診斷學(xué)基礎(chǔ)-執(zhí)業(yè)中醫(yī)師醫(yī)考資料

第一單元癥狀學(xué)

細(xì)目一：發(fā)熱

要點(diǎn)：

1.發(fā)熱的病因

2.發(fā)熱的臨床表現(xiàn)

3.發(fā)熱的伴隨癥狀

一、病因

（-）感染性發(fā)熱

各種病原體所引起的感染均可引起感染性發(fā)熱。見下表。

_____________________________________的一見一■________________________________________________

毓原體唉病

病毒病與性上呼吸道感染、性肝炎、施行性乙熨的炎、忡?灰質(zhì)炎、麻痹、流行性?■、

潼行性I?朦炎、水電等

細(xì)羸傷寒、結(jié)核霸、布，康病、如窗性心內(nèi)臏炎、3炎候球債性肺炎、貝紅熱、急性期菌性斛

疾、丹毒、流行性?介?膜炎等

支原體肺炎支原體腫炎

立克次體斑毋簿寮、恙蟲痛

?旋體的端螺旋體病、網(wǎng)舊熱

??放線首詢、念珠前痢、除球藏痛

寄生以定娛、急性血吸玄脩、阿米巴肝病

（二）非感染性發(fā)熱

1.無菌性壞死物質(zhì)的吸收

①機(jī)械性、物理性或化學(xué)性損害，如大手術(shù)、內(nèi)出血.、大面

積燒傷等。

②因血管栓塞或血栓形成而引起心肌、肺、脾等臟器的梗死

或肢體壞死等。

③組織細(xì)胞壞死與細(xì)胞破壞，如腫瘤壞死、白血病、淋巴瘤、

溶血反應(yīng)等。

2.抗原-抗體反應(yīng)如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織疾

病等。

3.內(nèi)分泌與代謝障礙如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重脫水等。

4.皮膚散熱減少如廣泛性皮炎、魚鱗病以及慢性心功能不

全而引起低熱。

5.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常如中暑、安眠藥中毒、腦出血、

腦外傷等。

6.植物神經(jīng)功能紊亂屬功能性發(fā)熱，臨床上常表現(xiàn)為低熱。

二、臨床表現(xiàn)

（一）發(fā)熱的臨床分度

按發(fā)熱的高低可分為：

①低熱：37.5C?38匕；

②中度熱：38.1匕~39匕；

③高熱：39.1C-411C：

④超高熱：41匕以上。

（-）發(fā)熱過程

發(fā)熱一般可分為3個(gè)階段。

1.體溫上升期臨床表現(xiàn)為疲乏無力、肌肉酸痛、畏寒或寒

戰(zhàn)、皮膚干燥無汗等癥狀。體溫上升有兩種方式：

（1）驟升型體溫在兒小時(shí)內(nèi)達(dá)到39c?40℃或以上，常

伴有寒戰(zhàn)，小兒易伴有驚厥。見于肺炎鏈球菌性肺炎、瘧疾、敗

血癥、流感、急性腎盂腎炎、輸液反應(yīng)或某些藥物反應(yīng)等。

（2）緩升型體溫于數(shù)日內(nèi)緩慢上升達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。

見于傷寒、結(jié)核病等。

2.高熱持續(xù)期臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加快加強(qiáng),

心率增快，可有出汗。此期可持續(xù)數(shù)小時(shí)（如瘧疾）、數(shù)日（如

肺炎、流感）或數(shù)周（如傷寒極期）。

3.體溫下降期此期表現(xiàn)為出汗多、皮膚潮濕。降溫的方式

有兩種：

（1）驟降體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)甚至可低

于正常，伴有大汗。見于瘧疾、肺炎鏈球菌性肺炎、急性腎盂腎

炎及輸液反應(yīng)等。

（2）漸降體溫于數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒緩解期、風(fēng)

濕熱等。

（三）熱型

1.稽留熱

體溫持續(xù)于39c?40℃以上，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動

范圍不超過1℃。見于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等的

發(fā)熱極期（肺炎+2個(gè)傷寒）。

I2345678910111215141$1617

2.弛張熱

體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)2c

以上，最低時(shí)一般仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重

癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等——百合風(fēng)化（敗血癥/結(jié)核/風(fēng)濕熱/

化膿）。

3.間歇熱

高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動幅度可達(dá)數(shù)度，無熱期

（間歇期）可持續(xù)1日至數(shù)日，反復(fù)發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂

腎炎。

4.回歸熱

體溫驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常水

平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)律地交替一次。見于

體溫逐漸升高達(dá)39c或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水平,

數(shù)天后再逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布魯菌病——布=波。

6.不規(guī)則熱

發(fā)熱無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲

出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等。

體溫曲線常見疾病

1.

持續(xù)于39℃?40℃以上，達(dá)數(shù)日肺炎鏈球菌性肺

稽

或數(shù)周，24小時(shí)波動范圍不超過炎、傷寒、斑疹傷

留

i℃o寒的發(fā)熱極期。

執(zhí)八、、

2.

體溫在39℃以上，但波動幅度大,敗血癥、風(fēng)濕熱、

弛

24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)2℃以上，最重癥肺結(jié)核、化膿

張

低時(shí)一般仍高于正常水平性炎癥

執(zhí)

，、、、

3.高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫

間波動幅度可達(dá)數(shù)度，無熱期（間瘧疾、急性腎盂腎

歇歇期）可持續(xù)1日至數(shù)日，反復(fù)炎

執(zhí)

八、、發(fā)作

4.驟然升至39C以上，持續(xù)數(shù)日后

1"1又驟然下降至正常水平，高熱期回歸熱、霍奇金病、

歸與無熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)周期熱

執(zhí)

八、、律地交替一次

5.

逐漸升高達(dá)39c或以上，數(shù)天后

波

逐漸下降至正常水平，數(shù)天后再布魯菌病

狀

逐漸升高，如此反復(fù)多次

執(zhí)

八、、

6.

結(jié)核病、風(fēng)濕熱、

不

支氣管肺炎、滲出

規(guī)無一定規(guī)律

性胸膜炎、感染性

則

心內(nèi)膜炎

執(zhí)

八、、

（四）伴隨癥狀

發(fā)熱伴隨癥狀的臨床意義

肺炎鏈球菌性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、

L伴寒戰(zhàn)

急性腎盂腎炎、瘧疾等

2.伴意識障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾患

3.伴咳嗽、咯

肺、支氣管炎癥

痰

4.伴腹瀉腸炎、痢疾

5.尿頻、尿急、

尿路感染

尿痛

水痘、麻疹、猩紅熱、傷寒、斑疹傷寒及藥

6.伴皮疹

物熱等

7.伴眼結(jié)膜麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋

充血體病等

8.伴眼結(jié)膜麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋

充血體病等

細(xì)目二：胸痛

要點(diǎn)：

1.胸痛的病因

2.胸痛的問診要點(diǎn)

一、病因

1.胸壁疾病

①皮膚及皮下組織病變：蜂窩組織炎、乳腺炎等。

②肌肉病變：外傷、勞損、肌炎等。

③肋骨病變：肋軟骨炎、肋骨骨折、肋骨挫傷等。

④肋間神經(jīng)病變：肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹等。

2.心血管疾病

①心絞痛、心肌梗死、心包炎、心肌病等。

②胸主動脈瘤、主動脈夾層、肺梗死等。

③心臟神經(jīng)癥。

3.呼吸系統(tǒng)痰病

①支氣管及肺部病變：支氣管肺癌、肺炎、肺結(jié)核累及胸膜。

②胸膜病變：胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸膜腫瘤等。

4.其他原因

①食管疾?。菏彻苎?、食管癌等。

②縱隔疾?。嚎v隔氣腫、縱隔腫瘤。

③腹部疾?。焊文撃[、膽囊炎、膽石癥、膈下膿腫等。

二、問診要點(diǎn)

1.發(fā)病年齡與病史

青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎等,

40歲以上者應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗死與肺癌等。此外，尚需問

及既往有無心臟病、高血壓病，有無肺及胸膜疾病史和胸部手術(shù)

史等。

2.胸痛的部位

胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，局部常有壓痛；胸

壁皮膚炎癥在罹患處皮膚伴有紅、腫、熱等改變。

(1)帶狀皰疹是成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴胸痛，

皰疹不超過體表正中線。

(2)非化膿性肋軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨，患部隆起，

但局部皮膚正常，有壓痛。

(3)心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū),

疼痛常牽涉至左肩背、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指及小指。食管、膈和縱

隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴進(jìn)食或吞咽時(shí)加重。

(4)自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患側(cè)

的腋前線及腋中線附近。

3.胸痛的性質(zhì)

(1)帶狀皰疹呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。

(2)肌痛常呈酸痛。

(3)骨痛呈刺痛。

(4)食管炎常呈灼痛或灼熱感。

(5)心絞痛常呈壓榨樣痛，可伴有窒息感。

(6)心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感。

(7)干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時(shí)加重，

屏氣時(shí)消失。

(8)肺梗死為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)

縱

4.胸痛持續(xù)時(shí)間

(1)平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛——陣發(fā)性；

(2)心絞痛---發(fā)作時(shí)間短暫；

(3)心肌梗死——疼痛持續(xù)時(shí)間長且不易緩解；

(4)炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。

5.胸痛的誘因與緩解因素

(1)心絞痛常因勞累、體力活動或精神緊張而誘發(fā)，含服

硝酸甘油可迅速緩解，而對心肌梗死的胸痛則無效。

(2)心臟神經(jīng)癥的胸痛在體力活動后反而減輕。

(3)胸膜炎、自發(fā)性氣胸的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加

劇。

(4)胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時(shí)加劇。

(5)食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加劇。

(6)反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕

或消失。

6.伴隨癥狀

①伴咳嗽、咯痰：見于氣管、支氣管、肺或胸膜疾病。

②伴咯血：見于肺炎、肺膿腫、肺梗死或支氣管肺癌。

③伴呼吸困難：如肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或其他

重癥心、肺疾病。

④伴吞咽困難：提示食管疾病。

⑤伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克：多考慮急性心肌梗

死、主動脈夾層或大塊肺栓塞等嚴(yán)重疾病。

例題：

下列哪項(xiàng)不符合胸壁疾患所致胸痛的特點(diǎn)

A.疼痛部位較固定

B.局部有壓痛

C.舉臂動作時(shí)可加劇

D.因情緒激動而誘發(fā)

E.深呼吸或咳嗽可加劇

?[答疑編號111010101]

『正確答案』D

下列哪種病變引起的胸痛常沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布

A.胸肌勞損

B.流行性胸痛

C.頸椎病

D.帶狀皰疹

E.皮下蜂窩組織炎

?[答疑編號111010102]

『正確答案』D

下列除哪項(xiàng)外，均可見胸痛

A.帶狀皰疹

B.肺癌

C.氣胸

D.心包炎

E.哮喘

[答疑編號111010103]

『正確答案』E

細(xì)目三：腹痛

要點(diǎn)：

1.腹痛的病因

2.腹痛的問診要點(diǎn)

一、病因

1.腹部疾病

(1)腹膜炎由胃、腸穿孔引起者最常見。

(2)腹腔臟器炎癥如急、慢性胃炎、腸炎、胰腺炎、闌尾

炎和盆腔炎等。

(3)臟器梗阻或擴(kuò)張如腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、泌

尿道結(jié)石梗阻等。

(4)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢

囊腫扭轉(zhuǎn)，肝脾破裂、異位妊娠破裂等。

(5)腹腔或臟器包膜牽張如手術(shù)后、肝炎、肝淤血、肝癌

等。

(6)化學(xué)性刺激如消化性潰瘍。

(7)腫瘤壓迫與浸潤。

2.胸腔疾病的牽涉痛

如肺炎、心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸

膜炎、食管裂孔疝等。

3.全身性疾病

如尿毒癥、鉛中毒、尊麻疹、過敏性紫瘢等。

二、問診要點(diǎn)

1.既往史及年齡

(1)反復(fù)發(fā)作的節(jié)律性上腹痛病史有助于消化性潰瘍的診

斷；

(2)膽石癥、泌尿道結(jié)石史，有助于膽絞痛、腎絞痛的診

斷；

(3)結(jié)核性腹膜炎史與腹部手術(shù)史有利于腹膜粘連性腹痛

的診斷。

(4)兒童要多考慮腸道蛔蟲癥及腸套疊；

(5)青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎多見；

(6)中老年人則應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能。

2.腹痛部位

疼痛部位常見疾病

中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎

右上腹部肝膿腫、膽石癥、膽囊炎

右下腹部急性闌尾炎

左下腹部或下腹結(jié)腸疾病、膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠

部破裂

臍部或臍周小腸疾病

全腹痛空腔臟器穿孔后引起彌漫性腹膜炎

彌漫性或不定位結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘連、

性疼痛結(jié)締組織病

牽涉性腹痛肺炎、心肌梗死

腹部常見疾病壓痛點(diǎn)

①又欠城演

②十二

(3>BU?XMWA?

④《我災(zāi)*0?1

⑤閹尾類

⑥小膈跌柄

⑦J**tW子育4文

⑥國官部火近、植依

⑨乙狀體心類aw.*t姆

觸腫w棺膈牌曲

?肝城結(jié)心肝曲績支

。技脈火的牌"a?痛點(diǎn)

3.腹痛的性質(zhì)與程度

(1)消化性潰瘍——慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或

灼痛，突然呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛，可能并發(fā)急性

穿孔;

(2)并發(fā)幽門梗阻者——脹痛，于嘔吐后減輕或緩解。

(3)膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻——絞痛相當(dāng)劇烈，病

人常呻吟不已，輾轉(zhuǎn)不安。

(4)劍突下鉆頂樣痛——膽道蛔蟲梗阻的特征。

(5)肝癌——進(jìn)行性銳痛。

(6)慢性肝炎與淤血性肝腫大(如右心衰竭、縮窄性心包

炎)——持續(xù)性脹痛。

(7)腸寄生蟲病——隱痛或絞痛。

(8)肝、脾破裂，異位妊娠破裂—劇烈絞痛或持續(xù)性疼

痛。

(9)持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹一一急

性彌漫性腹膜炎。

4.誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素

(1)膽囊炎或膽石癥發(fā)作前——進(jìn)食油膩食物史。

(2)急性胰腺炎發(fā)作前——暴飲暴食、酗酒史。

(3)服堿性藥緩解者——十二指腸潰瘍。

(4)腸炎引起的腹痛——排便后減輕，腸梗阻腹痛——于

嘔吐或排氣后緩解。

5.腹痛的伴隨癥狀

急性化膿性膽管炎、肝膿腫、腹腔臟器膿

1.伴寒戰(zhàn)、高熱

腫

2.伴黃疸肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等

3.伴血尿泌尿系統(tǒng)疾病(如尿路結(jié)石)

急性腹腔內(nèi)出血、急性胃腸穿孔、急性心

4.伴休克

肌梗死、中毒性菌痢

5.伴嘔吐、腹脹、

胃腸梗阻

停止排便排氣

腸道炎癥、吸收不良，亦見于慢性胰腺及

6.伴腹瀉

肝臟疾病。

7.伴反酸、暖氣為慢性胃炎或消化性潰瘍。

?急性者：急性菌痢、腸套疊、絞窄性

腸梗阻、急性出血性壞死性結(jié)腸炎、過敏

性紫瘢；

8.伴血便

?慢性者：慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌;

?柏油樣便——上消化道病變；

?鮮血便——下消化道病變。

例題:

患者，男，65歲。突感上腹部劇烈疼痛，取硝酸甘油片含

服，未能緩解。查體：臉色青自，血壓80/60mmIIg(10.67/

7.98kPa),除心率140次/分外，心肺聽診無異常，腹平軟，無

壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。應(yīng)首先考慮的是

A.胃痙攣

B.胃穿孔

C.急性胰腺炎

D.心絞痛

E.心肌梗死

u[答疑編號111010104]

『正確答案』E

腸梗阻可見腹痛，并伴有

A.急性發(fā)熱

B.黃疸

C.嘔吐

D.腹瀉

E.血便

?[答疑編號111010105]

『正確答案』C

腸套疊可見腹痛，并伴有

A.急性發(fā)熱

B.黃疸

C.嘔吐

D.腹瀉

E.血便

?[答疑編號111010106]

『正確答案』E

膽道結(jié)石，常表現(xiàn)

A.慢性規(guī)律性的上腹痛

B.無規(guī)律性的上腹痛

C.右上腹絞痛

D.左上腹劇痛

E.全腹劇痛

超[答疑編號111010107]

『正確答案』C

消化性潰瘍，常表現(xiàn)

A.慢性規(guī)律性的上腹痛

B.無規(guī)律性的上腹痛

C.右上腹絞痛

D.左上腹劇痛

E.全腹劇痛

。[答疑編號111010108]

『正確答案』A

膽道疾病引起的腹痛多放射至

A.左肩部

B.右肩部

C.背部

D.左腰背

E.右殷內(nèi)側(cè)

[答疑編號111010109]

『正確答案』B

胰腺癌，常伴有

A.慢性規(guī)律性的上腹痛

B.憑規(guī)律性的上腹痛

C.右上腹絞痛

D.左上腹劇痛

E.皮膚黏膜出血

[答疑編號111010110]

『正確答案』D

患者，男，24歲。近3年來反復(fù)餐后3?4小時(shí)上腹痛，持

續(xù)至下次進(jìn)餐后才緩解。應(yīng)首先考慮的是

A.消化性潰瘍

B.胃癌

C.慢性胃炎

D.胃腸神經(jīng)官能癥

E.膽囊炎

。[答疑編號111010111]

『正確答案』A

細(xì)目四：咳嗽與咯痰

要點(diǎn)：

1.咳嗽的病因

2.咳嗽與咯痰的問診要點(diǎn)

一、病因——注意非呼吸系統(tǒng)也可能導(dǎo)致。

1.呼吸道疾病咽、喉、氣管、支氣管黏膜受到刺激性氣體、

各種炎癥、粉塵、出血、腫瘤、異物等因素刺激，均可引起咳嗽

與咯痰。

2.胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激(如自發(fā)性氣胸、胸腔穿

刺)。

3.心血管疾病如二尖瓣狹窄或其他原因所致的肺淤血與肺

水腫。

4.中樞神經(jīng)因素隨意性咳嗽起源于大腦皮質(zhì)，大腦皮質(zhì)也

能在一定程度上抑制咳嗽反射。

二、問診要點(diǎn)

1.咳嗽的性質(zhì)

(1)干咳(無痰咳嗽)——急性咽喉炎、急性支氣管炎初

期、胸膜炎、輕癥肺結(jié)核、肺癌等。

(2)濕咳(有痰咳嗽)——慢性咽喉炎、慢性支氣管炎、

支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核。

2.咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律

(1)突然發(fā)生——吸入刺激性氣體所致急性咽喉炎、氣管

與支氣管異物。

(2)陣發(fā)性——支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管肺癌、百日咳等。

(3)長期慢性——慢支、支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核等。

(4)晨咳或夜間平臥時(shí)(即改變體位時(shí))加劇并伴咯痰——

慢支、支擴(kuò)和肺膿腫。左心衰竭、肺結(jié)核夜間咳嗽明顯。

3.咳嗽的音色

(1)聲音嘶啞——聲帶炎、喉炎、喉癌，以及腫物壓迫喉

返神經(jīng)。

(2)犬吠樣——喉頭炎癥水腫或氣管異物。

(3)雞鳴樣吼聲——百日咳。

4.痰的性質(zhì)與量痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性、

血性等。

(1)急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少。

(2)支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等痰量較多；支

氣管擴(kuò)張與肺膿腫患者痰量多時(shí)，痰可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡

沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物質(zhì)。

(3)大葉性肺炎——鐵銹色痰。

(4)肺水腫時(shí)痰——粉紅色泡沫狀。

5.伴隨癥狀——簡單了解。

①伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染、胸膜炎、肺結(jié)核等。

②伴胸痛：見于累及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支氣管

肺癌、自發(fā)性氣胸等。

③伴哮喘：可見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、心源

性哮喘、氣管與支氣管異物等。

④伴呼吸困難：見于喉頭水腫、喉腫瘤，慢性阻塞性肺病、

重癥肺炎以及重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水

腫等。

⑤伴咯血：常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺

癌及風(fēng)濕性二尖瓣狹窄等。

例題:

犬吠樣咳嗽，可見于

A.急性喉炎

B.急性支氣管炎，

C.支氣管哮喘

D.肺結(jié)核

E.肺癌

。[答疑編號111010201]

『正確答案』A

夜間咳嗽較重者，可見于

A.慢性支氣管炎

B.支氣管擴(kuò)張

C.大葉性肺炎

D.肺結(jié)核

E.肺癌

。[答疑編號111010202]

『正確答案』D

嘶啞樣咳嗽，可見于

A.急性喉炎

B.聲帶疾患

C.百日咳

D.胸膜炎

E.支氣管擴(kuò)張

[答疑編號111010203]

『正確答案』A

細(xì)目五：咯血

要點(diǎn)：

1.咯血的概念

2.咯血的病因

3.咯血的問診要點(diǎn)

4.咯血與嘔血的鑒別

一、概念：

咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排

出。

二、病因

1.支氣管疾病支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核

和慢性支氣管炎等。

2.肺部疾病肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。肺結(jié)核為我國最常

見的咯血原因。

3.心血管疾病較常見的是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性

肺水腫等。

4.其他血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少性紫瘢、白血病、血

友病等；急性傳染病，如肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱

等均可咯血。

三、問診要點(diǎn)

1.病史

了解病人年齡，居住地，有無心、肺、血液系統(tǒng)疾病，有無

結(jié)核病接觸史等。要注意咯血誘因，既往咯血史，全身情況，有

無吸煙史等。中年以上，咯血痰或小量咯血，特別是有多年吸煙

史的男性病人，需警惕支氣管肺癌的可能性。

2.咯血的量及其性狀

(1)大量咯血——空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺膿腫；

(2)中等量以上——二尖瓣狹窄；

(3)其他原因所致的咯血量較少，或僅為痰中帶血。

(4)咯粉紅色泡沫痰——急性左心衰竭肺水腫的表現(xiàn)。

（5）多次反復(fù)少量咯血——支氣管肺癌。

3.伴隨癥狀

①伴發(fā)熱：可見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺

旋體病、流行性出血熱等。

②伴胸痛：可見于肺炎鏈球菌性肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、支

氣管肺癌等。

③伴膿痰：可見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核并發(fā)

感染、化膿性肺炎等。

④伴皮膚黏膜出血：應(yīng)考慮鉤端螺旋體病、流行性出血熱、

血液病等。

四、咯血與嘔血的鑒別

*血與咽血的狹期

略血峪A

病史肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張.肺癌、心臟病等消化性癡痛、肝炭化等

出血的癥狀喂部癢感.胸悶、麒嗽等上腹不適、愚心、取吐等

出m方式咯出嘔出，可為嘖射狀

出山?色鮮紅櫬黑色或暗紅色.有時(shí)鮮紅色

血內(nèi)臟有物泡沫和（或）嫩食物殘?jiān)?、口?/p>

38便無（如咽下血液時(shí)可育）有.可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日

艘俄反應(yīng)“性?性

細(xì)目六：呼吸困難

要點(diǎn)：

1.呼吸困難的概念

2.呼吸困難的病因

3.呼吸困難的臨床表現(xiàn)

4.呼吸困難的伴隨癥狀

一、概念

呼吸困難是指患者主觀上感到通氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上

表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)

穿、端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸活動。

二、病因——注意非呼吸系統(tǒng)疾病。

1.呼吸系統(tǒng)疾病

(1)肺部疾病如肺炎鏈球菌性肺炎、肺淤血、肺水腫、肺

不張、肺栓塞、肺間質(zhì)纖維化等。

(2)呼吸道梗阻如喉部炎癥、水腫、腫瘤或異物，支氣管

哮喘，慢性阻塞性肺氣腫等。

(3)胸廓活動障礙如嚴(yán)重胸廓脊柱畸形、氣胸、大量胸腔

積液和胸廓外傷等。

(4)神經(jīng)肌肉疾病如脊髓灰質(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎和

重癥肌無力等。

(5)膈肌運(yùn)動受限如膈麻痹、高度鼓腸、大量腹水、腹腔

巨大腫瘤、胃擴(kuò)張。

2.心血管系統(tǒng)疾病各種原因所致的重度心力衰竭，特別是

左心衰竭、心包填塞等。

3.中毒

如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒、巴比妥類中毒、

亞硝酸鹽中毒、有機(jī)磷中毒和一氧化碳中毒等。

4.血液病如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。

5.神經(jīng)精神因素如腦出血、腦腫瘤、腦外傷、腦炎、腦膜

腦炎等。精神因素所致呼吸困難如瘠病等。

三、臨床表現(xiàn)

1.肺源性

2.心源性

3.中毒性

4.中樞性

5.瘠病性

(―)肺源性呼吸困難

表現(xiàn)常見于

1.吸

三凹征喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻

氣性

2.呼伴有廣泛支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢

氣性哮鳴音性阻塞性肺氣腫

吸氣與呼

3.混重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、

氣均感費(fèi)

合性大塊肺梗死、大量胸腔積液和氣胸

力

1.吸氣性呼吸困難

吸氣顯著困難，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯

凹陷，稱為三凹征，常伴有頻繁干咳及高調(diào)的吸氣性喘鳴音。見

于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻：

①喉部疾病，如急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、白喉、喉癌等;

②氣管疾病，如氣管異物、支氣管腫瘤或氣管受壓等。

2.呼氣性呼吸困難

呼氣顯著費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長而緩慢，伴有廣泛哮鳴音。常

見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。

3.混合性呼吸困難

吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率淺而快。見于重癥肺炎、重

癥肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊肺梗死、大量胸腔積液和氣胸等。

（二）心源性呼吸困難一一左心衰引起。

臨床上主要有3種表現(xiàn)形式：

L勞累性呼吸困難在體力活動時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕

或緩解。

2.端坐呼吸常表現(xiàn)為平臥時(shí)加重，端坐位時(shí)減輕，故被迫

采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度。

3.夜間陣發(fā)性呼吸困難——心源性哮喘。

多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒，患者被迫坐起喘氣和咳

嗽，輕者數(shù)十分鐘后癥狀消失，重者表現(xiàn)為面色青紫，大汗，呼

吸有哮鳴聲，咯漿液性粉紅色泡沫樣痰。查體兩肺底聞及濕啰音,

心率增快。此種呼吸困難又稱為心源性哮喘。

常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕

性心瓣膜病、心肌炎等。

（三）中毒性呼吸困難

1.代謝性酸中毒呼吸深大而規(guī)則，可伴有鼾聲，稱庫斯莫

爾（Kussmaul）呼吸，亦稱酸中毒大呼吸。

2.藥物及毒物如嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒時(shí)，

致呼吸減慢，也可呈潮式呼吸。

（四）中樞性呼吸困難——慢而深。

重癥顱腦疾病（如腦出血、顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷），呼吸

變慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常。

（五）瘴病性呼吸困難

其特點(diǎn)是呼吸頻速和表淺，并常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿

中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐搦，經(jīng)暗示療法，可使呼吸

困難減輕或消失。

小結(jié)——幾種特殊原因?qū)е碌牟煌粑淖?/p>

對呼吸的影響

代酸深大而規(guī)則（Kussmaul）呼吸

藥物及毒物慢——潮式呼吸

中樞性呼吸困難慢、深

瘴病性淺、快

四、伴隨癥狀——簡單，了解。

1.伴發(fā)熱見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包

炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄑ装Y、出血）等。

2.伴咳嗽、咯痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感

染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫。

3.伴大量咯血見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張。

4.伴心悸、下肢水腫要考慮心臟疾患。

5.伴胸痛見于肺炎鏈球菌性肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗死、

自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死等。

6.伴昏迷見于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、尿毒癥、糖

尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。

例題：

夜間陣發(fā)性呼吸困難，可見于

A.急性腦血管疾病

B.?病

C.急性感染所致的毒血癥

D.慢性阻塞性肺氣腫

E.左心功能不全

?[答疑編號111010204]

『正確答案』E

引起吸氣性呼吸困難的疾病是

A.氣管腫瘤

B.慢性阻塞性肺氣腫

C.支氣管哮喘

D.氣胸

E.大塊肺不張

[答疑編號111010205]

『正確答案』A

患者，26歲。近1個(gè)月來，以夜間咳嗽為主，痰中帶血絲,

伴低熱，盜汗。應(yīng)首先考慮的是

A.肺結(jié)核

B.支氣管擴(kuò)張

C.肺癌

D.風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣狹窄）

E.急性肺水腫

。[答疑編號111010206]

『正確答案』A

急性左心功能不全，常伴有

A.咯鐵銹色痰

B.咯粉紅色泡沫痰

C.咯吐大量鮮血

D.咯大量膿痰

E.干咳無痰

回[答疑編號111010207]

『正確答案』B

肺炎球菌肺炎，常伴有

A.咯鐵銹色痰

B.咯粉紅色泡沫痰

C.咯吐大量鮮血

D.咯大量膿痰

E.干咳無痰

[答疑編號111010208]

『正確答案』A

細(xì)目七：惡心與嘔吐

要點(diǎn)：

1.惡心與嘔吐的病因

2.惡心與嘔吐的問診要點(diǎn)

一、病因

1.反射性嘔吐

（1）消化系統(tǒng)疾病——最常見。

①胃腸病變——其中胃源性嘔吐的特點(diǎn)是常與進(jìn)食有關(guān)，常

伴有惡心先兆，嘔吐后感覺輕松。

②肝、膽、胰與腹膜病變——有惡心先兆，嘔吐后不覺輕松。

(2)其他各系統(tǒng)疾病均可能導(dǎo)致反射性惡心、嘔吐，如肺

炎、胸膜炎、急性心肌梗死、急性腎炎等。

2.中樞性嘔吐

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

①腦血管疾?。喝绺哐獕耗X病、腦梗死、腦出血、椎-基底

動脈供血不足等。

②感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲等。

③其他：如腫瘤、外傷、偏頭痛等。顱內(nèi)高壓嘔吐的特點(diǎn)是

呈噴射狀，常無惡心先兆，吐后不感輕松。常伴劇烈頭痛、血壓

升高、脈搏減慢、視神經(jīng)乳頭水腫。

小結(jié)——幾種原因?qū)е聡I吐的特征

有無惡心先吐后是否輕

嘔吐原因

兆？松？

1.胃源性有是

2.肝、膽、胰與腹膜病變有不

3.顱內(nèi)高壓無不

(2)全身性疾病

①感染。

②內(nèi)分泌與代謝紊亂：如早孕反應(yīng)，甲狀腺功能亢進(jìn)危象,

糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。

③其他：如休克、缺氧、中暑。

(3)藥物反應(yīng)與中毒藥物如洋地黃、嗎啡。中毒如有機(jī)磷

農(nóng)藥中毒、毒蕈中毒等。

3.前庭障礙性嘔吐常見于迷路炎、梅尼埃病、暈動病。

4.神經(jīng)性嘔吐常見于胃神經(jīng)癥、瘴病等。

二、問診要點(diǎn)

1.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系

?進(jìn)食后出現(xiàn)的嘔吐多見于胃源性嘔吐。

?如餐后驟起而集體發(fā)病見于集體食物中毒。

2.嘔吐發(fā)生時(shí)間

A晨間嘔吐發(fā)生在育齡女性—早孕反應(yīng)。

B服藥后出現(xiàn)嘔吐——藥物反應(yīng)。

C乘飛機(jī)、車、船發(fā)生嘔吐—暈動病。

D餐后6小時(shí)以上嘔吐——幽門梗阻。

3.嘔吐特點(diǎn)

A有惡心先兆，嘔吐后感輕松者多見于胃源性嘔吐。

B噴射狀嘔吐多見于顱內(nèi)高壓。

C無惡心，嘔吐不費(fèi)力，全身狀態(tài)較好者多見于神經(jīng)性嘔吐。

4.嘔吐物性質(zhì)

提示疾病

咖啡色上消化道出血

隔餐或隔日食物，并含腐

幽門梗阻

酵氣味

十二指腸乳頭以下的十二指腸

含膽汁

或空腸梗阻

有糞臭低位腸梗阻

有蛔蟲膽道蛔蟲、腸道蛔蟲

5.伴隨癥狀

①伴發(fā)熱見于全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、急性細(xì)菌性食物中

毒。②伴劇烈頭痛見于顱內(nèi)高壓、偏頭痛、青光眼。

③伴眩暈及眼球震顫見于前庭器官疾病。

④伴腹瀉見于急性胃腸炎、急性中毒、霍亂等。

⑤伴腹痛見于急性胰腺炎、急性闌尾炎及空腔臟器梗阻等。

⑥伴黃疸見于急性肝炎、膽道梗阻、急性溶血。

⑦伴貧血、水腫、蛋白尿見于腎功能不全。

例題：

噴射性嘔吐，可見于

A.耳源性眩暈

B.胃炎

C.腸梗阻

D.尿毒癥

E.腦炎

?[答疑編號111010209]

『正確答案』E

急性胃炎的臨床表現(xiàn)是

A.嘔吐物為隔餐食物，帶腐臭味

B.嘔吐物為黃綠色，帶糞臭味

C.嘔吐物為大量黏液及食物

D.嘔吐物為血液

E.吐出胃內(nèi)容物后仍干嘔不止

超[答疑編號111010210]

『正確答案』C

嘔吐與頭部位置改變有密切關(guān)系的疾病是

A.腦炎

B.耳源性眩暈

C.妊娠反應(yīng)

D.尿毒癥

E.糖尿病酮癥酸中毒

。[答疑編號111010211]

『正確答案』B

細(xì)目八：嘔血與黑便

要點(diǎn)：

1.嘔血與黑便的概念

2.嘔血與黑便的病因

3.嘔血與黑便的問診要點(diǎn)

一、概念

嘔血和黑便是上消化道（屈氏韌帶以上）出血的主要癥狀,

而暗紅或鮮紅的便血則多提示下消化道出血，但不是絕對的。

?上消化道出血，若出血量大、速度快，也可出現(xiàn)紅色大便;

?下消化道出血，若位置高如高位小腸出血，停留時(shí)間長，

也可出現(xiàn)黑便。

結(jié)論——決定上消化道出血臨床表現(xiàn)的最關(guān)鍵因素是出血

量的多少，而不是部位！

二、病因

前三位的病因：消化性潰瘍、食管與胃底靜脈曲張破裂、急

性胃黏膜病變。

1.胃及十二指腸疾病

最常見的原因是消化性潰瘍。非脩體類抗炎藥及應(yīng)激所致的

胃黏膜病變出血也較常見。其他病因有胃腫瘤、急性及慢性胃炎、

胃黏膜脫垂癥、十二指腸炎等。

2.食管疾病——其實(shí)質(zhì)是肝臟疾病（門脈高壓）。

見于食管與胃底靜脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管賁門

黏膜撕裂、食管異物、食管裂孔疝。大出血者常見于食管與胃底

靜脈曲張破裂及食管異物刺穿主動脈。

3.肝、膽、胰的疾病

肝硬化、門靜脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂是引起

上消化道出血的常見病因。膽道感染、膽石癥、膽道腫瘤可引起

膽道出血。

4.全身性疾病

①血液疾?。喝绨籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫

瘢、過敏性紫瘢、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

②急性傳染?。耗I綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、急性重癥

肝炎等。

③其他：尿毒癥、肺心病。

三、問診要點(diǎn)

1.是否為上消化道出血

嘔血應(yīng)與咯血及口、鼻、咽喉部位出血鑒別。黑便應(yīng)與食動

物血、鐵劑、鈿劑等造成的黑便鑒別。

2.估計(jì)出血量

臨表或檢查結(jié)果估計(jì)出血量

大便隱血試驗(yàn)陽性5ml以上

黑便60ml以上

胃內(nèi)蓄積血量

嘔血

達(dá)300ml

頭昏、眼花、口干、乏力、皮膚蒼白、心一次達(dá)400nli以

悸不安、出冷汗，甚至昏倒上

800—1000ml以

周圍循環(huán)衰竭

上

3.誘因如飲食不節(jié)、飲酒及服用某些藥物、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。

4.既往病史重點(diǎn)詢問有無消化性潰瘍、肝炎、肝硬化以及

長期服藥史。

5.伴隨癥狀

①伴慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，見于消化性潰瘍。

②伴蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大，

見于肝硬化門靜脈高壓。

③伴皮膚黏膜出血者，見于血液病及急性傳染病。

④伴右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱——急性梗阻性化膿性膽管

炎。

習(xí)題

1.上消化道出血可單純表現(xiàn)為嘔血或黑便，也可兩者兼有，

這取決于

A.原發(fā)病

B.出血部位

C.出血量

D.在胃內(nèi)停留時(shí)間

E.以上均非

回[答疑編號111010301]

『正確答案』C

2.嘔血呈暗紅色，是由于

A.在胃中停留時(shí)間長，被氧化

B.是靜脈血，非動脈血

C.血紅蛋白與胃酸結(jié)合而變性

D.病人在缺氧情況下發(fā)生嘔血

E.血紅蛋白與硫化物結(jié)合而變性

[答疑編號111010302]

『正確答案』C

細(xì)目九：黃疸----難點(diǎn)。

要點(diǎn)：

1.黃疸的概念

2.各型黃疸的病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)檢查特點(diǎn)

血清總膽紅素濃度升高致皮膚、黏膜、鞏膜黃染稱黃疸?？?/p>

膽紅素在17.1?34.211mol/L,雖然濃度升高，但無黃疸出現(xiàn),

叫隱性黃疸；總膽紅素濃度超過34.2口mol/L,則可出現(xiàn)皮膚、

黏膜、鞏膜黃染，稱為顯性黃疸。臨床上黃疸一般分為溶血性、

肝細(xì)胞性、膽汁淤積性3種類型。

一、溶血性黃疸

1.病因

(1)先天性溶血性貧血如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、珠蛋

白生成障礙性貧血、蠶豆病等。

(2)后天獲得性溶血性貧血

①自身免疫性溶血性貧血。

②同種免疫性溶血性貧血，如誤輸異型血、新生兒溶血。

③非免疫性溶血性貧血，如敗血癥、瘧疾、毒蛇咬傷、毒蕈

中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。

2.臨床表現(xiàn)

急性溶血時(shí)，起病急驟，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、嘔

吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。慢性溶血主要

表現(xiàn)為先天性或家族性，常有貧血、黃疸、脾腫大三大特征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

血清總膽紅素增多，以非結(jié)合膽紅素為主，結(jié)合膽紅素一般

正常。尿膽原增多，尿膽紅素陰性。貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。

二、肝細(xì)胞性黃疸

1.病因病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、鉤端螺

旋體病、敗血癥、傷寒等。

2.臨床表現(xiàn)黃疸呈淺黃至深黃。有乏力、食欲下降、惡心

嘔吐、出血及肝脾腫大等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查血清結(jié)合及非結(jié)合膽紅素均增多。尿中尿膽

原通常增多，尿膽紅素陽性。大便顏色通常改變不明顯。有轉(zhuǎn)氨

能升高等肝功能受損的表觀。

三、膽汁淤積性黃疸

1.病因膽道機(jī)械性梗阻及膽汁排泄障礙均可致膽汁淤積性

黃疸。

(1)肝外梗阻性黃疸如膽道結(jié)石、膽管癌、胰頭癌、膽道

炎癥水腫、膽道蛔蟲、膽管狹窄等。

(2)肝內(nèi)膽汁淤積如毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁

淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽管結(jié)石等。

2.臨床表現(xiàn)

黃疸深而色澤暗，甚至呈黃綠色或褐綠色。皮膚瘙癢及心動

過緩?？砂橛泻畱?zhàn)、發(fā)熱、右上腹痛等膽道梗阻癥狀。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

血清結(jié)合膽紅素明顯增多。尿膽原減少或陰性，尿膽紅素陽

性。大便顏色變淺。血清堿性磷酸能增高。

習(xí)題

1.下列除哪項(xiàng)外，均可引起阻塞性黃疸

A.瘧疾

B.膽管癌

C.肝癌

D.膽道蛔蟲癥

E.總膽管結(jié)石

1[答疑編號111010303]

『正確答案』A

2.患者，65歲。皮膚、鞏膜黃染呈進(jìn)行性加重，大便持續(xù)

變白，病后消瘦明顯。應(yīng)首先考慮的是

A.急性病毒性肝炎

B.肝硬化

C.肝癌

D.胰頭癌

E.膽總管結(jié)石

。[答疑編號111010304]

『正確答案』D

細(xì)目十：抽搐

要點(diǎn)：

1.抽搐的病因

2.抽搐的問診要點(diǎn)

一、病因

（一）顱腦疾病

1.感染性如各種腦炎及腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲病等。

2.非感染性

①外傷：產(chǎn)傷、腦挫傷、腦血腫等。

②腫瘤：原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腦腫瘤。

③血管性疾病：腦血管畸形、高血壓腦病、腦梗死、腦出血

等。④癲癇。

(-)全身性疾病

L感染性全身嚴(yán)重感染性疾病，如中毒性肺炎、中毒性菌

痢、敗血癥、狂犬病、破傷風(fēng)、小兒高熱驚厥等。

2.非感染性

①缺氧：如窒息、溺水、休克、肺心病等。

②中毒：外源性中毒如藥物、化學(xué)物，內(nèi)源性中毒如尿毒癥、

肝性腦病等。

③代謝性疾?。喝绲脱?、低血鈣等。

④心血管疾?。喝绨?斯綜合征。

⑤物理損傷：如中暑、觸電等。

⑥瘴病性抽搐。

二、問診要點(diǎn)

1.發(fā)病年齡及病史有無家族史及反復(fù)發(fā)作史。

2.發(fā)作情況有無誘因及先兆、意識喪失及大小使失禁，發(fā)

作時(shí)肢體抽動次序及分布。

3.既往史包括出生史、發(fā)育史、顱腦疾病吏、長期服藥史,

有無心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌疾病史。

4.伴隨癥狀

抽搐伴隨癥狀可能的疾病

破傷風(fēng)、狂犬病、低鈣抽搐、瘴癥

不伴意識喪失

性抽搐

顱內(nèi)與全身的感染性疾病、小兒高

高熱

熱驚厥

高血壓腦病、高血壓腦出血、妊娠

高血壓

高血壓綜合征、顱內(nèi)高壓

腦膜刺激征腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血

瞳孔散大、意識喪失、

癲癇大發(fā)作

大小便失禁

肢體偏癱腦血管疾病及顱內(nèi)占位

細(xì)目十一：意識障礙

要點(diǎn)：

1.意識障礙的病因

2.嗜睡、昏睡、昏迷、意識模糊、澹妄的臨床表現(xiàn)

3.意識障礙的伴隨癥狀

一、病因

1.顱腦疾病

(1)感染性各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲感染等。

(2)非感染性

①占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、囊腫等。

②腦血管疾?。喝缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、高血

壓腦病等。

③顱腦外傷：如顱骨骨折、腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫等。

④癲癇。

2.全身性疾病

(1)感染性見于全身嚴(yán)重感染性疾病，如傷寒、中毒型細(xì)

菌性痢疾、重癥肝炎、腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、中毒性

肺炎、敗血癥等。

(2)非感染性

①心血管疾?。喊?斯綜合征、重度休克等。

②內(nèi)分泌與代謝性障礙：甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

或減退、糖尿病昏迷、低血糖、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病以

及嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。

③中毒。

④物理性損傷：中暑、觸電、淹溺等。

二、臨床表現(xiàn)

1.嗜睡是最輕的意識障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性的睡眠狀態(tài)。

2.昏睡患者近乎不省人事，處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒。

3.昏迷意識喪失，任何強(qiáng)大的刺激都不能被喚醒。

(1)淺昏迷意識大部分喪失，強(qiáng)刺激也不能被喚醒，但對

疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射，吞

咽反射-、眼球運(yùn)動等都存在。

(2)深昏迷意識全部喪失，對疼痛等各種刺激均無反應(yīng)，

全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動均消失，可

出現(xiàn)病理反射。

4.意識模糊輕度意識障礙，意識障礙程度較嗜睡重。

5.澹妄以興奮性增高為主的急性高級神經(jīng)中樞活動失調(diào)狀

O

三、伴隨癥狀——?？?，重要！

?先發(fā)熱后出現(xiàn)意識障礙——嚴(yán)重感染性疾

??；

1.伴發(fā)熱

?先出現(xiàn)意識障礙后出現(xiàn)發(fā)熱——體溫調(diào)節(jié)中

樞功能失常引起發(fā)熱的疾病。

2.伴呼吸

嗎啡或巴比妥類中毒、顱內(nèi)高壓

緩慢

3.伴呼吸

尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒

深大

4.伴瞳孔

酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等

散大

5.伴瞳孔

海洛因、嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷中毒

縮小

6.伴高血

腦出血、高血壓腦病、腎炎、顱內(nèi)高壓

壓

7.伴腦膜

腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血

刺激征

習(xí)題

L抽搐伴高血壓，肢體癱瘓，見于

A.瘠病

B.破傷風(fēng)

C.腦血管疾病

D.中毒性痢疾

E.腦膜炎

[答疑編號111010305]

『正確答案』C

2.抽搐伴苦笑面容，見于

A.瘠病

B.破傷風(fēng)

C.腦血管疾病

D.中毒性痢疾

E.腦膜炎

[答疑編號111010306]

『正確答案』B

3.下列哪項(xiàng)不屬于意識障礙

A.嗜睡

B.抽搐

C.意識模糊

D.澹妄

E.昏迷

Q[答疑編號111010307]

『正確答案』B

4.患兒發(fā)熱，隨后出現(xiàn)嘔吐和意識障礙。應(yīng)首先考慮的是

A.病毒性腦炎

B.尿毒癥

C.癲癇

D.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

E.先天性心臟病

.[答疑編號111010308]

『正確答案』A

第二單元問診

要點(diǎn)：問診的內(nèi)容

問診的內(nèi)容即住院病歷所要求的內(nèi)容，一般包括:

一、一般項(xiàng)目

一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、住址、

工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及其可靠性。

若病史陳述者不是患者本人，則應(yīng)注明陳述者與患者的關(guān)系。

二、主訴

主訴是迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)

時(shí)間，也就是本次就診的最主要原因。

三、現(xiàn)病史采集現(xiàn)病史時(shí)可按下列程序進(jìn)行。

1.起病情況與患病時(shí)間包括病因或誘因。

2.主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀基本上就是主訴的癥狀。其特

點(diǎn)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解和加劇的

因素等，是診斷疾病的主要依據(jù)。

3.病情的發(fā)展與演變癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都是病

情的發(fā)展與演變。

4.伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥

狀，稱為伴隨癥狀。伴隨癥狀常是鑒別診斷的依據(jù)。

5.診治經(jīng)過本次就診前已接受過其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)

當(dāng)詢問重要診斷檢查、主要治療措施及用藥情況，以便在制訂本

次診斷治療方案時(shí)參考。

6.一般情況包括精神狀態(tài)、體力狀態(tài)、食欲及食量、睡眠、

大小便、體重變化等。

四、既往史

既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。ò?/p>

括各種傳染?。⑼鈧中g(shù)、預(yù)防接種、過敏史等。

五、個(gè)人史

①社會經(jīng)歷：出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間、受教育程度、

經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好。

②職業(yè)和工作條件，污染物及工業(yè)毒物的接觸情況。

③習(xí)慣與嗜好，尤其煙酒嗜好與攝入量，以及異嗜癖和麻醉

毒品等。

④冶游史及性病史。

六、月經(jīng)及生育史

月經(jīng)史包括行經(jīng)時(shí)間與情況，經(jīng)血的量和顏色，經(jīng)期癥狀等。

記錄格式如下：

初潮年齡2鬻（中〈末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡

月經(jīng)周期（天）

生育史包括妊娠與生育情況，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無

死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及計(jì)劃生育狀況等。

七、家族史

家族史的內(nèi)容包括詢問雙親與兄弟姐妹及子女的健康狀況，

特別應(yīng)詢問有無患同樣疾病者，有無與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染

病。

習(xí)題

1.下列除哪項(xiàng)外，均是采用“既往史”所要求的內(nèi)容

A.過去健康情況

B.預(yù)防接種情況

C.傳染病史

D.過敏史

E.是否到過傳染病的流行地區(qū)

?[答疑編號111020101]

『正確答案』E

2.下列除哪項(xiàng)外，均是采錄“主訴”所要求的內(nèi)容

A.主訴是追使病人就醫(yī)的最主要的癥狀

B.一般不超過20個(gè)字

C.確切的主訴?？勺鳛樵\斷的向?qū)?/p>

D.主訴的記錄，盡量使用診斷術(shù)語

E.癥狀不突出者，可把就醫(yī)的主要目的作為主訴

?[答疑編號111020102]

『正確答案』D

3.下列除哪項(xiàng)外，均符合“問診”的要求

A.態(tài)度和藹，言語親切

B.要將病人陳述的內(nèi)容去粗取精，去偽存真

C.交談時(shí)避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語

D.醫(yī)生要多提出誘導(dǎo)性的問題

E.對危重病人只扼要詢問，待病情緩利后再補(bǔ)充

u[答疑編號111020103]

『正確答案』D

第三單元檢體診斷

重點(diǎn)與難點(diǎn)

一：基本檢查法

二：全身狀態(tài)檢查

三：皮膚檢查

四：淋巴結(jié)檢查

五：頭部檢查

六：頸部檢查

七：胸壁及胸廓檢查

八：肺和胸膜檢查

九：心臟、血管檢查

十：腹部檢查

H^一：肛門、直腸檢查

十二：脊柱與四肢檢查

十三：神經(jīng)系統(tǒng)檢查

細(xì)目一：基本檢查法

大綱

?1.視診的適用范圍

?2.觸診的方法，各種方法的適用范圍

?3.叩診的方法及注意事項(xiàng)

?4.各種叩診音的特點(diǎn)及出現(xiàn)部位

?5.聽診的注意事項(xiàng)

?6.嗅診時(shí)常見異常氣味的臨床意義

基本檢查法包括：

?視

?觸

?叩

?聽

?嗅

一、視診

?適用范圍：

*全身的一般狀態(tài)：如發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、

體位、步態(tài)等，

*局部的體征：如皮膚、黏膜、毛發(fā)、五官、頭頸、胸部、

腹部、脊柱、四肢、肌肉、骨骼關(guān)節(jié)等的外形。

二、觸診

?觸診可遍及身體各部，肛門、直腸、陰道也可用觸診進(jìn)行

檢查，但以腹部的觸診更為重要。

?分為：淺部觸診及深部觸診

1.淺部觸診

?方法：用一手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)

節(jié)的協(xié)同配合，輕柔地進(jìn)行滑動觸摸。

?適用范圍：檢查體表淺在病變，關(guān)節(jié)，軟組織，淺部的動

脈、靜脈、神經(jīng)，陰囊和精索等。

2.深部觸診

?方法：囑患者平臥，屈膝，以松弛腹肌，檢查者的手應(yīng)當(dāng)

溫暖，囑患者張口平靜呼吸，檢查時(shí)用一手或兩手重疊，由淺入

深，逐漸加壓以達(dá)深部。

?適用：腹腔內(nèi)病變和臟器的檢查。

?分為：（1）深部滑行觸診（2）雙手觸診（3）深壓觸診

（4）沖擊觸診

（1）深部滑行觸診

?方法：醫(yī)師以并攏的二、三、四指末端逐漸加壓到腹腔的

臟器或包塊上，做上、下、左、右滑動觸摸。

?主要適用于：腹腔深部包塊和臟器的檢查。

(2)雙手觸診

?方法：將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查

部位推向右手方向，這樣除可起到固定作用外，又可使被檢查臟

器或包塊更接近體表以利于右手觸診。

?適用于：肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的檢查。

(3)深壓觸診

?方法：以拇指或并攏的2?3個(gè)手指逐漸按壓，探測腹部

深在病變部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。

?檢查反跳痛時(shí)，在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問患

者疼痛感覺是否加重或觀察患者面部是否有痛苦表情。

(4)沖擊觸診

?方法：以并攏的手指取70。-90°角，置放于腹壁上相

應(yīng)的部位，先做2?3次較輕的適應(yīng)性沖擊動作，然后迅速有力

地向下一按，在沖擊時(shí)即會出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺，

又稱浮沉觸診法。

?適用于：大量腹水而肝脾難以觸及時(shí)。

各種觸診手法適用范圍小結(jié)(重要！)

叩診

?叩診時(shí)囑患者充分暴露被檢查部位，肌肉放松，并注意比

較對稱部位音響的異同。

,根據(jù)叩診部位不同，取不同體位：

1.叩診胸部時(shí)取坐位或臥位；

2.叩診腹部時(shí)常取仰臥位；

3.腹水量較少可囑患者取肘膝位。