科備血。確定輸血后，主治醫(yī)師再次下達(dá)醫(yī)囑“血型鑒定〞〔視首次標(biāo)本是否進(jìn)行過不規(guī)那么抗體篩查和交叉配血決定〕，護(hù)理人員根據(jù)以上醫(yī)囑再次按規(guī)程采血一次送檢。由護(hù)理或?qū)Ｂ毴藛T以專用提血箱憑提血單到輸血科取血?！矄尾裳“寮跋礈?、Rh〔D〕陰性紅細(xì)胞需先行憑提血單預(yù)約采集或制備，檢測合格且送達(dá)輸血科后通知科室領(lǐng)取。病區(qū)可預(yù)先通知輸血科，告之患者信息及所需品種與血量以便提前配血或融化血漿、冷沉淀等，以便縮短等候時(shí)間，24小時(shí)值班69499、559499〕一、臨床輸血操作規(guī)程取、發(fā)血雙方必須按查對(duì)制度共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病區(qū)/門急診號(hào)、床號(hào)、血型、血量、種類及有效期、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，以及血液外觀，有無凝塊、溶血、渾濁、異常氣體、封口是否嚴(yán)密、有無破損等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽名后發(fā)出，提血人員及時(shí)將血液交值班護(hù)士。提血單由輸血科存檔。發(fā)出的血液不得退回。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血于普通冰箱內(nèi)！如遇特殊情況未能按時(shí)輸血，應(yīng)及時(shí)與輸血科聯(lián)系保存。血液內(nèi)不得參加其他藥物！如需稀釋只能用靜脈注射