臨床前庭神經(jīng)炎、延髓梗死等劇烈眩暈鑒別診斷

臨床前庭神經(jīng)炎、延髓梗死等劇烈眩暈鑒別診斷鑒別診斷頭脈沖檢查和頭顱核磁是急性前庭綜合征常用的兩項檢查，該檢查在區(qū)分前庭神經(jīng)炎和后循環(huán)梗死非常關(guān)鍵，但是不能完全依賴上述兩項檢查，仍然需要詢問病史和仔細查體。結(jié)合相關(guān)指南回顧一下兩種疾病診斷的異同。前庭神經(jīng)炎：診斷標(biāo)準(zhǔn)必須滿足下列每一項條件：急性或亞急性發(fā)作持續(xù)旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性眩暈（即急性前庭綜合征），強度為中至重度，癥狀持續(xù)至少24小時；自發(fā)性前庭外周性眼震，即眼震的運動軌跡與所累及的半規(guī)管傳入相一致，一般為水平-扭轉(zhuǎn)，方向固定，并在去除固視后眼震增強；存在與自發(fā)眼震快相相反的一側(cè)VOR功能減弱的明確證據(jù)；無急性中樞神經(jīng)癥狀或急性聽神經(jīng)癥狀的證據(jù)，如聽力喪失或耳鳴或其他耳科癥狀，如耳痛；無急性中樞神經(jīng)癥狀，即無中樞眼動或中樞前庭體征特別是無雙眼球反向偏斜、無凝視誘發(fā)性眼震、無急性聽力學(xué)體征；延髓背外側(cè)梗死：延髓背外側(cè)梗死（Wallenberg綜合征）因累及前庭神經(jīng)下核與內(nèi)側(cè)核常表現(xiàn)為眩暈、惡心嘔吐及失衡，而鄰近腦神經(jīng)核及傳導(dǎo)束受累可引起病灶同側(cè)霍納征、面部礙及肢體共濟失調(diào)等。及軀干交叉性痛溫覺減退、聲音嘶啞、吞咽障鑒別檢查1.神經(jīng)－耳科學(xué)體征：包括自發(fā)眼震、凝視誘發(fā)眼震、搖頭眼震及床旁HIT異常等，其中自發(fā)眼震通常表現(xiàn)為水平或水平混合扭轉(zhuǎn)形式，可略帶垂直上跳成分，快相多朝向病灶對側(cè)；凝視誘發(fā)眼震可見于絕大多數(shù)患者，表現(xiàn)為雙向或朝向病灶對側(cè)凝視誘發(fā)水平眼震，提示神經(jīng)整合中樞功能受損；搖頭眼震以朝向病灶同側(cè)的水平眼震形式多見；床旁HIT異常提示病灶側(cè)前庭神經(jīng)核病變。眼側(cè)傾現(xiàn)象歸因于病灶對側(cè)下橄欖核至背側(cè)蚓部的上行纖維損害，導(dǎo)致病灶同側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)興奮性相對增高，從而造成偏向病灶側(cè)掃視運動。病理性眼偏斜反應(yīng)與主觀垂直視覺偏斜方向多朝向病灶同側(cè)，提示病灶損害前庭神經(jīng)核至卡哈爾間質(zhì)核之間的重力感知傳導(dǎo)通路。姿勢平衡障礙癥狀較為突出，患者通常無法維持坐姿或站立并感到身體被拽向病灶側(cè)，其機制可能與脊髓小腦背束上行纖維或前庭脊髓側(cè)束下行纖維受損相關(guān)。2.頭顱MR彌散加權(quán)成像（DWI）：目前診斷急性后循環(huán)梗死的影像「金標(biāo)準(zhǔn)」，其對顱后窩急性梗死病灶識別能力明顯優(yōu)于頭顱CT，但仍有約15%～20%的急性期后循環(huán)梗死（不超過48h）者無法被其識別，部分直徑小于1cm的梗死病灶可能會被遺漏。因此，對于臨床上高度疑似血管源性病因的頭暈/眩暈患者，即使發(fā)病早期未被MR－DWI發(fā)現(xiàn)病灶，仍需要動態(tài)復(fù)查MRI針對包含橋小腦角與低位腦干層面的薄層）確認(rèn)責(zé)任病灶。3.頭脈沖檢查（vHIT）：主要用于評估高速、被動頭部運動時三對半規(guī)管VOR功能。與床旁HIT及溫度試驗相比，vHIT優(yōu)勢在于能夠分別評估水平與垂直半規(guī)管功能狀況，有效識別「隱形掃視」、眼震快相與VOR慢相，并具有簡易便攜、重復(fù)性好及患者易耐受等優(yōu)點。盡管v