中醫(yī)院醫(yī)療知情同意書匯編

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)院

醫(yī)療知情同意書匯編

二零一一年六月

目錄

（-）全院通用類（公共部分）

1.入院須知

2.授權(quán)委托書

3.病危病重通知書

4.輸血/血液制品治療之情同意書

5.使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書

6.拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書

7.自動出院或轉(zhuǎn)院告知書

8.勸阻住院患者外出告知書

9.胸腔閉式引流術(shù)知情同意書

10.胸腔穿刺術(shù)知情同意書

11.腹腔穿刺術(shù)知情同意書

12.腰椎穿刺術(shù)知情同意書

13.骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書

14.手術(shù)知情同意書

15.深靜脈置管術(shù)知情同意書

16.氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書

17.CT增強(qiáng)檢查知情同意書

18.抗結(jié)核治療知情同意書

19.腹膜透析知情同意書

20.急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書

21.胃鏡檢查知情同意書

22.腸鏡檢查知情同意書

（二）婦產(chǎn)科

1.聽力篩查知情告知書

2.婦科檢查/治療知情同意書

3.婦科手術(shù)知情同意書

4.異位妊娠的診療知情同意書

5.診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書

6.剖宮產(chǎn)知情同意書

7.新生兒聽力篩查知情同意書

8.陰道分娩知情同意書

9.放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書

10.宮腔鏡手術(shù)知情同意書

11.取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書

12.宮頸活組織檢查書知情同意書

13.清宮手術(shù)知情同意書

14.人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引/鉗刮手術(shù)知情同意書

15.藥物流產(chǎn)知情同意書

16.中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書

（三）外科

1.恥骨上膀胱切開取石術(shù)知情同意書

2.包皮環(huán)切術(shù)知情同意書

3.膀胱鏡檢術(shù)知情同意書

4.腹腔鏡手術(shù)知情同意書

5.疝手術(shù)知情同意書

6.腸道手術(shù)知情同意書

7.結(jié)直腸手術(shù)知情同意書

8.闌尾手術(shù)知情同意書

9.乳腺手術(shù)知情同意書

10.甲狀腺手術(shù)知情同意書

（四）骨科

1.肱骨近端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）知情告知書”

2.肱骨干骨折復(fù)位固定術(shù)知情同意書

3.肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）知情告知書

4.股骨粗隆間骨折手術(shù)知情同意書

5.股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)知情同意書

6.股骨干骨折手術(shù)知情同意書

7.內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書

8.骨科有創(chuàng)檢查和治療知情同意書

9.人工懿關(guān)節(jié)置換術(shù)知情同意書

10.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)知情同意書

11.關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書

12.下肢截肢術(shù)知情同意書

（五）麻醉科

1.麻醉知情同意書

2.麻醉/輔助鎮(zhèn)靜知情同意書

（六）口腔科

1.拔牙手術(shù)知情同意書

2.口腔科治療知情同意書

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)院

入院須知

患者姓名I性別I年齡I病歷號

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任利支持。

我院是政府屬下的一所綜合醫(yī)院，具有多年優(yōu)良傳統(tǒng)，“以病人為中心”是我們

一貫的服務(wù)宗旨?，F(xiàn)將住院患者須知通知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同

創(chuàng)造一個溫馨的環(huán)境，使您早日康復(fù)。

您享有的權(quán)利和義務(wù)：

一、在我院就診中您享有的權(quán)利：

1、您享有醫(yī)療救治、預(yù)防保健服務(wù)的權(quán)利。

2、您享有知道疾病診斷、病情進(jìn)展、醫(yī)生建議的診療方案、費(fèi)用、相應(yīng)風(fēng)險、

療效及愈后的權(quán)利，醫(yī)護(hù)人員會將有關(guān)情況向您說明，如您有不明之處，請及時提出

請醫(yī)護(hù)人員解答。您對醫(yī)生提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。

3、您身體出現(xiàn)不適或需要幫助時，請使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員，或者通過

其他方式通知護(hù)士站，我們將及時為您提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。

4、您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關(guān)的知

情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利。

5、您有權(quán)利復(fù)印法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料。

6、我院尊重您的隱私權(quán)，您可以要求醫(yī)生對您的病情進(jìn)行保密。

7、我院規(guī)定，工作人員不得收受“紅包”，請您監(jiān)督，有違反者，請舉報至監(jiān)察

辦公室，電話82276558。

8、我院在每個病房都設(shè)立了意見箱，歡迎您及家屬對醫(yī)院工作提出寶貴意見，

以及時改進(jìn)我們的工作和服務(wù)。

9、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，您可向醫(yī)院接待投訴部門反應(yīng)并協(xié)商解決，或申請衛(wèi)生

行政部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟。

10、我院文明服務(wù)缺陷管理電話82276558,歡迎您對我院工作人員的服務(wù)態(tài)度、

質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。

二、在我院就診中您應(yīng)履行的義務(wù)：

1、您必須提供真實(shí)的個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯(lián)系

方式及報銷類別等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及糾紛等，后果自負(fù)。

2、您必須向醫(yī)護(hù)人員詳盡如實(shí)地提供與您健康有關(guān)的-一切情況，包括本次患病

的基本情況、既往病史、診治經(jīng)過、藥物或食物過敏史及其他有關(guān)詳情。凡因隱瞞病

情而發(fā)生的延誤診治、增加費(fèi)用等后果自負(fù)。

3、請您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排，不要擅自

翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，如欲了解病情可向主管醫(yī)師垂詢。

4入院后請您遵守醫(yī)院規(guī)定，住院期間身著病號服，不要穿病號服外出。住院期

間請勿擅自離開病區(qū)、醫(yī)院及外宿，以免發(fā)生意外。由于您擅自離開病區(qū)、醫(yī)院或者

外宿而引起的任何意外情況后果自負(fù)，我院不承擔(dān)任何責(zé)任。

5、醫(yī)護(hù)人員杳房、治療時間請您不要離開病房。不要在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其

他與診療無關(guān)且有礙醫(yī)療秩序的事情。

6、您需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)時，在醫(yī)生充分告知的前提下，您應(yīng)

簽署知情同意書。文書一經(jīng)自愿簽署，即具有相應(yīng)法律效力，對您正確行使自己的合

法權(quán)益具有重要意義。

7、為配合治療，住院期間醫(yī)生會根據(jù)您的病情為您合理定制飲食，請遵照醫(yī)崛

執(zhí)行。

8、您應(yīng)遵從醫(yī)生的醫(yī)囑積極配合治療，康復(fù)出院后，您應(yīng)該按照醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)

行活動、休息，必要時定期復(fù)診。

9、為保障您就醫(yī)期間診療過程的順利進(jìn)行，您應(yīng)及時足額繳納醫(yī)藥費(fèi)用。

10、您不能要求醫(yī)護(hù)人員為您提供虛假醫(yī)學(xué)文書和票據(jù)。

11、住院期間未經(jīng)主管醫(yī)師同意您不得擅自到院外就診、購藥、私自請醫(yī)師來我

院會診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。

12、為確保安全，嚴(yán)禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙、飲酒，嚴(yán)禁使用電爐、酒精爐、煤

油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，由此發(fā)生的不

良后果自負(fù)。

13、為了保障患者生命安全，保證醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病室不得反鎖、拴死。

14、病房為公共場所，患者個人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品請勿帶入病

房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失?；颊哌`反規(guī)定造成財產(chǎn)損失的，我院不承

擔(dān)賠償責(zé)任。

15、普通病人不得陪住，醫(yī)生根據(jù)患者病情開具陪住醫(yī)囑，陪住家屬應(yīng)嚴(yán)格遵守

醫(yī)院的相關(guān)制度和規(guī)定。相關(guān)問題請咨詢主管醫(yī)護(hù)人員?；颊呒坝H屬請遵守探視制度,

未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得自行留宿、陪床。

16、請您愛護(hù)公共財物，自覺維護(hù)醫(yī)院公共場所衛(wèi)生、清潔，維護(hù)病房安全、安

靜，請您不要干擾其他患者診療。

17、住院期間注意安全，不得攀爬欄桿、窗戶，違者由此發(fā)生的墜樓、死傷等不

良后果，以及其他因患者自己不小心造成的損傷，我院不承擔(dān)責(zé)任。

18、如果您在本院被確診為法定傳染病，醫(yī)院將依法律規(guī)定對您采取相應(yīng)的診療

措施，或限制您的某些人身自由，您應(yīng)該積極配合。

19、請您尊重醫(yī)護(hù)人員的人格權(quán)、人身權(quán)。

20、請您不要泄露其他患者的病情和隱私。未經(jīng)允許，不得接受記者采訪；不得

在醫(yī)院拍照、攝像。

21、我院為廣東省普通高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)省內(nèi)外多家醫(yī)學(xué)院校臨床

各專業(yè)教學(xué)任務(wù)，請您積極配合臨床教學(xué)工作。臨床教學(xué)活動涉及到門診和住院的相

關(guān)醫(yī)療過程中，我們在臨床教學(xué)活動中將充分保護(hù)您的隱私。感謝您對我院臨床教學(xué)

工作的理解以及對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的大力支持。

我已知曉上述入院須知的全部內(nèi)容。

患者簽名簽名日期年IJ日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年一月―H

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授權(quán)委托書

患者姓名I性別I年齡病歷亭

委托人（患者本人）：性別年齡______

有效證件號碼：___________________________________住址：

受托人：性別年齡______聯(lián)系電話：

有效證件號碼：住址：

與患者關(guān)系：口配偶口子女□父母□其他近親屬口同事□朋友口其他

本人于年—月—日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以

及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的

代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人

簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名J（手?。┠暝氯?/p>

受托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

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病危病重通知書

患者姓名I性別I年齡I病歷號

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。

目前診斷為.

雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時會

出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

1、肺性腦病、嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

2、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；

3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；

4、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；

7、其他。

上述情況一旦發(fā)生會嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會全力搶救，其中包括緊急

手術(shù)止血、穿刺減壓、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起

搏器等措施。

根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工

作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然

后履行告知義務(wù)，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準(zhǔn)

確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時與您溝通。

此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍

存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。

患者家屬或恿者的法定籃護(hù)天、授權(quán)委托人意見7

關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危

重時進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，并

（“同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（同意劃J,可多選）：

口氣管切開口呼吸機(jī)輔助呼吸口電除顫

□心臟按壓口臨時起搏器口其他有創(chuàng)救治措施。

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年—月—日

關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危

重時進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知I。我了解了患者病情危重，我

（“不同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上述有創(chuàng)救治措施，我（“同意”或“不同意”）

使用藥物進(jìn)行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。

患者授權(quán)親屬簽名_—與患者關(guān)系..簽名日期一年__月一日

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危

重時進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日

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輸血/血液制品治療知情同意書

患者姓名I性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成

分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的重要措施之一,

亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段。

1.患者基本情況：

診斷：_________________________________________________________________________

血型：_________________________________________________________________________

輸血史：__________________________妊娠史：

輸血前檢查：

□ALT____U/L□抗-HCV□HIV

□HBsAg□lIBsAb□HBeAg

□HBeAb□HBeAb口梅毒

2.擬實(shí)施的輸血方案：

□輸異體血□輸白體血

口輸異體+自體血□其他：

治療潛在風(fēng)險和對策:

在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說明有

關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的風(fēng)險。我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過采

供血機(jī)構(gòu)按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格檢測，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗(yàn)手段不

能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題。（窗口期是指機(jī)體被病毒感染后，到

足以被檢測出抗體的這段時期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的

這段時期。）因此輸入經(jīng)過檢測正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品

傳播傳染性疾病；同時，可能發(fā)生不良反應(yīng)。

醫(yī)生告知我，如下輸血/血液制品治療可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能

沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的

醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容利特殊問題。

1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休

克，甚至危及生命。

2.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險：

1）過敏反應(yīng)；嚴(yán)重時可引起休克；

2）發(fā)熱反應(yīng)；

3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

4）感染艾滋病、梅毒；

5）感染瘧疾；

6）巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染；

7）其他輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染；

除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及

家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如

3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)崛，可能影響治療效果。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險:

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

□有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)

險性和不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們詳細(xì)告知，我們理解，受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局

限，在輸血/血液制品過程中上述風(fēng)險是難以完全避免的。

□我_________e同意”或“不同意”）實(shí)施必要的輸血/血液制品治療并自主自

愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況，

（“同意”或“不同意”）接受貴院的必要處置。

患者簽名簽名日期年nII

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月H

醫(yī)護(hù)人員陳述丁

我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血/血液制品治

療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險性和不良反應(yīng)，并解答了

關(guān)于輸血/血液制品治療相關(guān)的問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月H

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使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書

患者姓名性別1年齡1病歷號

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列藥品/材料不屬于或者部分不屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社

會基本醫(yī)療保險報銷范圍，此種藥品/材料的費(fèi)用須由患者個人承擔(dān)。患者可以選擇

是否使用此種自費(fèi)藥品/材料。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)

序自費(fèi)藥委托人意見：

號品/醫(yī)用有關(guān)此種藥品/材料需要患者個人承擔(dān)費(fèi)用醫(yī)生簽名

耗材的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們詳細(xì)告知。（患者或簽字日期

其授權(quán)的親屬在此簽名）

我同意使用，并同意我不同意使用，對所

個人承擔(dān)此種藥品/發(fā)生的一切后果我自

材料的費(fèi)用。行承擔(dān)責(zé)任。

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注：關(guān)于藥品和耗材其他告知內(nèi)容詳見具體的使用說明書。

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拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書

患者姓名I性別I年齡I病歷號

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)接受治療，并建議患者接受適當(dāng)?shù)?/p>

醫(yī)療措施。

但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護(hù)人員建議的以下醫(yī)療措施：

特此告知可能出現(xiàn)的后果，請患者、患者家屬或患者的法定陳護(hù)人、授權(quán)委托人

認(rèn)真斟酌后決定。

1、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療一，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加

重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最

佳治療時機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；

2、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原

有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者

的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；

3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或

者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休

克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；

4、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能導(dǎo)致原有的醫(yī)療花費(fèi)失去應(yīng)有的作用；

5、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險及不良后果。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放

棄醫(yī)院對我的醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對我的疾病治療

的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險及后果向我作了詳細(xì)的告

知。我仍然堅持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療。

我自愿承擔(dān)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療所帶來的風(fēng)險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治

療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。

患者簽名簽名日期年JJ曰

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年_____月日

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險及

后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕

或者放棄治療的相關(guān)問題。

醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)院

自動出院或轉(zhuǎn)院告知書

患者姓名I性別「年齡I病歷號

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者

現(xiàn)要求自動出院或轉(zhuǎn)院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告

知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險及不良后果：

1、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重,

從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治

療時機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；

2、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有

的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的

痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；

3、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者

多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、

其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；

4、白動出院或者轉(zhuǎn)院有可能導(dǎo)致部分檢查或治療重復(fù)進(jìn)行，有可能導(dǎo)致診治費(fèi)

用增加；

5、自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險及不良后果。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院

的醫(yī)療診治服務(wù)，并在違背醫(yī)護(hù)人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解

釋了醫(yī)療診治對我的疾病的重要性和必要性，并且已將自動出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的

風(fēng)險及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅持離開該醫(yī)院。

我自愿承擔(dān)自動出院或轉(zhuǎn)院所帶來的風(fēng)險和不良后果。我自動出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的

不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。

患者簽名簽名日期年___________）］H

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名一與患者關(guān)系一一簽名日期一一年月一日

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉(zhuǎn)院所帶

來的風(fēng)險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答

了關(guān)于自動出院或者轉(zhuǎn)院的相關(guān)問題。

醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)院

勸阻住院患者外出告知書

患者姓名I性別「年齡I病歷號

尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心

治療。

患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者

疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：

1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；

2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失；

3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現(xiàn)變化而不能得到及時的診

治；

4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機(jī)；

5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)計的意外。如：交

通意外、跌倒、中風(fēng)、心肺梗塞等，而加重病情，甚至危及生命。

鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守

醫(yī)院的規(guī)定。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我予以

理解。患者的外出行為與醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述

風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果，但患者仍然堅持外出，并且自愿承擔(dān)一切

風(fēng)險和不良后果。

外出事由：；

外出時間：年月日時分；

外出去向：，聯(lián)系電話：；

預(yù)計回院時間：年月日時分。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬（或法定監(jiān)護(hù)人）在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系_____簽名日期年月日

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者

的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。

醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)院

胸腔閉式引流術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我的側(cè)胸腔患有,需要在一麻醉下進(jìn)行一

_____________________________________________手術(shù)。

胸腔閉式引流術(shù)是指經(jīng)胸壁放置引流管將胸腔內(nèi)的積氣、積液排出以促進(jìn)肺復(fù)張和

恢復(fù)，其末端連接水封瓶，主要適應(yīng)癥為大量閉合性氣胸、張力性氣胸、血胸、血?dú)庑亍?/p>

急性膿胸、肺及其他胸腔大手術(shù)后，如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌

培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。術(shù)后應(yīng)鼓勵患者咳嗽、深呼吸、多下地活動以促進(jìn)胸腔內(nèi)的積

氣或積液的排出，定期胸部X線攝片，了解肺復(fù)張和胸膜腔積液、積氣變化情況。術(shù)后

應(yīng)注意保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化、水柱的波

動情況，并告知患者通過起坐及變換體位，使引流充分通暢。若術(shù)后復(fù)查胸片提示胸腔

引流及肺復(fù)張滿意，24小時內(nèi)引流量小于100ml（膿胸少于30ml）,且水柱波動較小，則

具備拔管指征。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策

醫(yī)生告知我如下胸腔閉式引流術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有

在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論

有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：

1）麻醉藥物過敏，藥物毒性反應(yīng)或其他麻醉意外；

2）心血管并發(fā)癥，如手術(shù)過程中或術(shù)后可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包

填塞、心跳呼吸驟停等；

3）胸膜反應(yīng)：如胸悶、心悸、頭暈、出汗、低血壓休克等；

4）胸壁切口部位局部出血、滲液、滲血、感染或血腫形成；

5）術(shù)中損傷肺臟，導(dǎo)致氣胸、血胸、血?dú)庑?、皮下氣腫，或已存在的上述病情加重，

危機(jī)生命；必要時行手術(shù)（胸腔鏡或開胸手術(shù)）探查止血；

6）置管過程中損傷其他組織、器官；

7）置管失敗，或置管位置不佳，引流不暢，必要時二次置管；

8）留置胸引管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；

9）置管后復(fù)張性肺水腫、縱膈擺動、心跳驟停，嚴(yán)重時危及生命；

10）術(shù)中損傷或置管刺激肋間神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛、麻木等；

11）胸腔引流液持續(xù)增多，或肺持續(xù)漏氣而不能撤管；

12）置管處皮膚壞死、竇道形成、胸膜粘連，撤管后傷口愈合延遲甚至不愈合，影響美

觀；

13）除i述情況外，該患者行胸腔閉式引流術(shù)可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者

及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如______________________________________

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險:

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月H

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名——與患者關(guān)系—簽名日期__年一月__日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月一日

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)院

胸腔穿刺術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我的一側(cè)胸腔患有,需要在麻醉下進(jìn)行一

_____________________________________________手術(shù)。

□胸腔積液是由于全身或局部病變破壞了胸膜腔內(nèi)液體濾過與吸收的動態(tài)平衡，致

使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多。積液量少于0.3L時

癥狀多不明顯，部分患者可出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱；若超過0.5L,會逐漸出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼

吸困難、心悸等；大量積液時縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。

口氣胸是由于任何原因引起的胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔?；颊叱Ｓ谐种匚?、屏

氣、劇烈運(yùn)動等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，突感一側(cè)胸痛、氣急、憋

氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸可無明顯胸悶、憋氣等癥狀。張力性氣胸

由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，會出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，可出現(xiàn)情

緒煩躁、紫細(xì)、冷汗、脈快、虛脫、甚至有心律失常、意識不清。

胸腔穿刺術(shù)的目的是

口穿刺抽取胸腔積液，協(xié)助確定診斷；

口引流胸腔積液、積氣減壓，緩解癥狀；

口減輕和預(yù)防胸膜粘連、增厚；

口減輕肺不張；

術(shù)后癥狀緩解的情況取決于胸腔積液或氣胸是否再次出現(xiàn)，對胸腔穿刺所得胸腔積

液進(jìn)行病理細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，診斷率只有40~70%。對于一些腫瘤原因引起的胸腔積液術(shù)后很

可能再次出現(xiàn)。氣胸行胸腔穿刺后很肯能會因?yàn)榉纬掷m(xù)漏氣而癥狀不能緩解。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生告知我如卜胸腔穿刺手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此

列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與

我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：

1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；

2）麻醉藥過敏，藥物毒性反應(yīng)及其他麻醉意外；

3）穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；

4）心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼

吸驟停等；

5）穿刺失敗；

6）術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血：

7）胸膜反應(yīng)：心悸、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓休克；

8）氣胸、血?dú)庑亍⑵は職饽[，嚴(yán)重時危及生命；

9）肺水腫；

10）損傷肺臟、局部神經(jīng)或其他組織、器官；

11）穿刺處局部或胸膜腔感染，必要時需要置管引流；

12）術(shù)后胸腔積液或氣胸再次出現(xiàn)，必要時需要置管引流；

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。

?我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。

?我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到操作百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名一與患者關(guān)系__簽名日期年__月一日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)院

腹腔穿刺術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________術(shù)。

腹水指過多的游離液體在腹腔內(nèi)積聚。腹水可由肝臟病、心臟病、腎臟病、結(jié)核病、

惡性腫瘤等疾病引起。各種原因?qū)е碌母斡不霸l(fā)性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹

水形成時常有腹脹、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量減少等表現(xiàn)。

腹腔穿刺術(shù)的目的是：

口明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助診斷：

口適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難

等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)；

口向腹膜腔內(nèi)注入藥物。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策

醫(yī)生告知我如下腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，

醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)

生討論。

1.我理解任何操作麻醉都存在風(fēng)險。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：

1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；

2）局麻醉過敏，藥物毒性反應(yīng)；

3）穿刺部位局部血腫；

4）心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼

吸驟停等；

5）穿刺及留置管失??；

6）術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，

可能需要行二次手術(shù)；

7）留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；

8）穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；

9）穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等；

10）腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；

11）穿刺放液后可致血壓下降或休克。

12）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

13）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

14）如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、

腦栓塞等；

15）其它目前無法預(yù)計的風(fēng)險和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙

史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,

甚至死亡。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。

?我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。

?我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到操作百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名_與患者關(guān)系簽名日期——年月一一日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)院

腰椎穿刺術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我的腦部或脊髓患有炎癥性、出血性、占位性或其他病變，需要在

麻醉下進(jìn)行_________________________________

_____________________________________________術(shù)。

腰椎穿刺檢查應(yīng)用于監(jiān)測腦脊液壓力、細(xì)胞學(xué)及各項(xiàng)生化指標(biāo)等，對于考慮中樞神

經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病、腫瘤或其相關(guān)疾病等具有重要的診斷意義。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策

醫(yī)生告知我如卜腰椎穿刺術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此

列出，具體的操作方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有

關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過

敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：

1）穿刺過程中可能會出現(xiàn)如下危險：

a）穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴(yán)

重可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運(yùn)動障礙；

b）感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴(yán)重可出

現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥而危及生命；

c）穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、行神經(jīng)根以及有髓的可能，造成肢體感覺、

運(yùn)動障礙，甚至癱瘓、尿潴留、便失禁等；

d）有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；

2）術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險：

a）化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦病；

b）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；

c）顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時

可引起腦疝、昏迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死

亡；

d）術(shù)后低顱壓綜合征；

e）鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、

頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；

f）鞘內(nèi)注射藥物過敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重可出現(xiàn)過敏性休克、死亡。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以匕這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。

?我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。

?我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到操作百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名一與患者關(guān)系__簽名日期—一年__月一日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)院

骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行

術(shù)。

□穿刺取骨髓，協(xié)助確定診斷及檢測病情變化：

□骨髓組織性病理檢查，協(xié)助確定診斷及檢測病情變化；

口其他_______________________________________________________________

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策

醫(yī)生告知我骨髓穿刺/活檢可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，

具體的醫(yī)療方案術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)

我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過

敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此醫(yī)療方案存在以下并發(fā)癥風(fēng)險和局限性：

1）局部感染或敗血癥:局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)

等；

2）局麻藥過敏，藥物毒性反應(yīng)；

3）穿刺部位局部出血血腫；

4）心血管癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填滿、

心跳呼吸驟停等；

5）由于疾病原因或病人自身因素導(dǎo)致的穿刺失敗，可能需要再次穿刺；

6）術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形

成；

7）穿加針折斷；

8）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家

屬特別注意的其他事項(xiàng)，如—

________________________________________________________________________________

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。

?我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。

?我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到操作百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名一與患者關(guān)系__簽名日期年__月一日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名一簽名日期一一年月一日

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)院

手術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________手術(shù)。

手術(shù)目的：

①進(jìn)一步明確診斷

②切除病灶（可疑癌變/癌變/功能亢進(jìn)/其他）

③緩解癥狀

④其他_________

預(yù)期效果：

①疾病診斷進(jìn)一步明確

②疾病進(jìn)展獲得控制/部分控制/未控制

③癥狀完全緩解/部分緩解/未緩解

④其他_________

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生告知我如F手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體

的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具

體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：

1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

2）術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

3）術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異變更術(shù)式；

4）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘦管及竇道形成；

5）脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

6）呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

7）心臟病發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

8）尿路感染及腎衰；

9）腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇：

10）精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問題；

11）血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；

12）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；

13）水電解質(zhì)平衡紊亂；

14）誘發(fā)原有疾病惡化；

15）術(shù)后病理報告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；

16）再次手術(shù);

17）因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；

18）病灶切除不全，或腫瘤殘體存留；

19）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如；

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死