綜合醫(yī)院中西醫(yī)協(xié)同引導項目申報書

2024年度綜合醫(yī)院中西醫(yī)協(xié)同引導項目申報書項目名稱：項目負責人：項目牽頭單位：（蓋章）：XX市衛(wèi)生健康委員會XX市中醫(yī)藥管理局2024年制

填表說明：1.本申報書是項目立項評審的主要依據(jù)，請申請者實事求是填寫。2.項目建設內(nèi)容須符合招標內(nèi)容，要有明確的直接或間接社會、經(jīng)濟效益；預期目標明確，實施步驟可行，預算真實合理。3.申請者須嚴格按照申報書各項內(nèi)容的提綱、格式和要求填寫，不得自行改變版式、取消和增加條目。4.申報書一式七份，經(jīng)申報單位和申報單位上級部門審核同意后上報。5.請采用A4紙（正文仿宋體“小四”）雙面打印。

一、基本信息項目名稱申報單位信息單位名稱單位性質(zhì)通訊地址郵政編碼單位內(nèi)主管部門主管部門聯(lián)系人聯(lián)系電話電子信箱傳真電話號碼組織機構代碼聯(lián)合單位信息單位名稱單位性質(zhì)組織機構代碼負責人信息姓名性別出生日期職稱最高學位從事專業(yè)固定電話移動電話傳真電話號碼電子信箱證件類型證件號碼聯(lián)合單位負責人信息姓名性別出生日期職稱最高學位從事專業(yè)固定電話移動電話傳真電話號碼電子信箱證件類型證件號碼聯(lián)合單位負責人信息姓名性別出生日期職稱最高學位從事專業(yè)固定電話移動電話傳真電話號碼電子信箱證件類型證件號碼經(jīng)費來源（萬元）總經(jīng)費市級財政投入?yún)^(qū)級財政投入單位自籌其他經(jīng)費備注二、項目概要包括：背景、目的、主要內(nèi)容、預期成效等（300字左右）。三、中西醫(yī)結(jié)合工作基礎包括：醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合工作優(yōu)勢領域、人才隊伍、臨床工作和科研工作，以及科室中西醫(yī)臨床協(xié)同的科學性、前期建設成果等（1000字左右）。四、立項依據(jù)包括：背景、目的、開展中西醫(yī)協(xié)同的重大戰(zhàn)略意義；國內(nèi)外相關領域發(fā)展現(xiàn)狀分析；擬解決中西醫(yī)結(jié)合關鍵問題；本項目可行性分析；醫(yī)院臨床研究倫理審查有關情況（3000字以內(nèi)）。五、專項建設目標六、實施內(nèi)容實施內(nèi)容、方法、技術路線、設計方案、預期實施結(jié)果等。七、評估指標包括：指標需量化，列明年度指標和終期指標。八、進度安排（細化到季度）季度工作安排本項目應于2026年11月30日前完成九、組織管理和利益分享機制項目的組織管理和利益分享機制（包括組織方式、產(chǎn)學研結(jié)合、財政資金和自籌經(jīng)費使用機制，知識產(chǎn)權分享機制等）。十、經(jīng)費預算（萬元）一級明細金額二級明細金額三級明細測算依據(jù)明細內(nèi)容申請金額單價數(shù)量預算XX:預算XX:參照《XX市科研計劃專項經(jīng)費管理辦法》（X財教〔2013〕67號）有關要求編制。

十一、申報團隊成員情況負責人條件（包括專業(yè)基礎、臨床工作情況、研究成果、承擔項目、獲得獎勵等）。團隊成員情況（不夠可附頁）姓名性別專業(yè)單位職稱（職務）項目分工每年從事本項目工作月數(shù)簽名

十二、審核意見申請人所在單位意見法定代表人簽字：單位蓋章：年月日聯(lián)合單位意見（如有多個，請分列）法定代表人簽字：單位蓋章：年月日申請單位上級主管單位意見