自學(xué)考試專題：婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)（二）考點串講答案

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)（二）考點串講答案

第一章遺傳咨詢、遺傳篩查與產(chǎn)前診斷

第一節(jié)遺傳咨詢

[1.1]遺傳咨詢的意義

答：遺傳咨詢可以及時確定遺傳性疾病患者和攜帶者，并對其生育患病后代的發(fā)生危險率進(jìn)

行預(yù)測，商談應(yīng)采取的預(yù)防措施，從而減少遺傳病患兒的出生，降低遺傳性疾病的發(fā)生率,

提高人群遺傳素質(zhì)和人口質(zhì)量，取得優(yōu)生效果。

[1.2]遺傳咨詢的步驟

答：I.明確診斷

咨詢者若為患病者，首先應(yīng)通過對其家庭調(diào)查及系譜分析確定是否為遺傳性疾病。

⑴正確認(rèn)識遺傳性疾病、先天性疾病和家族性疾病的關(guān)系。

①遺傳性疾病是指由于個體生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)發(fā)生突變或突變引起的疾病。遺傳

性疾病一般都具有垂直傳遞和終生性的特征。

②先天性疾?。ㄏ忍烊毕荩┦侵競€體出生后即表現(xiàn)出來的疾病，同時存在形態(tài)結(jié)構(gòu)異常則稱為

先天畸形。如先天性白內(nèi)障是先天性疾病而不是遺傳性疾病。

③家族性疾病是指一個家庭中有兩個以上成員患相同疾病，即出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象的疾病。

⑵根據(jù)收集病人的詳細(xì)病史資料，了解夫婦雙方三代直系血親。直系血親是指具有直接血

緣關(guān)系的親屬，包括生育自己和自己所生育的上下各代親屬。如父母與子女，祖父母與孫子

女，外祖父母與外孫子女等。在血統(tǒng)上和自己同出于一源的除直系血親的其他親屬則屬于旁

系血親，如同父異母的兄弟姐妹等。

⑶根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)檢查協(xié)助明確診斷。近親結(jié)婚者應(yīng)進(jìn)行必要的、系統(tǒng)的體格檢查

和實驗室檢查來明確診斷，對其遺傳性疾病的影響做出正確的估計。

2.確定遺傳方式，預(yù)測子代再現(xiàn)的風(fēng)險

可以根據(jù)遺傳性疾病類型和遺傳方式等做出估計。根據(jù)遺傳方式，人類遺傳性疾病可分為單

基因遺傳病、多基因遺傳病和染色體病三類;按照風(fēng)險程度可分為一般、輕度和高度風(fēng)險率。

⑴單基因遺傳病預(yù)期風(fēng)險率一般推算法：

①常染色體顯性遺傳?。耗信芾蹤C(jī)會相同，雙親中有一病人，子代中發(fā)病概率為50%；

若雙親均為病人，則子代中發(fā)病概率至少為75%；病人子代中健康者，其后代一般不發(fā)病。

②常染色體隱性遺傳病：男女發(fā)病機(jī)會均等，雙方患同樣遺傳病，子代100%發(fā)?。灰环交?/p>

病，另一方為攜帶者，子代預(yù)期風(fēng)險率為50%；一方患病，另一方正常，子代不發(fā)病而均

為致病基因的攜帶者；雙方均為攜帶者，子女患病的機(jī)會為25%。

③X連鎖顯性遺傳病：男性病人其女性子代全部受累，但不會傳給男性子代，女性病人其子

代男女預(yù)期風(fēng)險率均為50%。

④X連鎖隱性遺傳病：男性病人子代中，女性均為攜帶者而男性正常；女性攜帶者而配偶正

常，男性子代再發(fā)風(fēng)險率為50%,女性不發(fā)病，但50%為攜帶者。

(2)多基因遺傳病的再發(fā)風(fēng)險推算：多基因遺傳病的易患性受遺傳基因和環(huán)境因素的雙重影

響,40%左右的先天畸形是多基因和環(huán)境因素共同作用引起的。家族中患者越多、病情越重，

其子代再發(fā)風(fēng)險越高。再發(fā)風(fēng)險率與該病的群體發(fā)病率、遺傳度、親緣關(guān)系、親屬中已發(fā)患

者數(shù)及病變嚴(yán)重程度有關(guān)。

⑶染色體病再發(fā)風(fēng)險推算：染色體病大部分由親代的生殖細(xì)胞染色體畸變所致，偶有由夫

妻一方染色體平衡易位攜帶者引起者,其再發(fā)風(fēng)險率應(yīng)依照患者及其父母的核型分析來判斷。

[1.3]遺傳咨詢中護(hù)士的角色

答：⑴遺傳咨詢是產(chǎn)前咨詢的主要組成部分。遺傳咨詢員的組成包括遺傳學(xué)家、有經(jīng)驗的

婦產(chǎn)科醫(yī)生、生化及細(xì)胞遺傳基礎(chǔ)的工作者。護(hù)士是第一個接觸咨詢者及患者的人，有機(jī)會

收集詳盡的有關(guān)資料，能夠為咨詢員提供一份全面、有參考價值的資料。內(nèi)容包括患者的臨

床表現(xiàn)，家庭發(fā)病情況，有關(guān)影響懷孕、胎兒、生長、發(fā)育及家庭對疾病的了解程度。在接

觸患者的過程中，護(hù)士必須明確轉(zhuǎn)診的適應(yīng)證，適時轉(zhuǎn)介患者，指導(dǎo)接受必要的產(chǎn)前診斷,

盡可能為患者及家庭提供預(yù)防意見及具體幫助，承擔(dān)起家庭保健顧問的義務(wù)。

(2)護(hù)士必須對咨詢者持同情和關(guān)懷的態(tài)度，為避免加重患者或家屬的精神創(chuàng)傷及喪失信任

感，交談中應(yīng)避免使用刺激性的語言和輕率的態(tài)度。爭取得到患者的信賴和合作，讓其感到

護(hù)士與患者及其家庭站在同一立場，避免患者將家庭中有關(guān)遺傳性缺陷保密起來，以保證深

入地了解家譜情況，使遺傳學(xué)指導(dǎo)取得預(yù)期的效果。

⑶護(hù)士應(yīng)進(jìn)行關(guān)于婚姻、生育、產(chǎn)前診斷、終止妊娠、絕育等的指導(dǎo)，并說明理由，為患

者提供有關(guān)信息，幫助家庭作出合理的決定，但決定應(yīng)由患者本人及家屬選擇，護(hù)士不可強(qiáng)

制替代。

[1.4]遺傳咨詢的范疇

答：遺傳咨詢包括婚前咨詢、產(chǎn)前咨詢和一般遺傳咨詢。

⑴婚前咨詢涉及的問題是婚前醫(yī)學(xué)檢查后，發(fā)現(xiàn)男女一方或雙方以及家屬中有遺傳性疾病

能否結(jié)婚、能否生育等具體問題?；榍搬t(yī)學(xué)檢查是防止遺傳性疾病延續(xù)的第一次監(jiān)督?；榍?/p>

醫(yī)學(xué)檢查通過詢問病史、家系調(diào)查、家譜分析及全面的體格檢查對遺傳缺陷者絕大多數(shù)可以

確診，并根據(jù)其傳遞規(guī)律，推測出影響下一代優(yōu)生的風(fēng)險率，提出對結(jié)婚、生育的具體指導(dǎo)

意見，從而減少甚至避免遺傳病兒的出生。發(fā)現(xiàn)影響婚育的先天畸形或遺傳性疾病時，按暫

緩結(jié)婚、可以結(jié)婚但禁止生育、限制生育、不能結(jié)婚4類情況掌握標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定帶有強(qiáng)制性,

應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行。

(2)產(chǎn)前咨詢主要的內(nèi)容包括：夫妻一方或家屬曾有遺傳病兒或先天畸形兒，預(yù)測下一代患

病的可能性及概率；曾生育過患兒，再生育是患兒可能性及概率；妊娠期尤其是妊娠前3

個月接觸過放射線、化學(xué)物質(zhì)或服用過藥物，對胎兒致畸的可能性。

⑶一般遺傳咨詢的內(nèi)容包括：夫妻一方家族有遺傳病史，預(yù)測對本人及其子女的影響；生

育過畸形兒是否為遺傳性疾病，影響下一代的可能性；女方不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)，提供生育指

導(dǎo)；夫妻一方患遺傳病，詢問治療方法及效果；夫妻一方接受放射線、化學(xué)物質(zhì)，能否影響

下一代等。

[1.5]遺傳咨詢的注意事項

答：⑴對咨詢者必須做到“親切、暢言、守密”，取得咨詢者及其家屬的信任與合作，使其

詳盡地提供一切的病癥和家系資料，使診斷和再發(fā)危險率的估計能更加接近實際。

⑵說話要有分寸，實事求是，避免使用刺激性語言，切勿損傷其自尊，應(yīng)鼓勵患者樹立信

心，積極防治遺傳性疾病。

⑶按照遺傳病類型和遺傳方式估計再發(fā)風(fēng)險率，應(yīng)科學(xué)地說明婚育與優(yōu)生優(yōu)育的道理，告

知患者這種估計只能預(yù)測下一代的發(fā)病概率。

⑷建立個案記錄和咨詢登記，便于查找，利于再次咨詢時參考。

第二節(jié)遺傳篩查

[1.6]遺傳篩查的手段

答：遺傳篩查手段包括羊膜腔穿刺行羊水檢查、絨毛活檢、羊膜腔胎兒造影、胎兒鏡檢查、

B型超聲檢查、經(jīng)皮臍靜脈穿刺取胎血檢測、胎兒心動圖、磁共振成像等。

⑴羊膜腔穿刺是產(chǎn)前診斷的重要手段?？稍\斷遺傳性疾病和確定胎兒性別。檢查宜選擇在

妊娠16?20周進(jìn)行，此時羊水容易抽取，且不易傷及胎兒。

(2)絨毛活檢的診斷結(jié)果比檢測羊水獲得結(jié)果提前約2個月。若發(fā)現(xiàn)染色體異?；驍y帶致病

基因的性別，可及早行人工流產(chǎn)終止妊娠。

⑶羊膜腔胎兒造影，將40%碘化油(脂溶性造影劑)20ml和76%泛影葡胺(水溶性造影劑)40?

60ml同時注入羊膜腔內(nèi)，行X線攝片，能診斷胎兒體表畸形和胎兒消化管畸形，如胎兒小

耳癥、單眼癥、小頭癥、內(nèi)翻足、胎兒水腫、聯(lián)體胎兒等體表異常和胎兒消化管閉鎖部位。

此法能彌補(bǔ)B型超聲檢查的不足。

⑷胎兒鏡檢查。

(5)B型超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎兒畸形必不可少的手段，作為產(chǎn)前診斷項目，應(yīng)在妊娠16周

以后，因此時胎兒各主要臟器已能清晰顯現(xiàn)。能觀察到胎兒體表及臟器有無畸形，觀察胎兒

顱骨是否完整。B超的另一重大用途，是在其引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺抽取羊水，采集絨毛，行

臍靜脈穿刺抽取胎血和胎兒鏡檢查等操作，更能做到安全、準(zhǔn)確。

⑹經(jīng)皮臍靜脈穿刺取胎血檢測，在妊娠18?20周進(jìn)行經(jīng)皮臍靜脈穿刺抽取純胎兒血液可以

確定胎兒血型，可以診斷地中海貧血、鐮狀細(xì)胞貧血、血友病、半乳糖血癥等數(shù)十種疾病。

臍靜脈血還可以作為胎兒基因工程檢測的標(biāo)本。

⑺胎兒心動圖是近年開展的一項新的診斷方法。測定時間在妊娠18?20周。對高危胎兒先

天性心臟畸形的宮內(nèi)診斷，或因孕婦或胎兒患病所致的心臟并發(fā)癥行宮內(nèi)診斷已成為可能。

(8)磁共振成像能從任何方向截面顯示解剖病變，診斷效果較優(yōu)。

第三節(jié)產(chǎn)前診斷

[1.7]產(chǎn)前診斷的對象

答：1(1)35歲以上的高齡孕婦。

⑵生育過染色體異常兒的孕婦。

⑶夫婦一方有染色體平衡易位者，其子代發(fā)生染色體畸變的概率增大。

⑷生育過無腦兒、腦積水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心臟病兒者，其子代再發(fā)生概率

增高。

⑸性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者，其男胎有1/2發(fā)病，女胎有1/2攜帶者，應(yīng)做胎兒性別

預(yù)測。

⑹夫婦一方有先天性代謝疾病，或已生育過病兒的孕婦。

⑺在妊娠早期接受較大劑量化學(xué)毒劑、輻射和嚴(yán)重病毒感染的孕婦。

⑻有遺傳性疾病家族史或近親婚配的孕婦。

(9)原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸胎和有新生兒死亡史的孕婦。

(10)本次妊娠羊水過多、疑有畸胎的孕婦。

[1.8]產(chǎn)前診斷的常用方法

答：(1)觀察胎兒外形，利用B型超聲、x線檢查、胎兒鏡、磁共振等觀察胎兒體表畸形。

⑵染色體核型分析，利用羊水、絨毛細(xì)胞或胎兒血細(xì)胞培養(yǎng)檢測染色體病。

⑶基因檢測，利用DNA分子雜交、限制性內(nèi)切酶、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)檢測DNA。

⑷檢測基因產(chǎn)物，利用羊水、羊水細(xì)胞、絨毛細(xì)胞或血液，進(jìn)行蛋白質(zhì)、酶和代謝產(chǎn)物檢

測，診斷胎兒神經(jīng)管缺陷、先天性代謝疾病等。

[1.9]產(chǎn)前診斷的疾病種類

答：(1)染色體病，染色體病胎兒有時死于宮內(nèi)，發(fā)生多次反復(fù)流產(chǎn)。包括染色體數(shù)目異常

和結(jié)構(gòu)的異常。較常見的是常染色體數(shù)目異常，表現(xiàn)為某對常染色體多一條額外的染色體,

稱三體。較多的有21-三體綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征。常染色體結(jié)構(gòu)異常以

缺失、重復(fù)、倒位、易位較常見。性染色體數(shù)目異常，常見有先天性卵巢發(fā)育不全癥(45,

XO),這種新生兒表現(xiàn)有智力低下、發(fā)育障礙、多發(fā)性畸形等。

⑵性連鎖遺傳病，以X連鎖隱性遺傳病居多，如紅綠色盲、血友病等。

⑶遺傳性代謝缺陷病，常見的有黑蒙性白癡病和黏多糖增多癥等。除苯丙酮尿癥在早期用

飲食控制法、肝豆?fàn)詈俗冃运幬镏委熗?，其他至今尚無有效治療方法，故開展遺傳性代謝缺

陷病的產(chǎn)前診斷是非常重要的預(yù)防措施。

⑷非染色體性先天畸形，特點是有明顯的結(jié)構(gòu)改變，主要為神經(jīng)管缺陷。檢測孕婦血清及

羊水甲胎蛋白可協(xié)助診斷。無腦兒、脊柱裂等神經(jīng)管缺陷通常通過B型超聲檢查即可確診。

第二章高危妊娠監(jiān)護(hù)

第一節(jié)高危妊娠的概念及范圍

[2.1]高危妊娠的概念

答：高危妊娠是指在妊娠期有某種并發(fā)癥或致病因素，可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е?/p>

難產(chǎn)者。

[2.2]高危妊娠的范圍

答：⑴孕婦年齡＜18歲或235歲。

⑵有異常孕產(chǎn)史：如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)（包括剖宮產(chǎn)史）、新生

兒死亡、新生兒溶血性黃疸、新生兒畸形或有先天性或遺傳性疾病等。

⑶各種妊娠并發(fā)癥：如妊娠高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、胎兒生

長受限、母兒血型不合、過期妊娠等。

⑷各種妊娠合并癥：如心臟病、糖尿病、高血壓、腎臟病、肝炎、甲亢、血液病、病毒感

染（風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染）等。

⑸可能發(fā)生分娩異常者：如胎位異常、巨大胎兒、多胎妊娠、骨盆異常、軟產(chǎn)道異常等。

⑹胎盤功能不全。

⑺妊娠期服用過對胎兒有影響的藥物或接觸大量放射線、化學(xué)性毒物。

⑻盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史等。

第二節(jié)高危妊娠常見的監(jiān)護(hù)方法

[2.3]胎盤功能檢查

答：胎盤功能檢查能間接判斷胎兒狀態(tài)，是對胎兒進(jìn)行宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，以便能夠早期發(fā)現(xiàn)隱性胎

兒窘迫。具體的方法包括：

⑴胎動計數(shù)：可了解胎兒宮內(nèi)狀況，是判斷胎兒宮內(nèi)安危的主要臨床指標(biāo)。l2h＞10次為正

常。

⑵孕婦尿中雌三醇值：24h尿雌三醇值＞15mg為正常值，10?15mg為警戒值，＜10mg為危

險值。妊娠晚期多次測得雌三醇值＜10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。亦可用孕婦隨意尿

測雌激素/肌酢(E/C)比值估計胎兒胎盤單位功能。E/C比值＞15為正常值，10-15為警戒

值，＜10為危險值。

⑶孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值：妊娠足月HPL值為4?llmg/L,若該值于妊娠足月＜4mg

/L或突然降低50%,提示胎盤功能低下。

⑷縮宮素激惹試驗(OCT)：無應(yīng)激試驗(NST)無反應(yīng)者需作OCT。OCT陽性，提示胎盤功能減

退。

⑸陰道脫落細(xì)胞檢查：舟狀細(xì)胞極少或消失，有外底層細(xì)胞出現(xiàn)，嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)＞10%、

致密核多者，提示胎盤功能減退，反之則提示胎盤功能良好。

(6)B超監(jiān)測，也有實用價值。

[2.4]胎兒成熟度檢查

答：(1)正確推算妊娠周數(shù)：以末次月經(jīng)第一日為起點，注意月經(jīng)周期是否正常。

(2)尺測恥上子宮長度及腹圍：測量前應(yīng)先讓孕婦排空膀胱。每一次產(chǎn)前檢查都要監(jiān)測這兩

個指標(biāo)。根據(jù)尺測恥上子宮底高度及腹圍數(shù)值可估算胎兒大小，胎兒體重估算公式為：子宮

長度(cm)X腹圍(cm)+200。

(3)B超：胎頭雙頂徑值＞8.5cm,提示胎兒已成熟；觀察胎盤成熟度，若見三級胎盤(絨毛膜

板與基底板相連，形成明顯胎盤小葉)，提示胎兒己成熟。

⑷羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)：若該值＞2,提示胎兒肺成熟。若能測出磷酸酰甘油，

提示胎兒肺成熟，此值更可靠。

⑸羊水中肌酎值：若該值2176.8口mol/L,提示胎兒腎已成熟。

⑹羊水中膽紅素類物質(zhì)值：若用△OD450測該值＜0.02,提示胎兒肝已成熟。

⑺羊水中淀粉酶值：若以碘顯色法測該值2450U/L,提示胎兒唾液腺已成熟。

⑻羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：若該值達(dá)20%,提示胎兒皮膚已成熟。

[2.5]胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

答：I.妊娠早期

婦科檢查可確定子宮大小及是否與妊娠周數(shù)相符;B超檢查最早在妊娠第5周可見到妊娠囊；

超聲多普勒法最早在妊娠第7周能測到胎心音。

2.妊娠中期

借助手測宮底高度或尺測恥上子宮長度以及腹圍，協(xié)助判斷胎兒大小及是否與妊娠周數(shù)相符;

B型超聲檢查從妊娠22周起，胎頭雙頂徑值每周約增加0.22cm。

⑴測量宮底高度。

(2)測量腹圍。

(3)B超。

3.妊娠晚期

⑴手測宮底高度或尺測恥上子宮長度，測量腹圍值，胎動計數(shù)，胎心監(jiān)護(hù)。B超測胎頭雙頂

徑值、判定胎位及胎盤位置、胎盤成熟度。

(2)胎動計數(shù)：胎動計數(shù)是孕婦自我監(jiān)護(hù)胎兒的簡便、安全而又可靠的方法。

⑶羊膜鏡檢查：正常者可見羊水呈透明淡青色或乳白色及胎發(fā)、漂浮胎脂片。若混有胎糞

者呈黃色、黃綠色甚至深綠色。

⑷胎兒心電圖監(jiān)測：胎心是胎兒在子宮內(nèi)狀態(tài)良好與否的重要指標(biāo)。胎兒心電圖是較好的

監(jiān)護(hù)方法，臨床多采用經(jīng)腹壁的外監(jiān)護(hù)法。

⑸胎兒電子監(jiān)測：胎兒監(jiān)護(hù)儀的優(yōu)點是不受宮縮影響。能連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變

化。因有子宮收縮描記、胎動記錄，故能反映三者間的關(guān)系。

①胎心率的監(jiān)測：用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率有兩種基本變化：胎心率基線及胎心率一過性

變化。

a.胎心率基線：指在無胎動、無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的FHR。FHR＞160次/分或＜120次

/分，歷時10分鐘稱為心動過速或心動過緩。FHR變異是指FHR有小的周期性波動。胎心

率基線有變異即基線擺動，包括胎心率的變異振幅和變異頻率，前者指正常胎心率有一定的

波動，波動范圍正常為10?25bpm；后者指計算I分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常為26次?；€

波動活躍則頻率增高，基線平直則頻率降低或消失，基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，

是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

b.胎心率一過性變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，

持續(xù)十余秒或數(shù)十秒后又恢復(fù)到基線水平，稱胎心率一過性變化，又稱周期性胎心率。它是

判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。

子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間＞15秒稱加速，是胎兒良好的表現(xiàn)。

加速原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無害的。但

若臍靜脈持續(xù)受壓，則進(jìn)一步發(fā)展為減速。

隨宮縮出現(xiàn)的短暫性胎心率減慢稱減速，可分為3種類型。

早期減速：胎心率曲線下降與子宮收縮曲線上升同時發(fā)生，胎心率曲線最低點(波谷)與宮縮

曲線頂點(波峰)相一致，子宮收縮后迅即恢復(fù)正常，下降幅度％50bpm,時間短，恢復(fù)快。

早期減速一般認(rèn)為是宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時性減少的表現(xiàn)，不受孕婦體位或吸氧而

改變。

變異減速：宮縮開始后胎心率不一定減慢，減速與宮縮無恒定的關(guān)系，然而一旦出現(xiàn)，下降

迅速且下降幅度大(>70bpm),持續(xù)時間長短不一，恢復(fù)也迅速。一般認(rèn)為是子宮收縮時臍帶

受壓興奮迷走神經(jīng)所致。

晚期減速：子宮收縮開始后一段時間(多在高峰后)出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，下降幅度％

50bpm,持續(xù)時間長，恢復(fù)亦緩慢。一般認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)，它的出現(xiàn)提示應(yīng)對胎兒的

安危予以高度注意。

②預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力。

a.無應(yīng)激試驗(NST)：又稱胎心率加速試驗，通過本試驗觀察胎動時胎心率的變化，以了解

胎兒儲備能力，并且此方法也可作為縮宮素激惹試驗前的篩選試驗。

b.縮宮素激惹試驗(OCT)：又稱宮縮應(yīng)激試驗(CST),本試驗通常在妊娠28?30周開始進(jìn)行。

C.胎兒生物物理監(jiān)測:是根據(jù)胎心電子監(jiān)護(hù)及B超所示的某些生理活動來判斷胎兒有無急、

慢性缺氧的監(jiān)護(hù)方法。所選用的指標(biāo)為胎兒呼吸運動、胎動、胎兒肌張力、胎兒反應(yīng)性、羊

水容量。

[2.6]通過宮高、腹圍測量及B型超聲檢查評估胎兒生長發(fā)育狀況

答：⑴測量宮底高度：測量前孕婦先排空膀胱，仰臥位，雙腿伸直，用手測宮底高度或皮

尺測量恥骨聯(lián)合上緣中點至宮底間弧線的距離，一般從妊娠20周起，每4周測量1次，28

周后，每2周測量1次，36周后，每周測量1次，發(fā)現(xiàn)異?？煽s短復(fù)查時間。妊娠3?10

月手測子宮底高度分別為恥骨聯(lián)合上2?3橫指、臍恥之間、臍下I橫指、臍上1橫指、臍

上3橫指、臍與劍突之間、劍突下2橫指、臍與劍突之間或略高。

(2)測量腹圍：用皮尺繞臍I周，如最大腹圍不在臍周水平，則取下腹最膨隆處測量。

(3)B超:在早期妊娠監(jiān)測中可以確定妊娠、估計胚胎發(fā)育及診斷孕早期常見疾?。喝缙咸烟?、

各種類型流產(chǎn)、異位妊娠等；在中晚期妊娠監(jiān)護(hù)中確定胎先露、胎方位、估測孕齡、了解胎

兒成熟度、胎兒生物物理指標(biāo)(胎動、羊水量、胎盤分級、胎兒呼吸運動、胎兒肌張力5項

內(nèi)容)；監(jiān)測胎兒常見異常、胎盤位置、胎盤成熟度和臍帶情況；彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒

臍動脈血流頻譜中收縮期血流峰值與舒張末期血流速度比值。

【2.7】通過胎動計數(shù)、B型超聲檢查、NST及OCT等檢查判斷胎兒在宮內(nèi)的安危狀況

答：⑴胎動計數(shù)：通過自測或B型超聲檢查監(jiān)測，胎動計數(shù)＞30次/I2h為正常。若＜10次

/I2h,提示胎兒缺氧。孕婦應(yīng)每天早、中、晚固定時間各數(shù)lh胎動，3次胎動數(shù)相加乘以

4,即得12h胎動數(shù)。正常每小時胎動3?5次，若12h胎動＜10次或每小時＜3次，提示胎

兒缺氧。胎兒在缺氧的早期躁動不安，常表現(xiàn)為胎動活躍，胎動次數(shù)增加。當(dāng)缺氧嚴(yán)重時胎

動則逐漸減弱，次數(shù)也減少，一般胎動消失12?48h后胎心音消失。

(2)B超：可診斷常見疾病及發(fā)育狀況；可監(jiān)測胎兒常見異常，如胎兒生長受限、胎兒發(fā)育畸

形；監(jiān)測胎盤位置、胎盤成熟度和臍帶情況；彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍動脈血流頻譜中收

縮期血流峰值與舒張末期血流速度比值。

⑶無應(yīng)激試驗(NST)：本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，又稱胎心率加速試

驗。20分鐘至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15bpm,持續(xù)時間＞15秒為正常，稱有反應(yīng)

型；無反應(yīng)型是胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速，為異常，應(yīng)尋

找原因。此方法可作為縮宮素激惹試驗前的篩選試驗。

⑷縮宮素激惹試驗(OCT)：又稱宮縮應(yīng)激試驗(CST),通常在妊娠28?30周開始進(jìn)行。用縮宮

素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化以測定胎兒的儲備能力。若多次宮縮后連續(xù)重

復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快，為OCT陽性。反之為OCT陰

性。若為陰性，提示胎盤功能良好，1周內(nèi)胎兒無死亡的危險，可在1周后重復(fù)本試驗。若

為陽性，提示胎盤功能減退，因假陽性多，故陽性者可加測尿雌三醇值或其他檢查以進(jìn)一步

了解胎盤功能的情況。

第三節(jié)接受高危妊娠監(jiān)護(hù)孕婦的護(hù)理

[2.8]高危妊娠護(hù)理評估內(nèi)容

答：I.病史

⑴年齡＜18歲或＞35歲者。

⑵有異常孕產(chǎn)史：流產(chǎn)史，曾經(jīng)分娩早產(chǎn)兒、低體重兒、巨大兒，既往有死產(chǎn)或新生兒死

亡者，先兆子癇或子癇史，家族性疾病或畸形史，手術(shù)產(chǎn)史、產(chǎn)傷史，有生殖道畸形或腫瘤

者，多年不育經(jīng)治療后妊娠者。

⑶疾病史：原發(fā)性高血壓、心臟病、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺疾病、肝炎、貧血、佝僂

病、結(jié)核病等。

⑷妊娠早期是否用過對胎兒有害的藥物或接受過放射線檢查、是否有過病毒性感染等。

2.心理社會評估

高危孕婦在妊娠的早期常擔(dān)心流產(chǎn)及胎兒畸形，在孕28周以后則擔(dān)心早產(chǎn)、醫(yī)療指征需要

終止妊娠及胎死宮內(nèi)或死產(chǎn)。

3.身體檢查

⑴身高、體態(tài)、步態(tài)、體重、血壓的檢查。身高＜140cm者，易發(fā)生頭盆不稱；骨骼粗大者

易為男性骨盆，注意有無中骨盆及骨盆出口狹窄；步態(tài)不正常者，注意有無骨盆不對稱。孕

婦體重小于40kg或大于85kg者，危險性增加。血壓140/90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30/

15mmHg者為異常。

⑵全身檢查包括聽診心臟有無雜音及判斷心功能。

⑶產(chǎn)科檢查，測量宮底高度，判斷子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符；骨盆測量各徑線是否正

常。胎兒大小、胎位有無異常，軟產(chǎn)道情況。分娩時要評估有無胎膜早破，羊水量及性狀。

如頭位,羊水中混有胎糞或羊水呈黃綠色則提示有胎兒缺氧。產(chǎn)程中應(yīng)評估進(jìn)展情況、宮縮、

胎心率等是否正常。

4.輔助檢查

B超檢查、妊娠圖、胎兒監(jiān)護(hù)、胎盤功能檢查、胎兒成熟度檢查、羊膜鏡檢查、胎兒頭皮血

pH測定、甲胎蛋白測定、胎兒生物物理監(jiān)測等。5.治療原則⑴病因處理以預(yù)防為主，對有

下列情況之一的孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)遺傳咨詢門診作有關(guān)檢查：年齡大于40歲；曾分娩21-三體兒或

有家族史者；孕婦有先天性代謝障礙或染色體異常的家族史者；孕婦曾生育過神經(jīng)管開放性

畸形患兒者，如無腦兒、脊柱裂等。對于妊娠并發(fā)癥和妊娠合并癥及其他高危妊娠的病因，

應(yīng)根據(jù)各自的特點進(jìn)行相應(yīng)的治療。

(2)產(chǎn)科處理：注意增加營養(yǎng)和休息，鼓勵左側(cè)臥位以改善腎循環(huán)及子宮胎盤的供血；10%葡

萄糖500ml加維生素C-2g靜脈緩慢滴注可提高胎兒對缺氧的耐受力，每日1次，5?7天為

一療程；間歇吸氧，尤其是胎盤功能減退的孕婦，每日3次，每次30分鐘；預(yù)防早產(chǎn)；選

擇適當(dāng)?shù)臅r間終止妊娠。對需終止妊娠而胎兒成熟度較差者，可于終止妊娠前用。腎上腺皮

質(zhì)激素以促進(jìn)胎兒肺成熟，防止新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生；產(chǎn)時嚴(yán)密觀察胎心變化，及

時吸氧；如有明顯胎兒窘迫的癥狀、體征時應(yīng)及早結(jié)束分娩，并做好新生兒的搶救準(zhǔn)備，高

危兒應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)時產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)。

[2.9]高危妊娠的護(hù)理診斷

答：⑴潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫。

⑵焦慮：與相關(guān)知識缺乏有關(guān)。

⑶自尊紊亂：與分娩的愿望及對孩子的期望得不到滿足有關(guān)。

⑷潛在性悲傷：與可能將喪失胎兒有關(guān)。

[2.101制訂出高危妊娠的護(hù)理措施

答：⑴病情觀察，觀察孕產(chǎn)婦的生命體征及自覺癥狀，有無陰道流血、高血壓、水腫、心

衰、腹痛、胎兒缺氧等癥狀和體征，及時報告醫(yī)師并記錄處理過程。產(chǎn)時嚴(yán)密監(jiān)測胎心率及

羊水的色、量，做好母兒監(jiān)護(hù)。

⑵提供心理支持，注意孕產(chǎn)婦及家屬的心理狀態(tài)，運用恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞郊凹记?，為其提?/p>

良好情感環(huán)境，使孕婦及家屬宣泄其內(nèi)心的不安、焦慮、彷徨和恐懼。收集孕產(chǎn)婦相關(guān)的語

言和行為信息，以準(zhǔn)確地把握其心理狀態(tài)，提供必要的指導(dǎo)和安慰；鼓勵和指導(dǎo)家屬的參與

和支持，給孕產(chǎn)婦創(chuàng)造一個良好的休息和治療環(huán)境。

⑶飲食、休息與活動的指導(dǎo)，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)以改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)胎兒生長發(fā)育。胎盤功

能減退、胎兒生長受限的孕婦應(yīng)給予高蛋白、高能量飲食，補(bǔ)充維生素、鐵和鈣，靜脈給予

葡萄糖及多種氨基酸，而妊娠合并糖尿病者則應(yīng)控制飲食。取左側(cè)臥位休息有助于改善腎循

環(huán)及子宮胎盤的供血。注意個人衛(wèi)生，勤換衣褲；保持室內(nèi)通風(fēng)良好，空氣新鮮。

⑷做好檢查及治療的配合，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，為妊娠合并糖尿病孕婦做好尿糖測定，正確留

置血、尿標(biāo)本；妊娠合并心臟病者則遵醫(yī)囑正確給予洋地黃類藥物，間歇吸氧；胎兒生長受

限者靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)；前置胎盤患者做好輸血、輸液準(zhǔn)備；如需陰道檢查、人工破膜、剖宮產(chǎn)

者應(yīng)做好物品準(zhǔn)備及配合工作；做好新生兒的搶救準(zhǔn)備及配合。

⑸適時終止妊娠，終止妊娠的時間取決于疾病威脅母體的嚴(yán)重程度、胎盤功能和胎兒成熟

度，主要根據(jù)病情、孕齡、宮高、胎動及胎心率的變化做出決定。終止妊娠可選擇引產(chǎn)或剖

宮產(chǎn)，具體的選擇應(yīng)根據(jù)病情、胎兒、胎盤功能狀態(tài)，子宮頸成熟度等綜合考慮。引產(chǎn)時如

產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、胎兒窘迫等，應(yīng)及時改用剖宮產(chǎn)。對需終止妊娠而胎兒成熟度較差者，可提

前用腎上腺皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺的成熟，預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

[2.111能針對不同孕婦制訂完整的護(hù)理計劃并實施

答：對于不同的孕婦應(yīng)根據(jù)病情、孕齡、宮高、胎動及胎心率的變化和胎兒成熟度以及存在

的主要護(hù)理問題等選擇具體且有針對性的護(hù)理措施。

第三章妊娠期并發(fā)癥婦女的護(hù)理

第一節(jié)流產(chǎn)婦女的護(hù)理

[3.1]流產(chǎn)的定義、病因、分類

答：I.定義

流產(chǎn)指妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。

2.病因

⑴染色體異常：染色體異常自然流產(chǎn)尤其是早期流產(chǎn)的主要原因，染色體異常多為數(shù)目和

結(jié)構(gòu)異常，3%?6%的反復(fù)流產(chǎn)婦女為染色體異常，造成反復(fù)流產(chǎn)的最常見的染色體異常為

平衡易位。

⑵母體因素：

①全身性疾?。喝焉锲诩毙愿邿?、嚴(yán)重貧血、心力衰竭、身體或精神的創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致流產(chǎn)。

②生殖器官疾?。鹤訉m發(fā)育不良、畸形、子宮肌瘤、官腔粘連、子宮頸重度裂傷、宮頸內(nèi)口

松弛等。

③內(nèi)分泌功能失調(diào)：黃體功能不全及甲狀腺功能低下等。

④免疫因素：母體妊娠后母兒雙方免疫不適應(yīng)，導(dǎo)致母體排斥胎兒發(fā)生流產(chǎn)；母體內(nèi)有抗精

子抗體也常導(dǎo)致早期流產(chǎn)。

⑤母兒血型不合、妊娠早期行腹部手術(shù)、妊娠中期外傷、勞累過度、性交，或有吸煙、酗酒、

吸毒等不良習(xí)慣也可導(dǎo)致流產(chǎn)。

⑶胎盤因素：滋養(yǎng)細(xì)胞的發(fā)育和功能不全(胚胎早期死亡的重要原因)、胎盤內(nèi)巨大梗塞、前

置胎盤、胎盤早期剝離等。

⑷環(huán)境因素：過多接觸有害的化學(xué)物質(zhì)，如鎘、鉛、有機(jī)汞、DDT；物理因素如放射性物質(zhì)、

噪聲及高溫等。

3.分類

⑴先兆流產(chǎn)：指妊娠28周前.出現(xiàn)少量陰道流血、繼之可出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦

科檢查宮口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物未排出，子宮大小與停經(jīng)月份相符，經(jīng)休息及治療后，

若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以繼續(xù)；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免

流產(chǎn)。

(2)難免流產(chǎn)：由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，指流產(chǎn)已不可避免。陰道流血量增多。陣發(fā)性下腹痛

加重或出現(xiàn)胎膜破裂。婦科檢查宮口已開，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮口，子宮大小

與停經(jīng)月份相符或略小。

⑶不全流產(chǎn)：由難免流產(chǎn)發(fā)展而來，指妊娠產(chǎn)物部分排出體外，部分殘留于官腔內(nèi)?子宮

出血持續(xù)不止，甚至發(fā)生失血性休克。婦科檢查宮口已開。不斷有血液自宮口流出，可見胎

盤組織堵塞于宮口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，部分在宮腔內(nèi)。子宮小于停經(jīng)月份。

⑷完全流產(chǎn)：指妊娠產(chǎn)物全部排出，陰道流血停止，腹痛消失。婦科檢查宮口關(guān)閉，子宮

接近正常大小。

⑸稽留流產(chǎn)：也稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡，滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。子宮

不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。妊娠中期孕婦腹部不見增大，胎動消失。婦科檢查宮頸

口未開，子宮小于停經(jīng)月份，無胎心。

⑹習(xí)慣性流產(chǎn)：指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其

臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)原因常為黃體功能不足、甲狀腺功能低下、染色體異常

等。晚期流產(chǎn)的原因多為宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等。

⑺流產(chǎn)感染：流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間過長、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，可

能引起官腔內(nèi)感染。嚴(yán)重時感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血

癥及感染性休克等。

[3.2]流產(chǎn)的病理生理變化

答：早期流產(chǎn)時胚胎多數(shù)先死亡后發(fā)生底蛻膜出血，造成胚胎的絨毛與蛻膜層分離，已分離

的胚胎組織如同異物，引起子宮收縮而被排出。晚期流產(chǎn)的過程與分娩相似，先有腹痛，而

后胎兒、胎盤排出。

妊娠8周以內(nèi)發(fā)生的流產(chǎn)，胎盤絨毛發(fā)育尚不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系尚不牢固，妊娠產(chǎn)物多

數(shù)可以完整地從子宮壁分離而排出，出血不多。妊娠8?12周時，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與蛻

膜聯(lián)系較牢固，發(fā)生流產(chǎn)時妊娠產(chǎn)物往往不易完整分離排出，常有組織殘留官腔內(nèi)而影響子

宮收縮，導(dǎo)致出血較多。妊娠12周后，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時往往先有腹痛，然后排出

胎兒、胎盤。

[3.3]流產(chǎn)婦女的病史

答：了解孕婦在妊娠期間有無全身性疾病、生殖器官疾病、內(nèi)分泌功能失調(diào)及有無接觸有毒

有害物質(zhì)等，以識別發(fā)生流產(chǎn)的誘因。

停經(jīng)、陰道流血和腹痛是流產(chǎn)孕婦的主要癥狀。還應(yīng)注意詢問患者的停經(jīng)史、早孕反應(yīng)情況；

陰道流血的持續(xù)時間與陰道流血量；有無腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)及程度、陰道有無水樣排

液以及排液的色、量及有無臭味、有無妊娠產(chǎn)物排出等。

[3.4]流產(chǎn)婦女的臨床表現(xiàn)

答：流產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)是停經(jīng)、腹痛及陰道流血。流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周以內(nèi)者，先出血，

當(dāng)胚胎完全分離排出后，由于子宮收縮，出血停止，特點是陰道流血往往出現(xiàn)在腹痛之前,

流產(chǎn)的全過程均伴有陰道流血；晚期流產(chǎn)時，過程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后排出，一

般出血不多，特點是先有腹痛，后出現(xiàn)陰道流血。流產(chǎn)時檢查子宮大小、宮口是否擴(kuò)張，以

及是否破膜。根據(jù)妊娠周數(shù)及流產(chǎn)類型不同而不同。

[3.5]流產(chǎn)婦女的輔助檢查

答：(1)實驗室檢查：常對絨毛膜促性腺激素(HCG)、胎盤生乳素、雌二醇和孕酮等進(jìn)行定量

測定。

(2)B超檢查：可顯示有無胎囊、胎動、胎心等，以診斷并鑒別流產(chǎn)及類型，指導(dǎo)正確處理。

[3.6]流產(chǎn)婦女的診斷

答：綜合患者的臨床表現(xiàn)、婦科檢查及實驗室檢查等確定診斷。

[3.7]流產(chǎn)婦女的處理原則

答：(1)先兆流產(chǎn)：先臥床休息，禁止性生活；減少刺激；必要時給予少量鎮(zhèn)靜劑；黃體功

能不足的孕婦，每天肌注黃體酮20mg；及時了解胚胎發(fā)育情況，避免盲目保胎。

⑵難免流產(chǎn)：一旦確診，盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應(yīng)及時行刮宮術(shù)。認(rèn)

真檢查妊娠產(chǎn)物并送病理檢查。晚期流產(chǎn)可用縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)。當(dāng)胎兒及胎盤排出后需

檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內(nèi)的殘留物。

⑶不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)及時行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)以清除宮腔內(nèi)殘留組織。流血多伴休克

者，應(yīng)同時輸血輸液，出血時間長者，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

⑷完全流產(chǎn)：無感染征象時，一般不需特殊處理。

⑸稽留流產(chǎn)：應(yīng)及早促使胎兒和胎盤排出，處理前應(yīng)做凝血功能檢查。

⑹習(xí)慣性流產(chǎn)：以預(yù)防為主，在受孕前，對男女雙方均應(yīng)進(jìn)行檢查，包括卵巢功能檢查、

雙方染色體檢查與血型鑒定，男方的精液檢查；女方生殖道檢查，包括有無子宮肌瘤、宮腔

粘連，并作子宮輸卵管造影及子宮鏡檢查，以確定子宮有無畸形與病變，以及檢查有無宮頸

內(nèi)口松弛等。然后進(jìn)行對因治療。

⑺流產(chǎn)感染:積極控制感染的同時盡快清除官腔內(nèi)殘留物，若流血不多，應(yīng)用廣譜抗生素2?

3日，感染控制后再刮宮。若陰道流血量多，靜滴廣譜抗生素和輸血的同時，用卵圓鉗將宮

腔內(nèi)殘留組織夾出，不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染擴(kuò)散。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素,

控制感染后再行徹底刮宮。若合并感染性休克者，應(yīng)積極糾正休克。感染嚴(yán)重或腹、盆腔有

膿腫形成時，行手術(shù)引流，必要時切除子宮。

[3.8]流產(chǎn)婦女的護(hù)理

答：I.先兆流產(chǎn)孕婦的護(hù)理

⑴臥床休息，禁止性生活，禁用肥皂水灌腸，減少各種刺激。

(2)隨時評估孕婦的病情變化，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)藥物。

⑶觀察孕婦的情緒變化，穩(wěn)定孕婦情緒，增強(qiáng)保胎信心，取得孕婦及家屬的理解和配合。

2.妊娠不能再繼續(xù)者的護(hù)理

⑴及時做好終止妊娠的準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)過程，并保留排出物以便做病理檢查。

⑵開放靜脈通路，做好輸液、輸血準(zhǔn)備。

⑶嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的生命體征，觀察其面色、腹痛、陰道流血及與休克有關(guān)的征象。凝血功

能障礙者應(yīng)在糾正后再行引產(chǎn)或手術(shù)。

3.預(yù)防感染

⑴監(jiān)測患者的體溫、血象及陰道流血、分泌物的性質(zhì)、顏色、氣味等。

(2)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)會陰部護(hù)理。

⑶發(fā)現(xiàn)感染征象后應(yīng)及時報告醫(yī)師并遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染處理。

⑷囑患者流產(chǎn)后I個月復(fù)查，無禁忌證者可恢復(fù)性生活。

4.心理支持及健康教育

⑴患者常有傷心、悲哀等情緒反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)給予同情和理解，幫助患者及家屬接受現(xiàn)實，

順利度過悲傷期。

(2)向孕婦及家屬講解流產(chǎn)的相關(guān)知識，共同討論此次流產(chǎn)原因，為下次妊娠做好準(zhǔn)備。

⑶有習(xí)慣性流產(chǎn)史的孕婦在下次妊娠確診后應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，禁止性生活，治療期

須超過以往發(fā)生流產(chǎn)的妊娠月份。

⑷病因明確者?，應(yīng)積極接受治療。如黃體功能不足者，正確使用黃體酮預(yù)防流產(chǎn)；子宮畸

形者在妊娠前先行矯治手術(shù),如宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)在未妊娠前做宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)，若已妊娠,

則可在妊娠14-16周時行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。

第二節(jié)異位妊娠婦女的護(hù)理

[3.9]異位妊娠的定義、病因

答：正常妊娠時受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時，稱為異位妊

娠。

任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素均可能造成異位妊娠。

⑴輸卵管炎癥：包括輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎，是引起輸卵管妊娠的常見原因。

(2)輸卵管發(fā)育不良或功能異常：輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏等發(fā)育不良、輸

卵管蠕動、纖毛活動及上皮細(xì)胞的分泌功能異常等。

⑶受精卵游走。

⑷輸卵管手術(shù)。

⑸其他：如放置宮內(nèi)節(jié)育器、內(nèi)分泌失調(diào)、精神功能紊亂、輸卵管周圍腫瘤、子宮內(nèi)膜異

位癥等。

[3.101異位妊娠的病理生理變化

答：輸卵管妊娠可出現(xiàn)以下結(jié)果：

⑴輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8?12周。可形成輸卵管完

全流產(chǎn)（出血一般不多）和輸卵管不完全流產(chǎn)（持續(xù)反復(fù)出血，量較多，甚至可引起休克）。

（2）輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。所致的出血比輸卵

管妊娠流產(chǎn)嚴(yán)重，短時間內(nèi)可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷于休克，也可因反復(fù)出血，形成

盆腔及腹腔血腫。

⑶繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，囊胚掉入腹腔多已死亡，偶有存活者種植

于腹腔內(nèi)臟器而繼續(xù)生長，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。輸卵管流產(chǎn)或破裂后出血逐漸停止，胚胎

死亡而不排出者稱為“陳舊性宮外孕”。

⑷持續(xù)性異位妊娠：行保守手術(shù)者術(shù)中囊胚未完全清除，或殘留有存活的滋養(yǎng)細(xì)胞而繼續(xù)

生長，致術(shù)后B-HCG不降或反而上升，稱為持續(xù)性異位妊娠。

[3.11]異位妊娠婦女的病史

答：詢問月經(jīng)史以確定停經(jīng)時間。另外，注意對不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器、絕育術(shù)、輸卵管復(fù)

通術(shù)、盆腔炎等與異位妊娠發(fā)病密切相關(guān)的因素予以高度重視。

[3.12]異位妊娠婦女的臨床表現(xiàn)

答：I.主要癥狀

⑴停經(jīng)：多數(shù)患者有6?8周停經(jīng)史，也有將不規(guī)則的陰道流血視為月經(jīng)者無停經(jīng)主訴。

(2)腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前常表現(xiàn)為一

側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有

惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，血液積聚于直腸子宮陷凹處可

出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液的流動，疼痛可放射至下腹部及肩胛部等。

⑶陰道流血：常為不規(guī)則陰道流血，可伴蛻膜管型或蛻膜碎片排出，系子宮蛻膜剝離所致，

色暗紅或深褐，量一般不超過月經(jīng)量。一般在病灶除去后方停止。

⑷暈厥與休克：由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。

出血量愈多愈急，癥狀出現(xiàn)也愈迅速愈嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。

⑸腹部包塊。

2.體征

腹腔內(nèi)出血較多時可呈貧血貌。大量出血時可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克

表現(xiàn)。腹部檢查可有下腹壓痛、反跳痛明顯，尤以患側(cè)明顯。出血較多時，叩診有移動性濁

音。

3.盆腔檢查

陰道內(nèi)常有來自宮腔的少量血液。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹飽滿，有觸痛。宮頸

舉痛或搖擺痛，是輸卵管妊娠的主要體征之一。子宮大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感。輸

卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，子宮略大較軟，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。

[3.13]異位妊娠婦女的輔助檢查

答：⑴陰道后穹穿刺：是一種簡單可靠的診斷方法，用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者，抽出暗

紅色不凝血說明存在血腹癥，穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠的可能。有移動性濁音者可行腹

腔穿刺。

(2)妊娠試驗：血中B-HCG陽性有助診斷。異位妊娠的陽性率可達(dá)80%?90%,但陰性者

仍不能完全排除異位妊娠。

(3)B超檢查：B超有助于診斷異位妊娠。但早期單憑B超可能誤診。因此應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及

B-HCG測定的結(jié)果綜合判斷。

⑷腹腔鏡檢查：適用于輸卵管妊娠尚未流產(chǎn)或破裂的早期患者及診斷有困難的患者，腹腔

內(nèi)大量出血及伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。

⑸子宮內(nèi)膜病理檢查：陰道流血量較多的患者適用診刮以排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。病理檢查切

片中見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷異位妊娠。

[3.14]異位妊娠婦女的診斷與處理原則

答：綜合患者的f臨床表現(xiàn)、婦科檢查及輔助檢查等確定診斷。

⑴手術(shù)治療：為主要手段，積極糾正休克的同時進(jìn)行手術(shù)搶救。方式有輸卵管切除術(shù)和輸

卵管切開取胎術(shù)。

⑵藥物治療：中醫(yī)主要采用活血化瘀、消癥為原則，西醫(yī)多用藥物甲氨蝶吟治療，可破壞

絨毛，使胚胎組織壞死吸收。治療中如有嚴(yán)重內(nèi)出血或疑輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚胎繼續(xù)生長

時仍應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。

[3.151為異位妊娠婦女制訂完整的護(hù)理計劃

答：I.接受手術(shù)治療患者的護(hù)理

⑴嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)治療是輸卵管異位妊娠的主要處理原則。術(shù)前

開放靜脈，交叉配血，做好輸血的準(zhǔn)備，積極糾正休克、補(bǔ)充血容量，按急診手術(shù)要求迅速

做好術(shù)前準(zhǔn)備。

(2)加強(qiáng)心理支持：贏得患者及家屬的信任，向其講明手術(shù)的必要性，保持環(huán)境安靜有序，

消除患者的緊張和恐懼心理，協(xié)助其接受手術(shù)治療方案；幫助患者以正常的心態(tài)接受妊娠失

敗的現(xiàn)實，講述異位妊娠的有關(guān)知識，既可以減少因害怕再次發(fā)生異位妊娠而抵觸妊娠又可

以提高患者的自我保健意識。

2.接受非手術(shù)治療患者的護(hù)理

⑴病情觀察：觀察患者的一般情況、生命體征并重視其主訴，尤其應(yīng)注意陰道流血量與腹

腔內(nèi)出血量不成比例，陰道流血量不多時.應(yīng)注意觀察有無內(nèi)出血征象。

(2)指導(dǎo)患者自我檢測：患者應(yīng)掌握病情發(fā)展的指征，如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感

加重等。

⑶注意休息：臥床休息，給予相應(yīng)的生活護(hù)理。避免腹部壓力增大，從而減少異位妊娠破

裂的機(jī)會。

⑷協(xié)助正確留取血液標(biāo)本，監(jiān)測治療效果。

⑸指導(dǎo)患者攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵、蛋白質(zhì)的食物，如動物肝臟、魚肉、豆

類、綠葉蔬菜以及黑木耳等，以促進(jìn)血紅蛋白的增加，增強(qiáng)抵抗力。

3.出院指導(dǎo)

⑴教育患者保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗浴、勤換衣，性伴侶穩(wěn)定。

(2)發(fā)生盆腔炎后須立即徹底治療，以免延誤病情。

⑶輸卵管妊娠者中約有10%的再發(fā)生率和50%?60%的不孕率。告誡患者下次妊娠時要及

時就醫(yī)，不宜輕易終止妊娠。

第三節(jié)妊娠期高血壓疾病婦女的護(hù)理

[3.161妊娠期高血壓疾病的定義、病因、分類

答：I.定義

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓

并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。

2.病因

妊娠期高血壓疾病的易發(fā)因素包括：

⑴種族差異。

(2)精神過度緊張或受刺激。

⑶寒冷季節(jié)或氣溫變化過大。

⑷年齡W18歲或235歲的初產(chǎn)婦。

⑸有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦。

⑹營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者。

⑺體形矮胖者。

⑻羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒等子宮張力過高者。

(9)家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有重度妊娠期高血壓史者。

3.分類

⑴妊娠期高血壓:妊娠期首次出現(xiàn)血壓2140/90mmHg,產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常;尿蛋白(一)；

可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。

⑵子癇前期：

①輕度：妊娠20周后血壓2140/90mmHg,尿蛋白，300mg/24h或隨機(jī)尿蛋白(+)?？砂?/p>

有上腹部不適、頭痛、視力模糊等。

②重度：血壓，160/llOmmHg；蛋白尿》2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白》(++)；血肌酎＞106mmol

/L;血小板＜100X10的9次方/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其

他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。

⑶子癇：在子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱為子癇。

⑷慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓婦女妊娠20周前無蛋白尿，若孕20周后出現(xiàn)尿蛋白

》300mg/24h,或妊娠20周后突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100X10

的9次方/L。

⑸妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20

周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。

[3.171妊娠期高血壓疾病的病理生理變化

答：本病的基本病變是全身小動脈痙攣。表現(xiàn)為血壓上升、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。全

身各組織器官因缺血、缺氧而受到不同程度損害，嚴(yán)重時腦、心、肝、腎及胎盤等的病理生

理變化可導(dǎo)致抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血、心腎衰竭、肺水腫、肝細(xì)胞壞死等。

[3.18]妊娠期高血壓疾病婦女的病史

答：注意詢問患者孕前及妊娠20周前有無高血壓、蛋白尿和(或)水腫及抽搐等征象；既往

有無原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病及有無家族史等。此次妊娠出現(xiàn)異常的時間及治療過

程。

[3.191妊娠期高血壓疾病婦女的臨床表現(xiàn)

答：高血壓、水腫、蛋白尿是妊娠期高血壓疾病的主要臨床表現(xiàn)。

⑴高血壓：血壓升高需持續(xù)lh以上方可診斷。

(2)蛋白尿；留取清潔中段尿檢查，24h尿蛋白2300mg為異常。

⑶水腫：生理性水腫經(jīng)休息后可自然消退，經(jīng)休息后不能消失的水腫為病理性水腫。

[3.20]妊娠期高血壓疾病婦女的輔助檢查

答：⑴尿常規(guī)檢查：蛋白定量可確定病情嚴(yán)重程度。

(2)血液檢查：

①測定血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿黏度、全血黏度以了解血液濃縮程度；重癥患者應(yīng)測定

血小板計數(shù)、凝血時間，必要時測定凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗(3P試

驗)等，以了解有無凝血功能異常。

②測定血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力，以及時了解有無電解質(zhì)紊亂及酸中毒。

(3)肝、腎功能測定。

⑷眼底檢查：重度妊娠期高血壓患者，動靜脈比例可由正常的2：3變?yōu)镮：2,甚至L4,

重者出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落，一時性失明。

⑸其他檢查：如心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查等，可視病情而定。

[3.21]妊娠期高血壓疾病婦女的處理原則。并發(fā)癥的預(yù)防

答：1.處理原則

治療基本原則是鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時終止妊娠。治療原則隨病情程度而異。

⑴妊娠期高血壓：一般采用休息、鎮(zhèn)靜、對癥等措施處理后病情可控制，若血壓升高，可

予以降壓治療。

⑵子癇前期：一般處理加解痙、降壓治療，必要時終止妊娠。

⑶子癇：控制抽搐的發(fā)作，防治并發(fā)癥，控制病情后及時終止妊娠。

⑷妊娠合并慢性高血壓：降壓為主。

⑸常用的治療藥物有：

①解痙藥物：以硫酸鎂為首選。

②鎮(zhèn)靜藥物：適用于對硫酸鎂有禁忌或療效不明顯時，但分娩時應(yīng)慎用。

③降壓藥物:對于血壓》160/HOmmHg或平均動脈壓》140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、

妊娠前高血壓已用降壓藥者，須用降壓藥物。

④擴(kuò)容藥物：一般僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血。

⑤利尿藥物：一般僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫或血容量過多且伴有潛在性腦

水腫等。常用吠塞米、甘露醇。

2.并發(fā)癥的預(yù)防（子癇患者的護(hù)理）

⑴一旦發(fā)生抽搐，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生盡快控制。

⑵專人護(hù)理，防止受傷：發(fā)生子癇后，應(yīng)首先保持患者呼吸道通暢，并立即給氧，用開口

器或于上、下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防唇舌咬傷或舌后墜的發(fā)

生?；颊呷☆^低側(cè)臥位，以防黏液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道，也可避免發(fā)生低血壓綜合

征。必要時，用吸引器吸出喉部黏液或嘔吐物，以免窒息。禁止給予昏迷或未完全清醒患者

飲食及口服藥，以防誤吸而致吸人性肺炎。

⑶減少刺激，避免誘發(fā)抽搐：患者置于單人暗室，避免一切聲、光刺激；治療活動和護(hù)理

操作應(yīng)集中且輕柔。

⑷嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：監(jiān)測生命體征及尿量，記出入量。必要時行血、尿檢查和特殊檢查，及早發(fā)

現(xiàn)腦溢血、肺水腫、急性腎衰竭等并發(fā)癥。

⑸為終止妊娠做好準(zhǔn)備：子癇發(fā)作后多自然臨產(chǎn)，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，做好搶救準(zhǔn)備。病情

得以控制但未臨產(chǎn)者，應(yīng)在孕婦清醒后24?48h內(nèi)引產(chǎn)，或子癇患者經(jīng)藥物控制后6?12h

終止妊娠。

[3.221妊娠期高血壓疾病的預(yù)防

答：（1）加強(qiáng)孕期健康教育，促使孕婦自覺堅持定期做產(chǎn)前檢查，以及時發(fā)現(xiàn)異常，及時得

到治療和指導(dǎo)。

⑵指導(dǎo)孕婦合理飲食，控制脂肪和鹽的攝人。增加蛋白質(zhì)、維生素以及富含鐵、鈣、鋅的

食物，對妊娠期高血壓疾病的預(yù)防有一定作用。妊娠20周開始，每天補(bǔ)充鈣劑I?2g,可降

低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。

⑶采取左側(cè)臥位休息并保持心情愉快對妊娠期高血壓疾病的預(yù)防有一定作用。

[3.23]妊娠期高血壓疾病妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期護(hù)理措施

答：1.妊娠期的護(hù)理

⑴保證休息：子癇前期建議患者住院治療。保證充分的睡眠，每日休息不少于10h。以左側(cè)

臥位為宜，左側(cè)臥位24h可使舒張壓降低lOmmHgo

⑵調(diào)整飲食：輕度妊娠期高血壓孕婦需攝人足夠的蛋白質(zhì)（100g/d以上卜蔬菜，補(bǔ)充維生

素、鐵和鈣劑。不必嚴(yán)格限制食鹽，但全身浮腫的孕婦應(yīng)限制食鹽入量。

⑶密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：注意孕婦是否出現(xiàn)自覺癥狀，每日測體重及血壓，定期查尿蛋白、

監(jiān)測胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。

⑷間斷吸氧。

⑸硫酸鎂（治療子癇前期和子癇的首選解痙藥物）用藥護(hù)理：

①用藥方法：硫酸鎂可采用靜脈用藥或肌內(nèi)注射。肌內(nèi)注射局部刺激性強(qiáng)，應(yīng)行深部肌內(nèi)注

射，也可加利多卡因于硫酸鎂溶液中，以緩解疼痛刺激。

②毒性反應(yīng)：硫酸鎂的滴注速度以lg/h為宜，每天用量15?20g。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為膝

反射消失，隨后出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。

③應(yīng)監(jiān)測以下指標(biāo)：膝腱反射必須存在；呼吸不少于16次/分；尿量每24h不少于600ml,

或每小時不少于25ml,隨時備好10%葡萄糖酸鈣注射液，10%葡萄糖酸鈣10ml：直在3分

鐘以上推完，必要時可每小時重復(fù)1次，24h內(nèi)不超過8次。

2.分娩期及產(chǎn)褥期的護(hù)理

⑴第一產(chǎn)程密切監(jiān)測患者的血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮情況及有無自覺癥狀；出

現(xiàn)異常應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系。

⑵盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力，初產(chǎn)婦可行會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。

⑶第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血，胎兒前肩娩出后立即靜推縮宮素（禁用麥角新堿），及時娩出胎盤

并按摩宮底，觀察血壓變化并重視患者的主訴。

⑷病情較重者在分娩開始即開放靜脈，胎兒娩出后監(jiān)測血壓，病情穩(wěn)定后方可送回病房。

⑸產(chǎn)后24h至5天內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能，故重癥患者產(chǎn)后使用硫酸鎂治療1~2天。

⑹產(chǎn)褥期仍需繼續(xù)監(jiān)測血壓，產(chǎn)后48h內(nèi)至少每4h測量一次血壓。

⑺產(chǎn)前未發(fā)生抽搐，產(chǎn)后48h亦可能發(fā)生，故產(chǎn)后48h內(nèi)仍應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂的治療和護(hù)理。

⑻使用硫酸鎂的孕婦，產(chǎn)后易發(fā)生宮縮乏力，惡露較多，因此應(yīng)觀察子宮復(fù)舊情況，預(yù)防

產(chǎn)后出血。

第四節(jié)胎盤早剝婦女的護(hù)理

[3.24]胎盤早剝的定義、病因

答：I.定義

胎盤早剝也稱胎盤早期剝離，是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，

部分或全部從子宮壁剝離。

2.病因

胎盤早剝可能與下列因素有關(guān)：

⑴血管病變：妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓和腎炎患者。

(2)機(jī)械性因素：腹部受擠壓、摔傷或行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位。

⑶子宮體積驟然縮?。貉蛩^多，破膜后短時間內(nèi)大量羊水流出，或雙胎妊娠的第一胎娩

出過快者。

⑷子宮靜脈壓突然升高：如妊娠晚期或臨產(chǎn)后長期取仰臥位者。

⑸其他：吸煙、營養(yǎng)不良、吸毒等，孕婦有血栓形成傾向。

胎盤附著部位存在子宮肌瘤或有胎盤早剝史者也可增加胎盤早剝的發(fā)生率。

[3.25]胎盤早剝的病理生理變化

答：胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。出血可分為

隱性出血（內(nèi)出血）、顯性出血（外出血）及混合性出血。血液穿破羊膜流入羊水中形成血性羊

水。內(nèi)出血嚴(yán)重時可出現(xiàn)子宮胎盤卒中。

胎盤早剝可引起羊水栓塞、凝血功能障礙，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。子宮胎盤卒中影響

子宮肌層收縮，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血和急性腎衰竭。

[3,26]胎盤早剝婦女的病史

答：孕婦可能有妊娠晚期或臨產(chǎn)時突發(fā)的腹部劇痛，急性貧血或休克現(xiàn)象及妊娠期高血壓疾

病或高血壓病史、胎盤早剝史、慢性腎炎史、仰臥位低血壓綜合征史及外傷史等。

[3.27]胎盤早剝婦女的臨床表現(xiàn)

答：臨床特點是妊娠晚期突發(fā)的腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道出血。分為輕型和重型

兩種。

⑴輕型以外出血為主，剝離面積通常不超過胎盤面積的1/3,分娩期多見。主要癥狀表現(xiàn)

為陰道出血，量較多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血癥狀不明顯。子宮軟，壓痛不明

顯或局部有輕壓痛，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠月份相符，胎位清，胎心率多正常，出血

量多胎心可有變化。

（2）重型以內(nèi)出血或混合出血為主，剝離面積超過1/3,多見于重度妊娠期高血壓疾病。主

要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹部疼痛或（和）腰酸、腰背痛，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出

汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克征象。可無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度

與外出血量不相符。子宮比妊娠周數(shù)大，硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最明顯。子宮多

處于高張狀態(tài)，子宮收縮間歇不能放松，胎位不清。若剝離面超過1/2,胎兒因缺氧缺血

而死亡，故胎心多消失。

[3.28]胎盤早剝婦女的輔助檢查

答：（1）B超檢查：有一定的局限性。

（2）實驗室檢查：了解患者貧血程度及凝血功能。重型患者應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)合力。

并發(fā)DIC時進(jìn)行篩選試驗（血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定），結(jié)果可疑者可做

纖溶確診試驗（凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗）。

[3.291胎盤早剝婦女的處理原則

答：處理胎盤早剝的原則是糾正休克、及時終止妊娠、積極搶救處理并發(fā)癥。

⑴處于休克狀態(tài)的患者應(yīng)積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，盡快改善患者機(jī)體

狀況。

⑵一旦診斷為重型胎盤早剝，必須及時終止妊娠。終止妊娠可行陰道分娩或剖宮產(chǎn)等。

⑶處理并發(fā)癥。

[3.301胎盤早剝的預(yù)防

答：預(yù)防和及時治療妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎病等非常重要。妊娠晚期避免

長時間仰臥位及腹部外傷；施行外倒轉(zhuǎn)術(shù)時動作要輕柔；羊水過多或雙胎妊娠處理時避免宮

腔壓力驟降。護(hù)理人員應(yīng)通過衛(wèi)生宣教，使孕婦接受產(chǎn)前評估。

[3.311胎盤早剝婦女的護(hù)理措施

答：⑴糾正休克，改善患者一般狀況，休克患者應(yīng)積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸入

新鮮血液，同時密切監(jiān)測胎兒狀態(tài)。

⑵嚴(yán)密觀察病情，觀察有無皮下、黏膜或注射部位出血，子宮出血不凝、尿血、咯血及嘔

血等凝血功能障礙征象；尿少或無尿注意有無急性腎衰竭。應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

⑶做好終止妊娠的準(zhǔn)備：依孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等具體情況

決定分娩方式，及時做好各種準(zhǔn)備。

⑷預(yù)防產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時給予宮縮劑，同時給予按摩子宮處理，必要時根據(jù)醫(yī)囑做

好切除子宮的準(zhǔn)備。未發(fā)生出血者，產(chǎn)后仍應(yīng)加強(qiáng)生命體征觀察,預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。

⑸產(chǎn)褥期護(hù)理：加強(qiáng)營養(yǎng)，積極糾正貧血。勤換會陰墊并保持外陰清潔，防止感染。根據(jù)

情況給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。死產(chǎn)者及時給予退奶措施：分娩后24h內(nèi)盡早服用大量雌激素，同

時緊束雙乳，少進(jìn)湯類等。

第五節(jié)前置胎盤婦女的護(hù)理

[3.321前置胎盤的定義、病因、分類

答：I.定義

孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒

的先露部，稱為前置胎盤。

2.病因

⑴子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等是前置胎盤的高危因素。發(fā)生前

置胎盤的孕婦85%?95%為經(jīng)產(chǎn)婦。

(2)胎盤面積過大：如雙胎妊娠。

⑶胎盤異常：如有副胎盤或膜狀胎盤異常者。

⑷受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。

3.分類

⑴完全性前置胎盤：又稱中央性前置胎盤，宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋，初次出血時

問早，反復(fù)出血的次數(shù)頻繁、量較多，易發(fā)生休克。

⑵部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。出血情況介于完全性和邊緣性前置

胎盤之間。

⑶邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣不超越子宮頸內(nèi)口。初次出血發(fā)生較晚，多于妊娠37?40周

或臨產(chǎn)后，量也較少。

【3.33】前置胎盤的病理生理變化

答：妊娠晚期子宮下段伸展，牽拉宮頸內(nèi)口，宮頸管縮短；宮頸外口擴(kuò)張，附著于子宮下段

及宮頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)伸展而發(fā)生錯位剝離，血竇破裂而出血。

[3.341前置胎盤婦女的病史

答：注意識別有無剖宮產(chǎn)術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)及子宮內(nèi)膜炎等易發(fā)因素；孕中晚期，是否出現(xiàn)無

痛性、無誘因、反復(fù)陰道流血癥狀。

[3.35]前置胎盤婦女的臨床表現(xiàn)

答：(1)癥狀：前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生無誘因、無痛性、反復(fù)性陰道

流血。完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右；邊緣性前置胎盤出血。多發(fā)

生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少；部分性前置胎盤的初次出血時間、出血量及反復(fù)出血

次數(shù)介于兩者之間。

(2)體征：患者的臨床表現(xiàn)與陰道出血量有關(guān)。出血少，生命體征無變化；反復(fù)出血者可表

現(xiàn)貧血貌；急性大量出血患者可表現(xiàn)休克癥狀。腹部檢查：子宮大小符合孕周，宮體軟，無

壓痛。先露高浮，易并發(fā)胎位異常，胎心可正常，也可異常或消失。臨產(chǎn)時宮縮為陣發(fā)性,

間歇期子宮完全松弛。

【3.36】前置胎盤婦女的輔助檢查

答：B超可見子宮壁、胎頭、宮頸和胎盤的位置，可反復(fù)檢查，是目前最安全、有效的首選

方法。

[3.371前置胎盤婦女的處理原則

答：前置胎盤的治療原則是止血、糾正貧血和預(yù)防感染。

⑴期待療法：適用于妊娠不足34周或估計胎兒體重＜2000g,陰道流血量不多，孕婦全身情

況良好，胎兒存活者。住院期間嚴(yán)密觀察病情變化，為孕婦提供全面優(yōu)質(zhì)護(hù)理是期待療法的

關(guān)鍵措施。

(2)終止妊娠：適用于入院時出血性休克者，或期待療法中發(fā)生大出血，或出血量雖少但妊

娠已近足月或已臨產(chǎn)者，應(yīng)選擇最佳方式終止妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)能迅速結(jié)束分娩，是處理前置

胎盤的主要手段。陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤，頭位、產(chǎn)程進(jìn)展順利，估計能在短時間

內(nèi)結(jié)束分娩者。

[3.381前置胎盤婦女并發(fā)癥的預(yù)防

答：預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。

⑴產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理，以防止或

減少產(chǎn)后出血。

(2)保持會陰部清潔、干燥，及時更換消毒會陰墊。

⑶胎兒娩出后，及早使用宮縮劑以預(yù)防產(chǎn)后大出血；新生兒按高危兒護(hù)理。

【3.39】前置胎盤的預(yù)防

答：指導(dǎo)婦女避免吸煙、酗酒等不良行為；減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生：避免多

次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，防止多產(chǎn)；妊娠期出血者均應(yīng)就醫(yī)，及時診斷，正確處理。

[3.40]前置胎盤婦女