痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制

痛經(jīng)是婦科最常見的疾病之一，痛經(jīng)分兩種，即原發(fā)性和繼發(fā)性，前者生殖器官無器質(zhì)性病變，后者是由盆腔器質(zhì)性病變所致。而原發(fā)性痛經(jīng)(PD)者占多數(shù)，近年國內(nèi)外對其發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入，原發(fā)痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制牽涉神經(jīng)，精神，內(nèi)分泌，飲食，營養(yǎng)等多方面改變，特別是原發(fā)痛經(jīng)子宮肌層血流的特征性改變，同時PG、OT、E2等多種物質(zhì)亦參與了痛經(jīng)的發(fā)作。本文擬就原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。痛經(jīng)是婦科最常見的癥狀之一，是指月經(jīng)前，月經(jīng)后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹墜脹、疼痛，伴腰酸或其他不適，疼痛嚴(yán)重時可影響生活及工作質(zhì)量。痛經(jīng)分兩種，即原發(fā)性和繼發(fā)性，前者生殖器官無器質(zhì)性病變，后者是由盆腔器質(zhì)性病變所致。原發(fā)性痛經(jīng)大多開始于月經(jīng)來潮或月經(jīng)來潮前數(shù)小時，常為絞痛，痙攣性，持續(xù)1／2-2h。在劇烈腹痛后，轉(zhuǎn)為中等程度陣發(fā)性疼痛，可持續(xù)12～24h。經(jīng)血流出暢通后疼痛漸漸消失，也偶有需要臥床2～3d的患者。疼痛部位多為小腹，嚴(yán)重的可放射到腰骶部或股前內(nèi)側(cè)。約一半的患者伴有胃腸道和心血管癥狀，偶有暈厥及虛脫。原發(fā)痛經(jīng)的發(fā)病率較高，據(jù)我國1980年的抽樣調(diào)查，痛經(jīng)的發(fā)病率33．19％，而原發(fā)痛經(jīng)占36．06％，有13．55％嚴(yán)重影響工作。其中少女中的原發(fā)痛經(jīng)占75％。在加拿大，近2011年的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：60％的婦女有中到重度原發(fā)痛經(jīng)，其中51％的痛經(jīng)婦女日常生活受到影響，17％的重度痛經(jīng)患者因痛經(jīng)而缺工或缺課。在馬來西亞中學(xué)生流行病學(xué)調(diào)查，有69．4％的被調(diào)查的女生經(jīng)歷過原發(fā)痛經(jīng)的J.Sultan等報道少女原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生率為43％～91％J。所以重視原發(fā)痛經(jīng)的機(jī)制研究十分必要。1子宮平滑肌不協(xié)調(diào)的劇烈收縮子官是一壁厚腔小的肌性中空器官，子宮肌層為子宮壁最厚的層，其中功能上比較特殊的是黏膜下肌層，子宮黏膜下肌層與子宮內(nèi)膜類似，黏膜下肌層雌、孕激素受體的表達(dá)也表現(xiàn)為周期性形式，而其外部的肌層并無此表現(xiàn)。在雌、孕激素的控制下，非孕期子宮產(chǎn)生各種形式的收縮，這種收縮表現(xiàn)為有節(jié)律、自發(fā)性的收縮和舒張，此收縮被稱為“蠕動樣收縮”。這種收縮時是無痛的，參與調(diào)控月經(jīng)的來潮、精子的輸送、受精卵的轉(zhuǎn)運及種植等生理過程，I異常的予宮收縮可導(dǎo)致異位妊娠、流產(chǎn)、經(jīng)血逆流、痛經(jīng)及了宮內(nèi)膜異化等疾病】。痛經(jīng)的主要表現(xiàn)為子宮平滑肌的病理性收縮，即痙攣性收縮，表現(xiàn)為子宮肌張力增高，收縮幅度增加等。這種子宮平滑肌不協(xié)調(diào)的劇烈收縮，使收縮間歇期問子宮無法得到適當(dāng)?shù)姆潘?，這種情況下，血液流動受到限制，子宮的氧氣供給受到約束，導(dǎo)致厭氧代謝物貯積，刺激疼痛神經(jīng)元，從而引起痛經(jīng)。2痛經(jīng)時子宮血流變化痛經(jīng)時子宮血流：常規(guī)認(rèn)為，痛經(jīng)是子宮痙攣后導(dǎo)致子宮缺血而引起的。但Royo等研究發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)患者在經(jīng)行初期子宮肌層血流增加，可導(dǎo)致痛經(jīng)。對此問題，Altuny等利用三維彩色超聲發(fā)現(xiàn)，患者在行經(jīng)第一天子宮左、右動脈及子宮弓狀動脈的血管搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RJ)明顯高于黃體中期階段(P<O．001)，同時亦高于非痛經(jīng)女性月經(jīng)第1天時(P<O．05)。而痛經(jīng)患者與非痛經(jīng)患者在黃體中期階段的PI和RI差異無統(tǒng)計學(xué)意義。我國徐曉旭等研究也發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)程度越重，較細(xì)動脈分支血流阻力越增高。因此痛經(jīng)的患者雖然子宮內(nèi)血流增多．但是血流阻力增高，這可能引起子宮血管收縮而導(dǎo)致疼痛。而痛經(jīng)的嚴(yán)重程度與子宮動脈較細(xì)分支血流灌注阻力有關(guān)”3目前從分子水平研究發(fā)現(xiàn)參與痛經(jīng)的物質(zhì)3．1前列腺素(PG)：前列腺素是一類化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，具有廣泛生理活性的不飽和脂肪酸．其含量甚微，但活性極強(qiáng)。它的改變被認(rèn)為是形成痛經(jīng)的根本機(jī)制。在非妊娠子宮．子宮內(nèi)膜合成的前列腺素(PGs)主要為前列腺素E：(PGE：)和前列腺素Fc【(PGFd)。有實驗表明子宮平滑肌細(xì)胞自身可在激素和某些介質(zhì)的特定作用下產(chǎn)生各種不同的前列腺素物質(zhì)，而且又是PGs的靶細(xì)胞。它合成的前列腺索參與調(diào)節(jié)子宮肌細(xì)胞的收縮和舒張。PGE和PGFo【對子宮平滑肌作用不同，PGE使非妊娠子宮平滑肌松弛，妊娠子宮平滑肌收縮；而PGF0【則對非妊娠及妊娠予官均是收縮作用。在月經(jīng)周期中，內(nèi)膜的PGE：與PGF：0【含量呈周期性變化，黃體期和月經(jīng)期子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的前列腺素增多，子宮內(nèi)膜中PGE與PGFc【的比值也不相同，在黃體期PGE素增多，子宮內(nèi)膜中PGE與PGFc【的發(fā)痛經(jīng)l。另外，當(dāng)OT與受體結(jié)合后還能動員內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和肌漿網(wǎng)中的細(xì)胞內(nèi)鈣釋放，引起宮縮。4．4ET-1與PGFc【：ET-1含量增加，內(nèi)源性ET促進(jìn)花生四烯酸合成，與E2一起促進(jìn)PGF：o【的合成與釋放，導(dǎo)致痛經(jīng)加重。ET除其直接收縮血管外，還可和PGF2d協(xié)同作用，使內(nèi)膜血流和血管床發(fā)生變化，所以ET對內(nèi)膜的調(diào)節(jié)作用可能強(qiáng)于PGFo【子宮內(nèi)膜細(xì)胞ET受體位點多于PGFc【的受體結(jié)合位點。4．5OT與ET-I的相關(guān)性：OT與ET-I，一氧化氮(NO)含量變化密切相關(guān)。由0T所致的痛經(jīng)模型大鼠子宮組織ET一1含量顯升高，NO含量降低。ET-I其含量升高導(dǎo)致痛經(jīng)發(fā)生，NO生成量增多時抑制子宮收縮。4．6AVP與PGF2c【：AVP也可促進(jìn)PGF：G【合成，加重痛經(jīng)。AVP增加子宮平滑肌對縮官藥物的敏感性致痛經(jīng)5其他因素子宮發(fā)育差、子宮位置不正常、遺傳因素、營養(yǎng)因素、神經(jīng)、精神因素、內(nèi)分泌因素等均可能是引起痛經(jīng)的原因。5．1子宮發(fā)育不良、子宮位置異?？蓪?dǎo)致經(jīng)血流出受阻，出現(xiàn)痛經(jīng)。5．2神經(jīng)，精神，內(nèi)分泌系統(tǒng)：2011版歐洲泌尿?qū)W會(EAU)一慢性盆腔疼痛診斷指南指出慢性疼痛與中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的改變可能影響了機(jī)體對刺激的感受，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生感覺異常(對非疼痛刺激感到疼痛)和痛覺過敏(對痛刺激感到超常的疼痛)。而子宮敏感會出現(xiàn)性交痛和痛經(jīng)。TuCH等研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)痛經(jīng)伴隨著腦代謝異常。宋云娥等研究發(fā)現(xiàn)艾灸關(guān)元穴治療痛經(jīng)是由于艾灸關(guān)元穴引起多個疼痛相關(guān)腦區(qū)的局部一致性改變。據(jù)資料報道，青春期少女心理發(fā)育不成熟，認(rèn)知能力不足，常常抑郁、焦慮，這些負(fù)面情緒使子宮峽部張力增加從而導(dǎo)致痛經(jīng)；或者負(fù)面情緒引起心理失衡，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂從而刺激子宮導(dǎo)致痛經(jīng)，或負(fù)面情緒影響其痛經(jīng)的表達(dá)，誘發(fā)痛經(jīng)或使痛經(jīng)的強(qiáng)度加重。Wang等的研究發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)發(fā)生率隨著應(yīng)急水平的增加而增加。上述研究均證實痛經(jīng)與神經(jīng)系統(tǒng)及精神因素有關(guān)。5I3M飲食，營養(yǎng)：促進(jìn)“不良”前列腺素PGE，生成的物質(zhì)食物中所含的必需脂肪酸(EFAs)為制造前列腺素提供原料，當(dāng)人體攝入的必需脂肪酸其質(zhì)和量失去平衡或受到外界干擾時，良性前列腺素(PGE：、PGF)的生成軌道便會偏向不良f生前列素，導(dǎo)致不良性前列腺素(PC，E)生成增多?；ㄉ南┧崾侵圃霵GE的原料，而從主要含在奶制品和肉類當(dāng)中，意味著從飲食中除去或減少這類食品有益于痛經(jīng)的緩解?？傊?，原發(fā)痛經(jīng)的發(fā)病原因目前仍未完全清楚，雖然已發(fā)現(xiàn)許多物質(zhì)參與痛經(jīng)。PG、OT、E2、ET-1、AVP、Ca”、血管素、白三烯等，各物質(zhì)間又相互作用，但為什么痛經(jīng)患者E：會異常增高仍不清楚，有待進(jìn)一步研究。精神，心理，營養(yǎng)因素在原發(fā)痛經(jīng)里也起不可忽略的作用。這提示治療原發(fā)痛經(jīng)需綜合，多方位治療。參考文獻(xiàn)【1】2011版歐洲泌尿?qū)W會(EAU)一慢性盆腔疼痛診斷指南【樂杰婦產(chǎn)科學(xué)[M】．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：347．【2】張惠琴．原發(fā)性痛經(jīng)的治療研究[J]．醫(yī)學(xué)信息，2011，5(5)：378．【3】MorrisonDJ，PendergrastPS．FBI，afactorthatbindstotheHIV-1inducerofshorttranscripts[J]．NucleicAcidRes，1999，5(7)：51—56．【4】LeeLK,ChenPCMenstruationamongadolescentgirlsinMalaysia：across—sectionalschoolsurvey[J]．SingaporeMedJ,2006,47(10)：869—874．【5】SultanC，GaspariL，ParisF．Adolescentdysmenorrhea[J]．Endocr，2012，11(22)：171—180．【6】羅程忠平．非孕期子宮收縮調(diào)控機(jī)制的研究進(jìn)展【J]．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