《內(nèi)科學(xué)》?？普n件-糖尿病疾病概述

糖尿病疾病概述——內(nèi)科學(xué)?？普n件歡迎大家參加本次關(guān)于糖尿病疾病的專業(yè)課程介紹。糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，由于其高發(fā)病率和嚴(yán)重并發(fā)癥，已成為全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)。本課程將系統(tǒng)介紹糖尿病的定義、分類、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療原則等內(nèi)容。通過本課程的學(xué)習(xí)，您將全面了解糖尿病的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高對(duì)該疾病的診斷和治療能力，為臨床實(shí)踐奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。希望本課程能夠幫助您更好地理解和管理這一復(fù)雜的疾病。課程目標(biāo)與學(xué)習(xí)重點(diǎn)理解糖尿病定義掌握糖尿病的科學(xué)定義和基本概念，建立對(duì)疾病本質(zhì)的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)。掌握流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素了解糖尿病全球及中國(guó)的流行趨勢(shì)，明確各類危險(xiǎn)因素及其影響程度。明確發(fā)病機(jī)制與病理生理深入了解糖尿病的發(fā)病機(jī)制和病理生理變化，為理解治療原理奠定基礎(chǔ)。熟悉臨床表現(xiàn)與診斷掌握糖尿病典型臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高識(shí)別和診斷能力。掌握并發(fā)癥及基本管理原則了解糖尿病并發(fā)癥的早期識(shí)別與預(yù)防，熟悉綜合治療管理的基本策略。糖尿病定義慢性高血糖性代謝疾病糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，不僅影響糖代謝，還會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，是一種全身性代謝紊亂。胰島素分泌與作用障礙本病的病理生理基礎(chǔ)是胰島素分泌不足和/或胰島素作用障礙，導(dǎo)致機(jī)體無法有效利用葡萄糖，引起持續(xù)性高血糖狀態(tài)。與遺傳、環(huán)境、免疫相關(guān)糖尿病的發(fā)生與遺傳因素、環(huán)境因素和自身免疫反應(yīng)等多方面因素密切相關(guān)，是一種多因素參與的復(fù)雜疾病。糖尿病的分類1型糖尿病主要由免疫介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞破壞，導(dǎo)致絕對(duì)性胰島素缺乏，通常需要終身胰島素替代治療。2型糖尿病以胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足為特點(diǎn)，是最常見的糖尿病類型，約占糖尿病總數(shù)的90-95%。妊娠期糖尿病指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或診斷的糖尿病，可能在分娩后恢復(fù)正常，但增加未來發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。其他特殊類型包括遺傳缺陷、胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的糖尿病，以及某些遺傳綜合征相關(guān)的糖尿病。41型糖尿病概述免疫介導(dǎo)的β細(xì)胞破壞自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致胰島β細(xì)胞選擇性破壞青少年高發(fā)多在兒童青少年時(shí)期發(fā)病，有明顯季節(jié)性絕對(duì)性胰島素缺乏需要終身胰島素替代治療維持生命1型糖尿病約占糖尿病總數(shù)的5-10%，起病通常較為急驟，常與遺傳易感性和環(huán)境觸發(fā)因素相關(guān)。患者體內(nèi)可檢測(cè)到多種自身抗體，如胰島細(xì)胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、胰島素自身抗體(IAA)等。雖然以兒童青少年為主要發(fā)病人群，但任何年齡段均可發(fā)病?；颊叨酁轶w型偏瘦，且在發(fā)病前常有明顯體重下降。由于絕對(duì)胰島素缺乏，若不及時(shí)治療，容易發(fā)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。2型糖尿病概述胰島素抵抗為基礎(chǔ)外周組織對(duì)胰島素敏感性下降胰島素分泌相對(duì)不足代償能力不足以克服胰島素抵抗成人發(fā)病為主多見于40歲以上中老年人群2型糖尿病是最常見的糖尿病類型，約占糖尿病總數(shù)的90-95%。其特點(diǎn)是胰島素抵抗與胰島素分泌缺陷并存，但早期以胰島素抵抗為主要表現(xiàn)，隨著病程進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能逐漸衰竭，導(dǎo)致胰島素分泌減少。此類型患者多為中老年人，常伴有超重或肥胖，尤其是腹型肥胖。家族史陽性率高，遺傳因素明顯。由于胰島素分泌減少程度相對(duì)較輕，起病較為緩慢，早期往往無明顯癥狀，許多患者是在體檢或因其他疾病就診時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。妊娠期糖尿病妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或診斷的任何程度的糖耐量異常，既往無糖尿病史。主要由于妊娠期間胎盤分泌的多種激素導(dǎo)致胰島素抵抗增加。產(chǎn)后隨訪評(píng)估產(chǎn)后6-12周需再次檢查血糖狀態(tài)，評(píng)估是否恢復(fù)正常。大多數(shù)患者產(chǎn)后血糖可恢復(fù)正常，但約有5-10%可能轉(zhuǎn)為明確的糖尿病。母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)若控制不佳，可增加巨大兒、羊水過多、早產(chǎn)及新生兒低血糖等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)母親而言，增加妊娠高血壓、子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)期健康影響有妊娠期糖尿病史的女性日后發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加7-12倍，其子女也面臨肥胖和代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)增加。其他特殊類型糖尿病單基因缺陷型糖尿病(MODY)青少年發(fā)病型成人糖尿病，常有顯性遺傳特點(diǎn)，通常在25歲以前發(fā)病，至少持續(xù)5年不需要胰島素治療。目前已發(fā)現(xiàn)14種MODY亞型，各有特定的臨床特征和治療方法。胰腺疾病相關(guān)由胰腺疾病導(dǎo)致的胰島損傷引起，如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除術(shù)后、胰腺創(chuàng)傷等。這類患者往往同時(shí)有外分泌功能不全，可能需要聯(lián)合胰島素和胰酶替代治療。內(nèi)分泌疾病相關(guān)某些激素過度分泌可抵抗胰島素作用，如肢端肥大癥（生長(zhǎng)激素過多）、庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇過多）、甲狀腺功能亢進(jìn)等。這類糖尿病往往隨原發(fā)疾病治愈而改善。藥物或化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)某些藥物如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、抗精神病藥物等可能影響胰島素分泌或作用，導(dǎo)致血糖升高。停用相關(guān)藥物后血糖可能恢復(fù)正常。世界糖尿病流行趨勢(shì)根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2023年發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，全球糖尿病患者人數(shù)已突破5.37億，占成年人口的10.5%。這一數(shù)字預(yù)計(jì)將在2030年突破6億，2045年接近8億，增長(zhǎng)速度驚人。糖尿病正在從發(fā)達(dá)國(guó)家向發(fā)展中國(guó)家蔓延，亞洲已成為全球糖尿病最集中的地區(qū)。中國(guó)、印度、美國(guó)是糖尿病患者數(shù)量最多的三個(gè)國(guó)家。伴隨著城市化進(jìn)程加速、生活方式西化和人口老齡化，糖尿病的全球負(fù)擔(dān)將持續(xù)加重。中國(guó)糖尿病現(xiàn)狀1.4億患者總數(shù)中國(guó)糖尿病患者人數(shù)全球第一12.8%患病率每8位成年人中就有1位糖尿病患者35.2%糖尿病前期處于糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的人群比例64.3%未診斷率尚未被診斷的糖尿病患者比例中國(guó)已成為全球糖尿病第一大國(guó)，患病人數(shù)約1.4億，占全球總數(shù)的四分之一以上。更令人擔(dān)憂的是，還有約3.5億人處于糖尿病前期狀態(tài)，未來發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)極高。目前中國(guó)糖尿病防控形勢(shì)嚴(yán)峻，除患病率高外，未診斷率和治療達(dá)標(biāo)率均存在明顯問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過60%的患者未被診斷，已診斷患者中僅有約30%能夠達(dá)到理想的血糖控制水平。城鄉(xiāng)差異明顯，但隨著農(nóng)村生活方式改變，農(nóng)村患病率上升速度正在加快。年齡分布特點(diǎn)中國(guó)糖尿病患病率總體呈現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)而上升的趨勢(shì)，40歲以后患病率明顯增加，70歲以上老年人群患病率高達(dá)30%左右。這與胰島β細(xì)胞功能隨年齡增長(zhǎng)而下降，以及年長(zhǎng)者久坐少動(dòng)的生活方式有關(guān)。同時(shí)，值得關(guān)注的是糖尿病發(fā)病呈現(xiàn)明顯的低齡化趨勢(shì)。近年來，青少年2型糖尿病患者數(shù)量顯著增加，這主要與兒童青少年肥胖率上升、高糖高脂飲食習(xí)慣、電子產(chǎn)品使用增加導(dǎo)致的體力活動(dòng)減少等因素相關(guān)。性別差異男性患病率約14.9%男性糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)較女性高約1.2倍，主要與以下因素相關(guān)：男性腹型肥胖比例更高，內(nèi)臟脂肪積累更多運(yùn)動(dòng)量普遍低于推薦水平吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣更為普遍工作壓力大，關(guān)注健康程度相對(duì)較低女性患病率約11.6%女性雖然整體患病率較低，但存在特殊情況：絕經(jīng)后雌激素水平下降，胰島素抵抗增加妊娠期糖尿病后轉(zhuǎn)為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高多囊卵巢綜合征患者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加老年女性肥胖比例高于同齡男性研究表明，男女兩性在糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥譜及預(yù)后方面也存在差異。女性糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高于男性，而男性患者發(fā)生慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。城鄉(xiāng)差異2002年患病率%2010年患病率%2023年患病率%中國(guó)城鄉(xiāng)之間糖尿病患病率存在明顯差異，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，但這一差距正在逐漸縮小。城市化進(jìn)程和農(nóng)村生活方式的現(xiàn)代化是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因。城市居民糖尿病患病率較高與以下因素相關(guān)：高熱量飲食更普遍、體力活動(dòng)減少、工作壓力大、久坐時(shí)間長(zhǎng)。而農(nóng)村地區(qū)患病率快速上升，則與飲食結(jié)構(gòu)西化、交通工具普及導(dǎo)致體力活動(dòng)減少、醫(yī)療保健意識(shí)相對(duì)薄弱有關(guān)。此外，城鄉(xiāng)之間在糖尿病的篩查率、診斷率和治療率方面也存在顯著差異。城市地區(qū)的醫(yī)療資源更為豐富，居民健康意識(shí)較高，因此糖尿病的診斷率和治療率均高于農(nóng)村地區(qū)。糖尿病危險(xiǎn)因素——遺傳家族聚集性有糖尿病家族史的個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。若一級(jí)親屬(父母、子女或兄弟姐妹)患有2型糖尿病，個(gè)體終生患病風(fēng)險(xiǎn)增加40%。若父母均患2型糖尿病，子女患病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70%。雙胞胎研究證據(jù)1型糖尿病單卵雙胞胎一致率約為50%，2型糖尿病單卵雙胞胎一致率高達(dá)70-90%。這些數(shù)據(jù)強(qiáng)有力地支持遺傳因素在糖尿病發(fā)病中的重要作用，尤其是在2型糖尿病中。多基因遺傳特點(diǎn)糖尿病特別是2型糖尿病是一種多基因遺傳疾病，全基因組關(guān)聯(lián)研究已確定超過400個(gè)與2型糖尿病相關(guān)的易感基因位點(diǎn)，這些基因多與胰島素分泌、胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能相關(guān)。盡管遺傳因素在糖尿病發(fā)病中扮演重要角色，但環(huán)境因素的影響不可忽視。特別是2型糖尿病，遺傳因素提供了易感性基礎(chǔ)，而現(xiàn)代生活方式因素則觸發(fā)了疾病的實(shí)際發(fā)生。這解釋了為什么隨著生活方式的改變，同一遺傳背景人群的糖尿病患病率會(huì)迅速上升。危險(xiǎn)因素——肥胖與超重肥胖是2型糖尿病最重要的環(huán)境危險(xiǎn)因素。根據(jù)中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，BMI每增加1個(gè)單位，2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加約16%。腰圍作為中心性肥胖的指標(biāo)，其預(yù)測(cè)價(jià)值甚至優(yōu)于BMI。中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)中，男性腰圍超過90厘米，女性超過85厘米被定義為中心性肥胖，是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肥胖尤其是腹型肥胖導(dǎo)致糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制包括：脂肪組織釋放游離脂肪酸和炎癥因子增加，導(dǎo)致胰島素抵抗；異位脂肪沉積于肌肉、肝臟等器官，影響葡萄糖代謝；脂肪毒性對(duì)胰島β細(xì)胞功能造成損害。研究表明，通過控制體重，可以顯著降低高危人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素——生活方式久坐不動(dòng)每天久坐時(shí)間超過6小時(shí)，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加19%不良飲食高熱量、高脂肪、高糖、低纖維飲食增加胰島素抵抗吸煙吸煙者患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加44%，與劑量相關(guān)過量飲酒長(zhǎng)期大量飲酒損傷胰腺，加重胰島素抵抗精神壓力慢性壓力引起應(yīng)激激素升高，干擾血糖調(diào)節(jié)現(xiàn)代生活方式的改變是全球糖尿病流行的主要驅(qū)動(dòng)因素。體力活動(dòng)減少是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，即使控制體重因素，缺乏運(yùn)動(dòng)也會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，每周至少150分鐘中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)可降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30-40%。飲食模式的西化，如精制碳水化合物、飽和脂肪和加工食品攝入增加，而全谷物、蔬菜水果攝入減少，與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。良好的睡眠質(zhì)量和規(guī)律的作息時(shí)間則有助于維持正常的糖代謝和胰島素敏感性。危險(xiǎn)因素——年齡兒童青少年主要為1型糖尿病，但肥胖兒童2型糖尿病也在增加青壯年患病率開始上升，尤其有家族史和肥胖者中年(40-60歲)患病率顯著增加，40歲后每十年翻一番老年(>60歲)高發(fā)群體，患病率可達(dá)20-30%年齡是糖尿病最重要的非可改變危險(xiǎn)因素之一。隨著年齡增長(zhǎng)，特別是40歲之后，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。這與多方面因素有關(guān)：胰島β細(xì)胞功能隨年齡增長(zhǎng)而下降；肌肉量減少導(dǎo)致胰島素敏感性下降；內(nèi)臟脂肪積累增加；體力活動(dòng)量減少。老年人群是糖尿病的高危人群，60歲以上人群患病率可達(dá)20-30%。由于老年人常伴有多種慢性疾病，且癥狀不典型，容易漏診。同時(shí)老年糖尿病患者更易發(fā)生低血糖和多種并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注。各國(guó)糖尿病篩查指南均建議對(duì)45-50歲以上人群進(jìn)行常規(guī)糖尿病篩查。危險(xiǎn)因素——其他妊娠期糖尿病史曾患妊娠期糖尿病的女性，產(chǎn)后5-10年內(nèi)發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加7-12倍。這些女性應(yīng)在產(chǎn)后6-12周進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)，此后每1-3年定期篩查糖尿病。多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征(PCOS)患者胰島素抵抗普遍存在，即使體重正常也是如此。PCOS患者終生患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3-7倍，應(yīng)從青春期開始定期篩查糖尿病。高血壓與血脂異常高血壓、血脂異常與糖尿病常同時(shí)存在，三者互為危險(xiǎn)因素。代謝綜合征患者(同時(shí)存在腹型肥胖、高血壓、血脂異常、血糖異常中的多項(xiàng))5年內(nèi)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍以上。此外，某些藥物如糖皮質(zhì)激素、抗精神病藥物長(zhǎng)期使用也會(huì)增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。一些內(nèi)分泌疾病如庫(kù)欣綜合征、肢端肥大癥、甲亢等也會(huì)引起繼發(fā)性糖尿病。低出生體重兒因胰島發(fā)育不良，成年后患2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加。慢性睡眠不足和睡眠質(zhì)量差也是新近發(fā)現(xiàn)的糖尿病危險(xiǎn)因素。糖尿病發(fā)病機(jī)制——總論胰島素功能障礙胰島素作為機(jī)體唯一降低血糖的激素，其功能障礙是糖尿病的核心病理生理基礎(chǔ)。胰島素功能障礙可表現(xiàn)為：胰島素分泌絕對(duì)不足(1型為主)胰島素分泌相對(duì)不足(2型)胰島素分泌時(shí)相異常(早期分泌減少)胰島素抵抗(靶組織對(duì)胰島素敏感性下降)環(huán)境與遺傳相互作用糖尿病是環(huán)境與遺傳因素共同作用的結(jié)果，二者之間存在復(fù)雜的相互作用：遺傳因素提供易感性基礎(chǔ)環(huán)境因素觸發(fā)和促進(jìn)疾病發(fā)展基因-環(huán)境互作影響表觀遺傳學(xué)改變內(nèi)部環(huán)境失衡(如腸道菌群異常)外部環(huán)境改變(如空氣污染、化學(xué)物質(zhì)接觸)糖尿病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且類型特異。1型糖尿病主要為免疫介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞破壞，而2型糖尿病則是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷相互作用的結(jié)果。但隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)不同類型糖尿病之間的界限并非絕對(duì)，存在相當(dāng)多的重疊因素。1型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳易感性HLA基因區(qū)域(特別是HLA-DR3、DR4)和非HLA基因(如PTPN22、CTLA4等)的變異提供了免疫失調(diào)的基礎(chǔ)。這些遺傳變異影響T細(xì)胞發(fā)育、抗原呈遞和免疫調(diào)節(jié)，增加了自身免疫反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境觸發(fā)因素病毒感染(如腸道病毒)、早期飲食因素(如牛奶蛋白暴露)、維生素D缺乏、微生物組改變等可能觸發(fā)或加速自身免疫過程。這些因素可能通過分子模擬、改變腸道屏障功能或直接損傷β細(xì)胞等機(jī)制發(fā)揮作用。免疫介導(dǎo)的β細(xì)胞破壞異?；罨腡細(xì)胞(尤其是CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞)攻擊β細(xì)胞，B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體如GAD抗體、胰島細(xì)胞抗體(ICA)。這一過程伴隨細(xì)胞因子風(fēng)暴(如TNF-α、IL-1β)進(jìn)一步損傷β細(xì)胞并引發(fā)細(xì)胞凋亡。胰島素絕對(duì)缺乏隨著80-90%β細(xì)胞被破壞，胰島素分泌嚴(yán)重不足導(dǎo)致高血糖。完全依賴外源性胰島素維持生命。殘存的少量β細(xì)胞可能在疾病早期仍有微弱功能(稱為"蜜月期")，但最終功能完全喪失。2型糖尿病發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗與β細(xì)胞功能失代償胰島素抵抗與β細(xì)胞功能不足相互作用慢性低度炎癥脂肪組織炎癥和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致胰島素抵抗肝臟糖異生增加肝臟胰島素抵抗導(dǎo)致葡萄糖產(chǎn)生過多4肌肉葡萄糖攝取減少骨骼肌利用葡萄糖能力下降腸道激素失調(diào)腸促胰島素肽(GLP-1)分泌減少，胰泌素作用異常2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)。胰島素抵抗通常先于胰島素分泌不足出現(xiàn)，在疾病早期，胰島β細(xì)胞通過增加胰島素分泌來代償胰島素抵抗，維持正常血糖水平。隨著時(shí)間推移，β細(xì)胞代償能力逐漸耗竭，導(dǎo)致相對(duì)胰島素不足，這一過程可能需要數(shù)年時(shí)間。最新研究強(qiáng)調(diào)了2型糖尿病是一種全身性疾病，除了傳統(tǒng)的"三重奏"(胰島、肌肉、肝臟)外，還涉及脂肪組織、腸道、腎臟、大腦和免疫系統(tǒng)等多個(gè)器官，形成復(fù)雜的"十一重奏"病理生理網(wǎng)絡(luò)。這種認(rèn)識(shí)為多靶點(diǎn)治療策略提供了理論基礎(chǔ)。胰島素抵抗機(jī)制胰島素信號(hào)通路障礙胰島素與受體結(jié)合后，通過復(fù)雜的胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑發(fā)揮作用。在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，這一信號(hào)通路多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，如胰島素受體底物(IRS)磷酸化異常、磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)活性下降、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4(GLUT4)轉(zhuǎn)位減少等。脂肪因子作用肥胖特別是內(nèi)臟肥胖時(shí)，脂肪組織分泌多種脂肪因子影響胰島素敏感性。游離脂肪酸增加導(dǎo)致肌肉和肝臟脂質(zhì)沉積，抑制胰島素信號(hào)；脂聯(lián)素減少削弱其增強(qiáng)胰島素敏感性的作用；瘦素和抵抗素等多種因子協(xié)同作用。慢性炎癥作用肥胖狀態(tài)下脂肪組織浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α、IL-6等促炎細(xì)胞因子，這些因子通過激活c-Jun氨基末端激酶(JNK)和核因子κB(NF-κB)等炎癥信號(hào)通路干擾胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，加重胰島素抵抗。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和氧化應(yīng)激高脂血癥和高血糖狀態(tài)下產(chǎn)生的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和氧化應(yīng)激，導(dǎo)致蛋白激酶如蛋白激酶C和JNK的活化，抑制胰島素信號(hào)通路。同時(shí)，反應(yīng)性氧自由基直接損傷胰島素敏感組織，加重胰島素抵抗。胰島β細(xì)胞功能減退1遺傳因素多個(gè)基因位點(diǎn)如TCF7L2、KCNJ11、SLC30A8等影響β細(xì)胞發(fā)育、胰島素生物合成和分泌，提供β細(xì)胞功能減退的遺傳易感性。這些基因變異可能導(dǎo)致β細(xì)胞先天數(shù)量不足或功能缺陷。2葡萄糖毒性長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致β細(xì)胞氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和線粒體功能障礙，激活細(xì)胞凋亡途徑。高糖還直接抑制胰島素基因轉(zhuǎn)錄，形成惡性循環(huán)。這一機(jī)制解釋了為什么早期強(qiáng)化降糖治療可以部分恢復(fù)β細(xì)胞功能。3脂毒性長(zhǎng)期高游離脂肪酸暴露造成β細(xì)胞脂質(zhì)沉積，觸發(fā)胞內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致β細(xì)胞凋亡。某些特定脂質(zhì)如神經(jīng)酰胺和二?；视蛯?duì)β細(xì)胞特別有害。而葡萄糖和脂肪酸協(xié)同作用的"糖脂毒性"效應(yīng)更為顯著。4淀粉樣蛋白沉積胰島淀粉樣多肽(IAPP)在2型糖尿病患者胰島內(nèi)形成淀粉樣沉積，干擾胰島細(xì)胞間正常通訊，損傷β細(xì)胞并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。約90%的2型糖尿病患者存在不同程度的胰島淀粉樣變性。葡萄糖代謝失衡肝臟葡萄糖產(chǎn)生增加胰島素抑制肝糖輸出作用減弱肌肉葡萄糖利用減少葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)和糖原合成障礙2α細(xì)胞功能異常高胰高血糖素血癥加重高血糖腎臟葡萄糖重吸收增加SGLT2活性增加，減少尿糖排出糖尿病狀態(tài)下，機(jī)體葡萄糖代謝平衡嚴(yán)重失調(diào)。在空腹?fàn)顟B(tài)，肝臟糖異生和糖原分解增強(qiáng)，導(dǎo)致基礎(chǔ)肝糖輸出增加50-60%。這主要是由于胰島素對(duì)肝臟的抑制作用減弱，以及胰高血糖素對(duì)肝糖輸出的促進(jìn)作用增強(qiáng)所致。進(jìn)食后，骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取減少約50%，這是由于胰島素介導(dǎo)的GLUT4轉(zhuǎn)位和糖原合成酶活性下降。與此同時(shí)，進(jìn)食后胰高血糖素不適當(dāng)升高，繼續(xù)促進(jìn)肝糖輸出，加重餐后高血糖。近年研究表明，腎臟中SGLT2表達(dá)和活性增加導(dǎo)致腎糖閾升高，減少了尿糖排泄，也是高血糖的重要因素之一。糖尿病病理生理——代謝影響碳水化合物代謝異常糖尿病最核心的代謝異常是糖代謝紊亂，主要表現(xiàn)為：空腹和餐后血糖升高尿糖排泄增加(當(dāng)血糖超過腎閾值)糖原合成減少葡萄糖氧化利用障礙脂肪代謝異常胰島素是重要的抗脂解激素，胰島素作用不足導(dǎo)致：脂肪分解增強(qiáng)，游離脂肪酸升高脂肪合成減少脂蛋白脂酶活性降低，甘油三酯清除減少酮體生成增加(尤其1型糖尿病)高LDL膽固醇和低HDL膽固醇蛋白質(zhì)代謝異常胰島素促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制分解，其功能障礙導(dǎo)致：肌肉蛋白質(zhì)分解增加蛋白質(zhì)合成減少負(fù)氮平衡氨基酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖增加生長(zhǎng)發(fā)育障礙(兒童1型糖尿病)這些代謝紊亂相互關(guān)聯(lián)，形成惡性循環(huán)。例如，脂肪分解增加導(dǎo)致游離脂肪酸升高，加重胰島素抵抗；蛋白質(zhì)分解增加為糖異生提供底物，進(jìn)一步加重高血糖。在嚴(yán)重胰島素缺乏時(shí)(如1型糖尿病或2型糖尿病酮癥時(shí))，過度脂肪分解產(chǎn)生大量酮體，可導(dǎo)致酮癥酸中毒；而在嚴(yán)重胰島素抵抗伴相對(duì)胰島素缺乏時(shí)(2型糖尿病)，則可能發(fā)生高滲性高血糖狀態(tài)。臨床表現(xiàn)總論起病特點(diǎn)不同類型糖尿病起病特點(diǎn)各異：1型糖尿病：起病急驟，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)癥狀明顯2型糖尿病：起病隱匿，可無癥狀持續(xù)數(shù)年特殊類型：根據(jù)原發(fā)疾病不同而異癥狀出現(xiàn)的血糖閾值典型癥狀出現(xiàn)通常需要血糖達(dá)到一定水平：血糖超過腎閾值(~10mmol/L)時(shí)出現(xiàn)多尿癥狀嚴(yán)重程度與高血糖程度大致正相關(guān)年輕患者癥狀通常較老年患者更明顯典型"三多一少"癥狀糖尿病最經(jīng)典的表現(xiàn)包括：多飲：由于滲透性利尿?qū)е碌睦^發(fā)性口渴多尿：高血糖引起的滲透性利尿多食：組織利用葡萄糖障礙導(dǎo)致的饑餓感體重減輕：尤其在1型糖尿病中更為顯著除典型癥狀外，患者還可能出現(xiàn)易疲勞、視力模糊、反復(fù)感染、傷口愈合緩慢等非特異性表現(xiàn)。需要注意的是，高達(dá)50%的2型糖尿病患者可能無癥狀，僅在常規(guī)體檢或因其他疾病就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)。因此對(duì)高危人群的積極篩查至關(guān)重要。多飲多尿多食高血糖當(dāng)血糖升高，造成血漿滲透壓增加，這是一系列癥狀的起點(diǎn)。正常情況下，腎小球?yàn)V過的葡萄糖幾乎全部被腎小管重吸收，但當(dāng)血糖超過腎閾值(一般為8.9-10mmol/L)時(shí)，腎小管重吸收能力達(dá)到飽和。滲透性利尿超過腎閾值的葡萄糖從尿液排出，在腎小管和集合管中產(chǎn)生滲透作用，阻礙水分重吸收，導(dǎo)致尿量增加(多尿)。典型患者24小時(shí)尿量可達(dá)3-5升，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)10升以上，往往伴有夜尿增多。多飲大量尿液排出導(dǎo)致體液丟失，激活渴覺中樞，產(chǎn)生強(qiáng)烈口渴感，患者不得不大量飲水(多飲)以維持體液平衡。患者每日飲水量可達(dá)數(shù)升，且常表現(xiàn)為對(duì)冷水的特別偏好。多食盡管血糖升高，但由于胰島素作用不足，葡萄糖不能有效進(jìn)入細(xì)胞利用，導(dǎo)致"細(xì)胞內(nèi)饑餓"狀態(tài)。機(jī)體為補(bǔ)償能量缺乏，食欲中樞被激活，產(chǎn)生多食癥狀。然而，增加的食物攝入通常無法逆轉(zhuǎn)體重下降。體重減輕葡萄糖利用障礙胰島素缺乏或抵抗導(dǎo)致組織細(xì)胞不能有效利用血液中的葡萄糖，即使血糖水平升高，細(xì)胞仍處于相對(duì)"饑餓"狀態(tài)。這促使機(jī)體動(dòng)員自身儲(chǔ)備能量。脂肪分解增強(qiáng)胰島素是強(qiáng)效的抗脂解激素，其作用減弱導(dǎo)致脂肪組織中的三酰甘油加速水解，釋放大量游離脂肪酸。這些脂肪酸部分被肝臟攝取生成酮體，部分被周圍組織氧化產(chǎn)生能量。蛋白質(zhì)分解增加胰島素促進(jìn)蛋白質(zhì)合成并抑制其分解，胰島素作用不足時(shí)，肌肉等組織蛋白質(zhì)分解增加，氨基酸被釋放入血。這些氨基酸一部分被用于糖異生，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少。熱量從尿液流失大量葡萄糖從尿液排出，相當(dāng)于能量的直接丟失。每克葡萄糖提供4千卡熱量，重度糖尿病患者每日可從尿液中損失數(shù)百千卡能量，加速體重下降。體重減輕在1型糖尿病患者中表現(xiàn)更為明顯，常在短期內(nèi)迅速減輕數(shù)公斤甚至十余公斤，是促使患者就診的主要原因之一。在2型糖尿病患者中，由于胰島素分泌減少程度相對(duì)較輕，且常伴有肥胖，體重減輕可能不明顯甚至沒有，但在病情失控時(shí)也可出現(xiàn)顯著體重下降。其他癥狀糖尿病患者常見的其他癥狀包括乏力、無力感，這與組織利用葡萄糖障礙導(dǎo)致的能量缺乏有關(guān)。皮膚瘙癢在高血糖患者中較為常見，可能與高滲狀態(tài)下皮膚干燥、微循環(huán)障礙及真菌感染增加有關(guān)，尤其是外陰瘙癢在女性患者中比較突出。糖尿病患者免疫功能受損，易發(fā)生各種感染，包括皮膚和軟組織感染（如癤、癰、蜂窩織炎）、泌尿系統(tǒng)感染（如膀胱炎、腎盂腎炎）、呼吸道感染以及口腔和牙周感染等。這些感染往往具有范圍廣、程度重、反復(fù)發(fā)作、不易控制等特點(diǎn)。視力模糊是另一常見癥狀，可能與高血糖導(dǎo)致的晶狀體滲透壓變化或早期視網(wǎng)膜病變有關(guān)。1型糖尿病特征表現(xiàn)急性起病與顯著消瘦1型糖尿病通常起病急驟，從癥狀出現(xiàn)到就診通常只有數(shù)天至數(shù)周時(shí)間?；颊叱Ｔ诙唐趦?nèi)出現(xiàn)明顯體重減輕，消瘦表現(xiàn)突出。典型病例會(huì)描述"突然間褲子都穿不了"或"幾周內(nèi)瘦了十幾斤"的情況。酮癥易發(fā)由于胰島素絕對(duì)缺乏，1型患者極易發(fā)生酮癥酸中毒，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深大、口氣有爛蘋果味(丙酮?dú)馕?、意識(shí)障礙等。酮癥酸中毒是1型糖尿病常見的首發(fā)表現(xiàn)和急診就診原因。年齡特點(diǎn)與人群分布雖然任何年齡段都可能發(fā)病，但主要集中在兒童青少年，發(fā)病高峰在5-7歲和青春期?；颊叨酁轶w型偏瘦，并可能同時(shí)存在其他自身免疫疾病如甲狀腺炎、乳糜瀉等。1型糖尿病的"三多一少"癥狀通常比2型更為顯著，且從癥狀出現(xiàn)到診斷的時(shí)間窗口較短。由于免疫介導(dǎo)的破壞集中于β細(xì)胞，患者通常不伴有胰島素抵抗相關(guān)的表現(xiàn)如黑棘皮癥。血糖波動(dòng)大、易低血糖是其臨床管理特點(diǎn)，多數(shù)患者一經(jīng)確診就需要胰島素治療。2型糖尿病特征表現(xiàn)中老年發(fā)病雖然近年來發(fā)病年齡有所提前，但仍主要見于40歲以上中老年人群。青少年2型糖尿病通常有明顯肥胖和強(qiáng)烈家族史。高達(dá)60%患者有一級(jí)親屬糖尿病史。起病緩慢大多數(shù)2型糖尿病患者起病隱匿，癥狀出現(xiàn)緩慢。約50%的患者在確診前已有5年以上的高血糖史，卻不自知。許多患者是在常規(guī)體檢或因其他疾病就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)血糖升高。體型特點(diǎn)約80%的患者伴有超重或肥胖，尤其是腹型肥胖。部分患者可見黑棘皮癥(頸部、腋窩等皮膚增厚變黑)，這是嚴(yán)重胰島素抵抗的皮膚表現(xiàn)。共病情況常合并代謝綜合征其他組分如高血壓、血脂異常、脂肪肝等。診斷時(shí)約20%已存在微血管或大血管并發(fā)癥，反映了疾病的長(zhǎng)期存在。與1型糖尿病不同，2型糖尿病患者酮癥酸中毒少見，但在應(yīng)激狀態(tài)(如嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù))下可發(fā)生高滲性高血糖狀態(tài)。2型糖尿病患者胰島素分泌不是完全缺乏，因此在疾病早期多可口服降糖藥控制，但隨著疾病進(jìn)展，約25-30%的患者最終需要胰島素治療。妊娠期糖尿病表現(xiàn)臨床特點(diǎn)妊娠期糖尿病的臨床特點(diǎn)包括：多數(shù)無明顯癥狀，常在孕期篩查時(shí)被發(fā)現(xiàn)高危因素包括：超重或肥胖、高齡孕婦、妊娠期糖尿病史、巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征等少數(shù)患者可能出現(xiàn)輕度多飲多尿、疲乏、陰道念珠菌感染增多等表現(xiàn)產(chǎn)前檢查可能發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)過度生長(zhǎng)、羊水過多篩查與診斷妊娠期糖尿病的篩查與診斷：中國(guó)指南推薦所有孕婦在24-28孕周進(jìn)行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)有高危因素者應(yīng)在孕早期即進(jìn)行篩查，如陰性再于24-28周復(fù)查診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際妊娠期糖尿病研究協(xié)會(huì)(IADPSG)標(biāo)準(zhǔn)：空腹≥5.1mmol/L，或OGTT1小時(shí)≥10.0mmol/L，或2小時(shí)≥8.5mmol/L，其中任一值達(dá)標(biāo)準(zhǔn)即診斷部分孕期發(fā)現(xiàn)的高血糖可能為妊娠前已存在但未被發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病妊娠期糖尿病雖然癥狀不明顯，但如果血糖控制不佳，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的母嬰不良結(jié)局。對(duì)母親而言，增加妊娠高血壓綜合征、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)胎兒和新生兒而言，可能導(dǎo)致巨大兒、出生傷、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征等問題。長(zhǎng)期隨訪顯示，這些母親約有50%在10年內(nèi)發(fā)展為2型糖尿病，而其子女未來肥胖和代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。糖尿病急性并發(fā)癥——酮癥酸中毒1絕對(duì)胰島素缺乏主要見于1型糖尿病，或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的2型糖尿病2大量脂肪分解產(chǎn)生過量游離脂肪酸，肝臟轉(zhuǎn)化為酮體代謝性酸中毒酮體蓄積導(dǎo)致血pH下降，引發(fā)一系列臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，多見于1型糖尿病，但嚴(yán)重感染、重大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下的2型糖尿病患者也可發(fā)生。常見誘因包括：胰島素使用不足或中斷、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、心肌梗死等。典型臨床表現(xiàn)包括：嚴(yán)重脫水(口干、皮膚彈性差)、多尿、惡心嘔吐、腹痛、呼吸深大(庫(kù)斯毛爾呼吸)、呼氣有爛蘋果氣味(丙酮?dú)馕?、意識(shí)障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高血糖(通常>16.7mmol/L)、血酮體陽性、動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒(pH<7.3，碳酸氫根<15mmol/L)，常伴有電解質(zhì)紊亂。DKA是危及生命的急癥，需要立即入院進(jìn)行液體復(fù)蘇、胰島素治療、電解質(zhì)糾正和病因處理。高滲性高血糖昏迷1極度高血糖血糖通常超過33.3mmol/L，明顯高于酮癥酸中毒。這種極高的血糖水平導(dǎo)致血漿和細(xì)胞外液嚴(yán)重高滲狀態(tài)，引起細(xì)胞脫水。胰島素分泌雖然減少但不是完全缺乏，仍能部分抑制脂肪分解，因此酮體生成不明顯。嚴(yán)重脫水滲透性利尿?qū)е麓罅克謴哪蛞簛G失，可達(dá)6-9L，血漿滲透壓顯著升高(>320mOsm/kg)。脫水進(jìn)展緩慢，通常在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)展，因此患者有時(shí)間逐漸適應(yīng)高滲狀態(tài)，臨床癥狀出現(xiàn)較晚。這解釋了為何嚴(yán)重高血糖時(shí)患者仍可能保持清醒。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀極度高滲狀態(tài)下，腦細(xì)胞脫水收縮，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：從輕度意識(shí)模糊到昏迷，可伴有驚厥、癲癇樣發(fā)作和局灶性神經(jīng)體征如偏癱、感覺異常等。這些表現(xiàn)常被誤診為腦血管事件。實(shí)際上高達(dá)20%的患者在初次評(píng)估時(shí)被誤診。高滲性高血糖狀態(tài)(HHS)主要見于老年2型糖尿病患者，常由嚴(yán)重感染、腦血管意外、心肌梗死等急性疾病誘發(fā)。特別易感人群包括有認(rèn)知障礙、行動(dòng)不便或獨(dú)居的老人，因感知口渴或獲取水分能力受限。治療原則包括糾正脫水、補(bǔ)充胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及治療原發(fā)病。盡管治療手段改進(jìn)，HHS的病死率仍高達(dá)10-20%，顯著高于DKA。乳酸性酸中毒病因類型糖尿病相關(guān)乳酸性酸中毒主要有兩類：A型：與組織灌注不足或氧合不良相關(guān)，如休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭B型：與藥物因素相關(guān)，最常見為二甲雙胍相關(guān)乳酸性酸中毒高危因素發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的情況包括：腎功能不全(二甲雙胍清除減少)肝功能障礙(乳酸清除減少)心力衰竭(組織灌注下降)大量飲酒(影響肝臟乳酸代謝)碘造影劑使用(可加重腎損傷)臨床表現(xiàn)癥狀通常非特異但進(jìn)展迅速：惡心嘔吐、腹痛低血壓、心動(dòng)過速呼吸急促意識(shí)改變至昏迷酸中毒的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)(pH<7.35，乳酸>5mmol/L)乳酸性酸中毒是糖尿病患者罕見但病死率極高(高達(dá)50%)的急性并發(fā)癥。二甲雙胍相關(guān)乳酸性酸中毒發(fā)生率很低(約4.3例/100,000患者年)，主要見于藥物過量或腎功能嚴(yán)重?fù)p害的患者。在有腎功能不全(eGFR<30ml/min)、嚴(yán)重肝功能障礙、休克或組織缺氧狀態(tài)的患者中應(yīng)暫停二甲雙胍使用。治療原則包括停用可能的致病藥物、糾正原發(fā)病(如感染、休克等)、大劑量碳酸氫鈉糾正酸中毒、必要時(shí)血液透析清除乳酸和二甲雙胍。早期識(shí)別和積極治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。值得注意的是，按說明書正確使用二甲雙胍的患者極少發(fā)生乳酸性酸中毒，不應(yīng)過度擔(dān)心這一并發(fā)癥而放棄二甲雙胍的使用。糖尿病慢性并發(fā)癥總覽微血管并發(fā)癥基底膜增厚、微血管通透性增加視網(wǎng)膜病變腎病神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化加速、廣泛冠心病腦卒中外周動(dòng)脈疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)受累遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變單神經(jīng)病變混合性并發(fā)癥多因素共同作用糖尿病足皮膚病變骨關(guān)節(jié)病變糖尿病慢性并發(fā)癥是導(dǎo)致患者致殘和死亡的主要原因。研究表明，并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素包括高血糖持續(xù)時(shí)間和程度、高血壓、血脂異常、吸煙和遺傳易感性。值得注意的是，2型糖尿病患者由于診斷前可能已有長(zhǎng)期高血糖史，確診時(shí)約20%已存在某種并發(fā)癥。并發(fā)癥的基本病理機(jī)制包括：高血糖誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激、蛋白糖基化終產(chǎn)物(AGEs)形成、多元醇通路激活、蛋白激酶C激活等。良好的血糖控制是預(yù)防和延緩并發(fā)癥的基礎(chǔ)，同時(shí)控制血壓、血脂、戒煙和定期篩查也是綜合管理的重要組成部分。糖尿病視網(wǎng)膜病變無明顯視網(wǎng)膜病變期眼底檢查正常，但視網(wǎng)膜已有微循環(huán)改變。年篩查間隔：每年一次。此階段嚴(yán)格控制血糖、血壓可預(yù)防或延緩病變進(jìn)展。非增殖期視網(wǎng)膜病變特征性改變包括微動(dòng)脈瘤、點(diǎn)狀出血、硬性滲出和棉絮斑。根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。重度非增殖期病變向增殖期轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高，需更頻繁隨訪。增殖期視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜新生血管形成，可引起玻璃體出血和牽引性視網(wǎng)膜脫離。緊急情況，需立即轉(zhuǎn)診眼科進(jìn)行激光光凝或玻璃體切割術(shù)。黃斑水腫可發(fā)生在任何階段，是視力下降的主要原因。血-視網(wǎng)膜屏障破壞導(dǎo)致液體滲出和黃斑增厚。治療包括抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射。糖尿病視網(wǎng)膜病變是發(fā)達(dá)國(guó)家工作年齡人群失明的首要原因。發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病病程和血糖控制密切相關(guān)。1型糖尿病患者確診5年內(nèi)約25%發(fā)生視網(wǎng)膜病變，20年后超過95%；2型糖尿病確診時(shí)約20%已有視網(wǎng)膜病變，20年后約60%發(fā)生。視網(wǎng)膜病變?cè)缙谕ǔo癥狀，患者視力正常，因此篩查至關(guān)重要。所有2型糖尿病患者確診時(shí)應(yīng)接受眼底檢查，1型糖尿病患者確診后5年內(nèi)開始篩查。典型的視力下降常因黃斑水腫或增殖期病變引起。及早診斷和治療可顯著降低失明風(fēng)險(xiǎn)，臨床研究表明，激光光凝可減少50%的嚴(yán)重視力喪失。糖尿病腎病疾病負(fù)擔(dān)糖尿病腎病是終末期腎病的首要原因，約占透析患者的30-50%。2型糖尿病確診時(shí)約7%已有蛋白尿，確診20年后約20-40%發(fā)展為腎病。腎病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。病程發(fā)展典型進(jìn)展分為五期：腎小球高濾過和腎臟增大期→微量白蛋白尿期(30-300mg/24h)→臨床蛋白尿期(>300mg/24h)→腎功能下降期→終末期腎病。從微量白蛋白尿到終末期腎病通常需要10-20年。早期篩查微量白蛋白尿是糖尿病腎病最早的臨床表現(xiàn)，也是腎病早期干預(yù)的重要時(shí)間窗。2型糖尿病確診時(shí)和1型糖尿病確診5年后應(yīng)開始每年檢測(cè)尿微量白蛋白和血肌酐。陽性結(jié)果需重復(fù)驗(yàn)證，排除尿路感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等假陽性因素。防治策略早期干預(yù)可逆轉(zhuǎn)或延緩腎病進(jìn)展。ACEI/ARB藥物是首選干預(yù)手段，即使在無高血壓患者中也有腎臟保護(hù)作用?？刂蒲?目標(biāo)HbA1c<7%)、血壓(<130/80mmHg)和血脂是綜合管理的基礎(chǔ)。SGLT2抑制劑已證實(shí)有顯著腎臟保護(hù)作用。糖尿病神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最常見類型，影響多達(dá)50%的長(zhǎng)期糖尿病患者："手套-襪子"分布感覺異常，從足部開始向上發(fā)展特征性癥狀包括刺痛、灼燒感、電擊樣疼痛，常在夜間加重感覺喪失可導(dǎo)致無痛性潰瘍和畸形臨床檢查發(fā)現(xiàn)振動(dòng)覺、本體感覺、溫度覺減退，腱反射減弱或消失治療包括改善血糖控制和癥狀管理（普瑞巴林、杜冷丁、三環(huán)抗抑郁藥等）自主神經(jīng)病變常被忽視但影響生活質(zhì)量和預(yù)后：心血管自主神經(jīng)病變：靜息心動(dòng)過速、體位性低血壓、無痛性心肌缺血胃腸道癥狀：胃輕癱(惡心嘔吐、早飽感)、腹瀉或便秘交替泌尿生殖系統(tǒng)：膀胱功能障礙、勃起功能障礙無汗癥或局部多汗癥心血管自主神經(jīng)病變是猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，5年病死率約50%除上述常見類型外，糖尿病患者還可出現(xiàn)單神經(jīng)病變（如眼肌麻痹、面神經(jīng)麻痹）、多發(fā)性單神經(jīng)病變、胸腰神經(jīng)根病（表現(xiàn)為軀干帶狀疼痛）等。診斷主要基于臨床表現(xiàn)和體格檢查，必要時(shí)輔以神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查、神經(jīng)肌電圖和自主神經(jīng)功能測(cè)試等。目前尚無逆轉(zhuǎn)糖尿病神經(jīng)病變的特效療法，治療以改善血糖控制、減輕癥狀和預(yù)防并發(fā)癥為主。α-硫辛酸、甲鈷胺等藥物可能對(duì)神經(jīng)修復(fù)有一定作用。足部檢查和教育對(duì)預(yù)防糖尿病足至關(guān)重要。大血管并發(fā)癥心血管疾病癌癥感染腎病其他大血管并發(fā)癥是糖尿病患者最主要的死亡原因，約65%的患者死于心血管疾病。糖尿病不僅增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(2-4倍)，還加重其嚴(yán)重程度，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。相比非糖尿病人群，糖尿病患者冠心病發(fā)生年齡提前10-15年，多支血管病變比例更高，介入治療后再狹窄率更高。糖尿病加速動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制包括：內(nèi)皮功能障礙、血管平滑肌增殖、炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、凝血功能異常、脂質(zhì)代謝紊亂等。預(yù)防和管理策略應(yīng)采取綜合干預(yù)：嚴(yán)格控制血糖(HbA1c<7%)、降低血壓(<130/80mmHg)、調(diào)脂(LDL-C<1.8mmol/L)、抗血小板治療(阿司匹林)、戒煙和生活方式改善。研究表明，多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)可使心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低50%以上。糖尿病足神經(jīng)病變感覺喪失導(dǎo)致外傷不易察覺血管病變血流減少影響組織修復(fù)2感染免疫功能下降，細(xì)菌易繁殖足部壓力異常骨關(guān)節(jié)改變導(dǎo)致壓力點(diǎn)增加傷口愈合障礙高血糖環(huán)境抑制修復(fù)過程糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，定義為糖尿病患者足部出現(xiàn)的感染、潰瘍和/或深層組織破壞，常伴有神經(jīng)病變和不同程度的周圍血管疾病。終生發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%，是非創(chuàng)傷性截肢的首要原因，糖尿病患者截肢風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病人群的15-40倍。預(yù)防是關(guān)鍵，包括：定期足部檢查(視診、觸診、震動(dòng)覺和壓力覺評(píng)估)、適當(dāng)?shù)淖悴孔o(hù)理(日常清潔、避免赤足行走、修剪趾甲注意事項(xiàng))、選擇合適的鞋襪、血糖控制和血管危險(xiǎn)因素管理。一旦發(fā)生潰瘍，治療原則包括：減輕足部壓力、傷口處理、控制感染、改善血供、控制血糖和全身狀態(tài)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理可使截肢率降低49-85%。診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)2020）診斷類別空腹血糖(mmol/L)OGTT2h血糖(mmol/L)隨機(jī)血糖(mmol/L)HbA1c(%)正常<3.9-6.0<7.8-<5.7糖調(diào)節(jié)受損6.1-6.9(IFG)7.8-11.0(IGT)-5.7-6.4糖尿病≥7.0≥11.1≥11.1(伴典型癥狀)≥6.5根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2020年發(fā)布的糖尿病防治指南，糖尿病的診斷需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一：(1)空腹血糖≥7.0mmol/L(空腹定義為至少8小時(shí)未進(jìn)食熱量)；(2)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L；(3)糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%；(4)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L且伴有典型高血糖癥狀(多飲、多尿、多食、體重減輕等)。對(duì)于無典型癥狀者，如檢測(cè)結(jié)果接近診斷閾值，建議在不同日期重復(fù)檢測(cè)。應(yīng)注意，HbA1c檢測(cè)須采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方法，且在溶血性貧血、妊娠期等特殊情況下HbA1c結(jié)果可能不準(zhǔn)確。OGTT是糖尿病診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"，特別適用于空腹血糖正常但有糖尿病高危因素者。不同類型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，但需進(jìn)一步結(jié)合臨床特點(diǎn)確定具體類型。糖尿病前期與早期篩查空腹血糖受損(IFG)定義為空腹血糖6.1-6.9mmol/L。這類人群每年發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)約為5-10%，同時(shí)已存在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。IFG反映的主要是肝臟胰島素抵抗和基礎(chǔ)胰島素分泌缺陷。糖耐量減低(IGT)定義為OGTT2小時(shí)血糖值7.8-11.0mmol/L。每年約有10-15%的IGT患者進(jìn)展為糖尿病。IGT主要反映外周組織(主要是骨骼肌)的胰島素抵抗和餐后早期胰島素分泌缺陷。糖化血紅蛋白臨界值HbA1c為5.7-6.4%被定義為糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。這一指標(biāo)反映近2-3個(gè)月的平均血糖水平，不受單次檢測(cè)的影響，但費(fèi)用較高，且受血紅蛋白異常影響。糖尿病前期不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是糖尿病和正常血糖之間的中間狀態(tài)，代表了糖尿病的高危人群。中國(guó)成人約有35.2%處于糖尿病前期狀態(tài)，總?cè)藬?shù)高達(dá)3.5億。識(shí)別這部分人群并進(jìn)行早期干預(yù)至關(guān)重要，研究表明，生活方式干預(yù)可使糖尿病前期人群發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低58%。篩查策略建議：45歲以上成人應(yīng)每3年進(jìn)行一次血糖篩查；高危人群(肥胖、一級(jí)親屬有糖尿病史、妊娠期糖尿病史等)應(yīng)在更早年齡開始篩查，且間隔縮短為1年。最簡(jiǎn)便的初篩方法是空腹血糖，但OGTT對(duì)隱性糖代謝異常的發(fā)現(xiàn)率更高。糖尿病鑒別診斷藥物相關(guān)高血糖糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等胰腺疾病慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除術(shù)后內(nèi)分泌疾病庫(kù)欣綜合征、肢端肥大癥、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤遺傳性疾病MODY、線粒體糖尿病、脂肪營(yíng)養(yǎng)不良鑒別診斷對(duì)于確定適當(dāng)?shù)闹委煵呗灾陵P(guān)重要。在診斷過程中，需要詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行體格檢查，特別關(guān)注發(fā)病年齡、體型特點(diǎn)、家族史、癥狀出現(xiàn)的速度和嚴(yán)重程度、是否有其他疾病或用藥史等。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型或不符合常見類型糖尿病特征的患者，應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查。特殊檢查可能包括：胰島自身抗體(用于1型糖尿病診斷)；C肽測(cè)定(評(píng)估內(nèi)源性胰島素分泌)；胰腺影像學(xué)檢查；必要時(shí)的內(nèi)分泌功能檢測(cè)和基因檢測(cè)等。正確鑒別糖尿病類型有助于選擇合適的治療方案并預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展。例如，MODY患者可能對(duì)磺脲類藥物特別敏感；庫(kù)欣綜合征導(dǎo)致的糖尿病在原發(fā)病治愈后可能緩解；而藥物相關(guān)性高血糖在停藥后通常會(huì)改善。管理原則——綜合治療個(gè)體化治療目標(biāo)根據(jù)年齡、合并癥、預(yù)期壽命設(shè)定多因素干預(yù)血糖、血壓、血脂、體重綜合控制3生活方式基礎(chǔ)飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙是一切治療的基礎(chǔ)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)專家協(xié)作患者為中心教育賦能、自我管理是成功關(guān)鍵糖尿病管理的核心理念是"以患者為中心的個(gè)體化綜合治療"。治療目標(biāo)設(shè)定應(yīng)考慮患者具體情況，包括年齡、糖尿病病程、預(yù)期壽命、合并癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、患者意愿和經(jīng)濟(jì)條件等。一般建議將HbA1c控制在7%以下，但對(duì)于年輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥的新診斷患者可設(shè)定更嚴(yán)格目標(biāo)(6.5%)；而對(duì)于老年、合并嚴(yán)重心血管疾病或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，可適當(dāng)放寬至7.5-8.5%。降低心血管風(fēng)險(xiǎn)需要多因素干預(yù)，除控制血糖外，還應(yīng)控制血壓(目標(biāo)<130/80mmHg)、調(diào)節(jié)血脂(LDL-C<1.8-2.6mmol/L)、控制體重、戒煙、適量運(yùn)動(dòng)。ADVANCE、ACCORD和VADT等大型臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，早期、適度的血糖控制可改善微血管并發(fā)癥和長(zhǎng)期心血管結(jié)局，而過度激進(jìn)的血糖控制可能增加低血糖和死亡風(fēng)險(xiǎn)。生活方式干預(yù)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療具有明確證據(jù)的有效干預(yù)措施?；驹瓌t包括：總熱量控制(以達(dá)到并維持理想體重)、合理分配三大營(yíng)養(yǎng)素(碳水化合物50-60%、蛋白質(zhì)15-20%、脂肪20-30%)、選擇低血糖指數(shù)食物、增加膳食纖維攝入(25-35g/日)、減少添加糖和精制碳水化合物、限制酒精攝入、少量多餐、規(guī)律進(jìn)餐。運(yùn)動(dòng)治療每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，分散在3天以上進(jìn)行，兩次運(yùn)動(dòng)間隔不超過2天。同時(shí)每周進(jìn)行2-3次抗阻訓(xùn)練(肌肉力量訓(xùn)練)。運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)個(gè)體化選擇，考慮患者喜好、體能狀況和并發(fā)癥情況。有視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避免高強(qiáng)度活動(dòng)；有神經(jīng)病變者需注意運(yùn)動(dòng)損傷；心血管疾病患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前評(píng)估。心理行為干預(yù)糖尿病管理成功的關(guān)鍵因素。應(yīng)關(guān)注患者的心理健康狀況，約20-40%的糖尿病患者合并抑郁或焦慮，這會(huì)影響自我管理行為和血糖控制。行為改變策略包括：設(shè)定具體、可達(dá)到的短期目標(biāo)；自我監(jiān)測(cè)；提高自我效能感；應(yīng)對(duì)障礙訓(xùn)練；社會(huì)支持動(dòng)員等。專業(yè)心理輔導(dǎo)和支持小組可提高治療依從性。生活方式干預(yù)是糖尿病管理的基石，對(duì)所有類型糖尿病患者都至關(guān)重要。研究表明，強(qiáng)化生活方式干預(yù)可使2型糖尿病患者HbA1c降低1-2個(gè)百分點(diǎn)，且這種效果可持續(xù)數(shù)年。中國(guó)糖尿病預(yù)防控制研究(DaQingStudy)結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)對(duì)預(yù)防2型糖尿病的效果可持續(xù)20年以上。藥物治療概況口服降糖藥常用于2型糖尿病的主要藥物類別：二甲雙胍：首選藥物，主要通過抑制肝糖輸出降低血糖，同時(shí)改善胰島素敏感性。優(yōu)點(diǎn)包括不增加體重、心血管獲益、價(jià)格低廉磺脲類：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。優(yōu)點(diǎn)是降糖效果好、價(jià)格低；缺點(diǎn)是增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重α-糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物吸收，主要降低餐后血糖。優(yōu)點(diǎn)是不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，適合中國(guó)飲食特點(diǎn)