腎病綜合征護(hù)理查房與治療要點(diǎn)

20XX腎病綜合征護(hù)理查房與治療要點(diǎn)PowerPointdesign---------------------------------------------------------------------------匯報(bào)人：時(shí)間：01病例簡(jiǎn)介與護(hù)理診斷02腎病綜合征的定義與臨床表現(xiàn)03腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制04腎病綜合征的治療要點(diǎn)05護(hù)理與健康教育-目錄-病例簡(jiǎn)介與護(hù)理診斷Part01患者基本信息：患者男性,17歲,診斷“腎病綜合征”病例基本情況2022年1月下旬患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多、雙下肢凹陷性水腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院尿常規(guī):蛋白(+++),尿紅細(xì)胞數(shù)正常。自患病以來,體重增加7.5Kg,飲食、睡眠欠佳,尿量逐漸減少,伴有氣促,夜間不能平臥。心臟體檢未見明顯陽(yáng)性體征,雙眼瞼水腫。腹部移動(dòng)性濁音(+),雙下肢中度凹陷性水腫,皮膚完好,患者2個(gè)月前體檢腎功能正常。2022年3月8日因“尿泡沫增多、雙下肢水腫1個(gè)月”收入院,生活自理能力評(píng)分90分,NRS疼痛量表評(píng)分0分，血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3分,心理評(píng)估正常?！炯韧贰?/p>

無(wú)【家族史】

父母、哥哥身體健康,無(wú)特殊家族遺傳史【現(xiàn)病史】病例基本情況【體格檢查】脈搏76次/分,血壓135/75mmHg。雙眼瞼水腫。腹部移動(dòng)性濁音(+),雙下肢中度凹陷性水腫,皮膚完好【實(shí)驗(yàn)室檢查】尿生化(2022-03-09):24小時(shí)尿蛋白定量4.2g。肝功能(2022-03-08):血清白蛋白19g/L;腎功能:尿素氮5.6mmol/L,尿酸382mmol/L,血肌酐162μmol/L。血脂(2022-03-08):總膽固醇10.8mmol/L,甘油三酯4.6mmol/L?！綛超】B超(2022-03-09):左腎115mmX53mm,右腎114mmX50mm,雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)皮、髓質(zhì)分界清楚【腎穿刺】腎穿刺(2022-03-16):光鏡檢查:11個(gè)腎小球,1個(gè)全球硬化。腎小球細(xì)胞數(shù)約80個(gè)/小球。系膜基質(zhì)輕度增生,系膜細(xì)胞2~3個(gè)/系膜區(qū)。未見新月體形成;MASSON染色:基底膜上皮側(cè)可見較多大塊嗜復(fù)紅物質(zhì)沉淀;免疫熒光:IgG和C3沿腎小球毛細(xì)血管袢彌漫性顆粒狀沉淀;電鏡:基底膜彌漫增厚護(hù)理診斷及措施【護(hù)理診斷】體液過多【護(hù)理措施】1.休息:急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息2~3周,部分患者護(hù)理措施:需臥床休息4~6周,待水腫消退、血壓恢復(fù)正常后,方可逐步增加活動(dòng)量2臥床休息,并每日測(cè)量體重、腹圍、腳圍3飲食護(hù)理:急性期應(yīng)嚴(yán)格限制鈉的攝人,每天鹽的攝人量應(yīng)低于3g。尿量明顯減少者,還應(yīng)注意控制水和鉀的攝入4.病情觀察:記錄24小時(shí)出人量、體重、身體各部位水腫情況,有無(wú)急性左心衰和高血壓腦病的表現(xiàn)5.用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑使用利尿劑,觀察藥物的療效及不良反應(yīng)護(hù)理評(píng)價(jià)03-18，住院第11天查房評(píng)估患者雙下肢水腫明顯減輕至輕度水腫，體重下降4kg【護(hù)理目標(biāo)】水腫明顯減輕護(hù)理診斷及措施【護(hù)理診斷】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)【護(hù)理措施】1、給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食品；2、根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量；3、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，增加食欲；4、避免飲咖啡和碳酸飲料；5、宣教攝取充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要性；6、保證良好的進(jìn)食環(huán)境；7、注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣等；8、給予低鹽飲食減輕水腫；9、定期測(cè)量血清白蛋白、血紅蛋白指標(biāo)，評(píng)估集體營(yíng)養(yǎng)狀況；10、做好營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，記錄進(jìn)食情況，評(píng)估飲食結(jié)構(gòu)是否合理，熱量是否充足?！咀o(hù)理目標(biāo)】糾正低蛋白血癥護(hù)理診斷及措施【護(hù)理診斷】有感染的危險(xiǎn)，與營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān)【護(hù)理措施】1、保持病房環(huán)境清潔，定時(shí)開門窗通風(fēng)換氣，做好環(huán)境消毒；2、盡量減少病區(qū)的探訪人次，限制上呼吸道感染者探訪；3、告知患者預(yù)防感染的重要性，嚴(yán)密觀察患者體溫變化；4、協(xié)助患者加強(qiáng)全身皮膚、口腔黏膜和會(huì)陰護(hù)理，防止皮膚和黏膜損傷，指導(dǎo)其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、休息，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；5、流感季節(jié)避免到人群密集地方，注意保暖；6、觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、肺部干濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象；7、按醫(yī)囑給藥，觀察藥物作用及副作用。護(hù)理評(píng)價(jià)：03-22患者住院期間未發(fā)生感染。【護(hù)理目標(biāo)】不發(fā)生感染護(hù)理診斷及措施【護(hù)理診斷】焦慮與本病的病程長(zhǎng)、易反復(fù)有關(guān)【護(hù)理措施】1、評(píng)估患者病情及患者對(duì)疾病了解程度和知識(shí)需求；2、在患者進(jìn)行診斷、手術(shù)、檢查及各種治療護(hù)理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮不安的情緒；3、加強(qiáng)與患者溝通，鼓勵(lì)其說出心理感受，家人和朋友要關(guān)心患者；4、及時(shí)為患者提供疾病診斷、治療信息，增強(qiáng)其信心；5、在焦慮問題發(fā)生后多和朋友進(jìn)行交流，說出自己的壓力來宣泄壓力；6、家人和朋友要關(guān)心患者，回歸社會(huì)轉(zhuǎn)移注意力，減輕患者的心理壓力；7、對(duì)焦慮患者進(jìn)行關(guān)心，力所能及地幫助患者做一些事情，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕患者的心理壓力；8、必要時(shí)邀請(qǐng)心理會(huì)診?！咀o(hù)理目標(biāo)】不發(fā)生焦慮或焦慮減輕，配合治療護(hù)理診斷及措施【護(hù)理診斷】潛在并發(fā)癥：血栓形成【護(hù)理措施】1、嚴(yán)格交接班，密切觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、溫度、顏色、腫脹程度、感覺及運(yùn)動(dòng)情況；2、鼓勵(lì)患者的足和腳趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，并囑多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；3、評(píng)估患者有無(wú)患肢疼痛麻木，一旦發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做相應(yīng)的處理，抬高下肢15°~30°以利于靜脈回流；4、病情允許的情況下，盡早進(jìn)行功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，預(yù)防股四頭肌萎縮，逐漸加強(qiáng)訓(xùn)練量，避免直腿抬高活動(dòng)；5、鍛煉原則為次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，循序應(yīng)用氣壓泵、藥物低分子肝素鈉等。【護(hù)理目標(biāo)】不發(fā)生血栓健康指導(dǎo)1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及其家屬介紹腎病綜合征的特點(diǎn)，講解常見的并發(fā)癥及預(yù)防方法，如避免受涼、注意個(gè)人衛(wèi)生、預(yù)防感染等。注意休息，避免勞累，同時(shí)應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，以免靜脈血栓等并發(fā)癥。告訴患者優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食的重要性，指導(dǎo)患者根據(jù)病情選擇合適的食物，并合理安排每天飲食。2、用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)：告訴患者不可擅自減量或停用激素，介紹各類藥物的使用方法、使用時(shí)注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)對(duì)疾病的自我監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)水腫、尿蛋白和腎功能的變化，定期隨訪。并發(fā)癥預(yù)防腎病綜合征的定義與臨床表現(xiàn)Part02腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）是指大量蛋白尿（成人>3.5g/d）、低蛋白血癥（<30g/L）、明顯水腫和（或）高脂血癥等一組臨床綜合征。其中大量蛋白尿和低蛋白血癥是診斷的必備條件。定義1、大量蛋白尿：典型病例可有大量選擇性蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）。各類增加腎小球內(nèi)壓力和導(dǎo)致高灌注、高濾過的因素均可加重尿蛋白的排出，如高血壓、高蛋白質(zhì)飲食或大量輸注血漿蛋白等。2、低蛋白血癥：血漿清蛋白低于30g/L，主要為大量清蛋白自尿中丟失所致。尤其是腎小球病理?yè)p傷嚴(yán)重，大量蛋白尿和非選擇性蛋白尿時(shí)更為顯著。3、水腫：水腫是腎病綜合征最突出的體征，其發(fā)生主要與低蛋白血癥所致血漿膠體滲透壓明顯下降有關(guān)。嚴(yán)重水腫者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包積液。4、高脂血癥：腎病綜合征常伴有高脂血癥，其中以高膽固醇血癥最為常見，甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）和脂蛋白a也?？稍黾?。臨床表現(xiàn)1、感染：為腎病綜合征常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因。其發(fā)生與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見感染部位的順序?yàn)楹粑馈⒚谀虻兰捌つw。2、血栓、栓塞：血栓形成和栓塞是直接影響腎病綜合征治療效果和預(yù)后的重要因素。其中以腎靜脈血栓最為多見，但3/4病例因慢性形成常無(wú)癥狀。3、急性腎損傷：腎病綜合征因有效循環(huán)血容量不足，腎血流量下降，可誘發(fā)腎前性氨質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容利尿治療后多可恢復(fù)。少數(shù)可出現(xiàn)急性腎損傷，多見于微小病變型，表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，擴(kuò)容利尿無(wú)效。4、其他：長(zhǎng)期高脂血癥易引起動(dòng)脈硬化、冠心病等心血管并發(fā)癥；長(zhǎng)期大量蛋白尿可導(dǎo)致嚴(yán)重的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；金屬結(jié)合蛋白丟失可致體內(nèi)微量元素（鐵、鋅、銅等）缺乏；內(nèi)分泌激素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂。常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制Part0301基底膜屏障異?；啄る姾善琳希ㄈ缱慵?xì)胞足突病變導(dǎo)致負(fù)電荷減少）和孔徑屏障（濾過膜病變致其本身孔徑變大）的異常，均可引起部分帶負(fù)電荷的白蛋白或血漿蛋白自腎小球?yàn)V過膜濾出增加。03非免疫因素非免疫因素如腎小球內(nèi)壓力增加及導(dǎo)致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋白質(zhì)飲食或大量輸注白蛋白）也可加重尿蛋白的排出。02細(xì)胞損傷與增生基底膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）損傷可直接導(dǎo)致蛋白尿。系膜細(xì)胞增生或基質(zhì)增生、系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積也會(huì)影響腎小球的濾過功能，增加蛋白尿。大量蛋白尿的成因01低蛋白血癥主要為大量清蛋白自尿中丟失所致。腎小球病理?yè)p傷嚴(yán)重時(shí)，大量蛋白尿和非選擇性蛋白尿更為顯著，導(dǎo)致血漿清蛋白低于30g/L。低蛋白血癥的形成水腫的發(fā)生主要與低蛋白血癥所致血漿膠體滲透壓明顯下降有關(guān)。血漿膠體滲透壓降低導(dǎo)致血管內(nèi)液體滲出到組織間隙，引起水腫。嚴(yán)重水腫者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包積液。水腫的發(fā)生機(jī)制腎病綜合征常伴有高脂血癥，其中以高膽固醇血癥最為常見，甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）和脂蛋白a也常可增加。低蛋白血癥刺激肝臟合成脂蛋白增加，同時(shí)脂蛋白分解代謝減慢，導(dǎo)致血脂升高。高脂血癥的產(chǎn)生腎病綜合征的治療要點(diǎn)Part04臥床休息至水腫消退，但長(zhǎng)期臥床會(huì)增加血栓形成機(jī)會(huì)，因此應(yīng)保持適度床上及床旁活動(dòng)。腎病綜合征緩解后，可逐步增加活動(dòng)量。休息與活動(dòng)01給予高熱量、低脂、高維生素、低鹽及富含可溶性纖維的飲食。腎功能良好者給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能減退者則給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。飲食管理02一般治療多數(shù)患者經(jīng)使用糖皮質(zhì)激素和限水、限鈉后可達(dá)到利尿消腫目的。經(jīng)上述治療水腫不能消退者可使用利尿藥，包括噻嗪類利尿藥、保鉀利尿藥、袢利尿藥、滲透性利尿藥等。對(duì)于嚴(yán)重低蛋白血癥、高度水腫而有少尿者，可考慮靜脈輸注血漿或白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，一般同時(shí)加用袢利尿藥以獲得更好的利尿效果。利尿消腫持續(xù)大量蛋白尿可致腎小球高濾過，加重?fù)p傷，促進(jìn)腎小球硬化，而減少尿蛋白可有效延緩腎功能惡化。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥除可有效控制高血壓外，均可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基膜對(duì)大分子的通透性而達(dá)到不同程度地減少尿蛋白的作用。減少尿蛋白高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心、腦血管病的發(fā)生概率。因此，高脂血癥者應(yīng)給予降脂藥物治療。降脂治療對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可抑制免疫反應(yīng)，減輕、修復(fù)濾過膜損害，并有抗炎、抑制醛固酮和抗利尿激素等作用。激素的使用原則為起始足量、緩慢減藥和長(zhǎng)期維持。目前常用潑尼松，開始口服劑量1mg/(kg·d)，8~12周后每2周減少原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d時(shí)應(yīng)更加緩慢減量，最后以最小有效劑量（10mg/d）維持半年左右。激素可采用全天量頓服；維持用藥期間，兩天量隔天1次頓服，以減輕激素的不良反應(yīng)。細(xì)胞毒藥物用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”腎病綜合征，常與激素合用。環(huán)磷酰胺為最常用的藥物，每天100~200mg，分1~2次口服，或隔天靜注，總量達(dá)到6~8g后停藥。環(huán)孢素用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜合征。環(huán)孢素可通過選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞而起作用。常用劑量為3~5mg/(kg·d)，分2次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測(cè)并維持其血藥濃度谷值為100~200ng/ml。服藥2~3個(gè)月后緩慢減量，療程至少一年。霉酚酸酯對(duì)部分難治性腎病綜合征有效。霉酚酸酯在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者可選擇性阻止T細(xì)胞和B細(xì)胞增殖和抗體形成而起效。常用劑量為1.5~2g/d，分2次口服，服藥3~6個(gè)月后逐步減量，療程1年。免疫抑制治療如雷公藤等，具有抑制免疫、抑制系膜細(xì)胞增生、改善濾過膜通透性的作用，可與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。01中醫(yī)中藥治療