疼痛的分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理原則

疼痛的分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理原則疼痛(pain)是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的主觀感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺，以及機(jī)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)(軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng)，常伴隨有強(qiáng)烈的情緒色彩)。痛覺可作為機(jī)體受到傷害的一種警告，引起機(jī)體一系列防御性保護(hù)反應(yīng)。但另一方面，疼痛作為報(bào)警也有其局限性(如癌癥等出現(xiàn)疼痛時(shí)，已為時(shí)太晚)。而某些長(zhǎng)期的劇烈疼痛，對(duì)機(jī)體已成為一種難以忍受的折磨。因此，鎮(zhèn)痛(analgesia)是醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要任務(wù)。癌癥疼痛系指腫瘤壓迫、侵犯有關(guān)組織神經(jīng)所產(chǎn)生的疼痛，為癌癥臨床常見癥狀之一。在癌癥早期，由于瘤體尚小，一般無(wú)轉(zhuǎn)移，因而癌癥疼痛的發(fā)生率較低；晚期，病灶較大，不斷向附近的組織器官進(jìn)行浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，且往往有骨髓等遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移。因此，癌癥疼痛的發(fā)生率大大提高。癌癥性疼痛多為持續(xù)性疼痛，并隨之病灶增大而不斷加劇。疼痛大致分為兩種：一種為局部性，可定位；另一種則為彌漫型，疼痛部位不清。疼痛的耐受性可因人而異。由于癌癥疼痛嚴(yán)重地影響病人休息、睡眠，給病人在精神上和肉體上帶采極大痛苦，因此，解除癌癥疼痛對(duì)改善晚期癌癥患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期都具有十分重要的意義。2疼痛的分類㈠根據(jù)發(fā)展現(xiàn)狀涉及疼痛診療項(xiàng)目1、急性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)急性損傷疼痛，手術(shù)后疼痛，產(chǎn)科疼痛，急性帶狀皰疹疼痛，痛風(fēng)；2、慢性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)勞損性或退變疼痛，椎間盤源性疼痛，神經(jīng)源性疼痛；3、頑固性疼痛：三叉神經(jīng)痛，皰疹后遺神經(jīng)痛，椎間盤突出癥，頑固性頭痛；4、癌性疼痛：晚期腫瘤痛，腫瘤轉(zhuǎn)移痛；5、特殊疼痛類：血栓性脈管炎，頑固性心絞痛，特發(fā)性胸腹痛；6、相關(guān)學(xué)科疾病：早期視網(wǎng)膜血管栓塞，突發(fā)性耳聾，血管痙攣性疾病等。㈡疼痛程度1.微痛似痛非痛，常與其它感覺復(fù)合出現(xiàn)。如癢、酸麻、沉重、不適感等。2.輕痛疼痛局限，痛反應(yīng)出現(xiàn)。3.甚痛疼痛較著，疼反應(yīng)強(qiáng)烈。4.劇痛疼痛難忍，痛反應(yīng)強(qiáng)烈。㈢疼痛性質(zhì)1.鈍痛、酸痛、脹痛、悶痛。2.銳痛、刺痛、切割痛、灼痛、絞痛㈣疼痛形式1.鉆頂樣痛。2.暴裂樣痛。3.跳動(dòng)樣痛4.撕裂樣痛。5.牽拉樣痛。6.壓扎樣痛。3癌性疼痛的主要發(fā)病原因腫瘤自身引起疼痛1、腫瘤浸潤(rùn)骨組織：

原發(fā)或繼發(fā)腫瘤直接浸潤(rùn)骨組織和局部傷害感受器的激活；腫瘤壓迫周圍血管、軟組織和神經(jīng)組織；骨組織被破壞釋放前列腺素。80%的原發(fā)骨腫瘤有明顯疼痛。骨轉(zhuǎn)移可分為局部骨轉(zhuǎn)移或彌散性骨轉(zhuǎn)移，疼痛的特點(diǎn)為持續(xù)性脹痛、刺痛或刀割樣痛等。如果壓迫脊髓則是神經(jīng)痛，臨床治療上區(qū)分傷害感受痛和神經(jīng)痛非常重要，因后者用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥也只能部分緩解。

2、腫瘤侵犯內(nèi)臟：

腫瘤浸潤(rùn)內(nèi)臟痛覺敏感的軟組織、漿膜或包膜等；腫瘤浸潤(rùn)內(nèi)臟血管會(huì)導(dǎo)致血管痙攣、閉塞；由于腫瘤壓迫、阻塞導(dǎo)致內(nèi)臟器官的壞死，其特點(diǎn)為持續(xù)加重的脹痛或絞痛，通常呈彌散性。

3、腫瘤侵犯神經(jīng)系統(tǒng)：

由于腫瘤生長(zhǎng)、壓迫、浸潤(rùn)所引起的外周神經(jīng)、神經(jīng)根、脊髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷影響血液循環(huán)導(dǎo)致。疼痛大多為持續(xù)性燒灼樣或針刺樣疼痛，常伴有相應(yīng)神經(jīng)區(qū)域的感覺異?；蜻\(yùn)動(dòng)障礙。約95%患者脊髓受侵由于轉(zhuǎn)移至脊椎或脊髓的原發(fā)或繼發(fā)腫瘤引起脊髓受壓導(dǎo)致脊髓壓迫癥。早期可表現(xiàn)為神經(jīng)根痛或感覺障礙，還可見于腰椎間盤突出、脊椎結(jié)核、頸椎病等。二、腫瘤診斷和治療引起的疼痛1、腫瘤診斷引起的疼痛：

腫瘤在治療診斷過(guò)程中也會(huì)引起一定程度的疼痛，如血標(biāo)本的采集、腰穿、骨穿、血管造影、組織活檢等。這種疼痛對(duì)腫瘤病人來(lái)說(shuō)并不具有特異性，原因明確。

2、腫瘤治療引起的疼痛：

臨床表明幾乎所有的抗腫瘤治療都可引起疼痛。主要包括四個(gè)方面：手術(shù)治療、放化療和生物治療。腫瘤治療可引起疼痛綜合征，常表現(xiàn)為急性疼痛，由于的神經(jīng)損傷和肌肉結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致手術(shù)后疼痛的持續(xù)存在或原有疼痛的加重稱術(shù)后疼痛綜合征，對(duì)術(shù)后疼痛綜合征若不積極處理，會(huì)發(fā)展為病變部位肌肉萎縮、功能障礙，影響患者的生存質(zhì)量；由于放療損傷神經(jīng)、脊髓、導(dǎo)致臂叢、腰叢、骶叢纖維化、微循環(huán)障礙及脊髓的脫髓鞘病變或局部壞死導(dǎo)致放療后疼痛；進(jìn)行性神經(jīng)損害也多伴有疼痛，造成感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙，并可出現(xiàn)傳入神經(jīng)阻滯性疼痛。三、非腫瘤病癥的合并癥若腫瘤患者伴有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生、腰椎間盤脫出、風(fēng)濕、類風(fēng)濕和糖尿病的神經(jīng)炎等并發(fā)癥，應(yīng)與原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌所致的疼痛相鑒別。四、精神與心理因素慢性疼痛往往使病人對(duì)所患疾病產(chǎn)生恐懼、憂慮、抑郁的不良情緒，另外如經(jīng)濟(jì)問(wèn)題及失去社會(huì)地位等，都可成為病人痛苦的原因，這種狀態(tài)持續(xù)存在，在一定程度上成為強(qiáng)烈的致痛因素，從而使癌痛加劇。在治療時(shí)，應(yīng)考慮到心理、精神因素進(jìn)行綜合治療?？梢娦睦?、精神因素及社會(huì)因素對(duì)疼痛的影響不容忽視。4癌痛的評(píng)估癌癥疼痛的評(píng)估是癌癥疼痛控制的關(guān)鍵。疼痛的評(píng)估應(yīng)常規(guī)括病史、疼痛的性質(zhì)、部位及分布范圍，是持續(xù)性還是間歇性、以及疼痛加劇或緩解的有關(guān)因素，身體及心理狀況和其他伴隨癥狀，如運(yùn)動(dòng)無(wú)力、感覺障礙、活動(dòng)能力及臟器功能失調(diào)等。根據(jù)主訴疼痛層度分級(jí)法：0度：無(wú)痛I度（輕度）1-3分：可耐受，不影響睡眠，可正常生活。II度（中度）4-6分：疼痛明顯，睡眠受干擾，需用一般性止痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥。III度（重度）7-10分：疼痛劇烈，伴自主神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重影響睡眠，需用麻醉種，鼓勵(lì)家屬攜帶患者特別喜好的家制食品，傳授制作食品的技術(shù)，在患者能忍受疼痛的范圍內(nèi)盡可能地進(jìn)食。三、保證患者充分的睡眠（一）睡眠不足是指由于因睡眠（中斷或不足）引起了不適或干擾了生活方式。疼痛的患者由于疾病的困擾、疼痛的存在以及使用鎮(zhèn)痛藥的副作用使患者不能維持正常的睡眠。在護(hù)理中我們要注意評(píng)估患者的面部表情、眼圈是否發(fā)黑、眼瞼下垂、經(jīng)常打呵欠或常變換體位，有無(wú)難以入睡和維持正常的睡眠狀態(tài)（常醒或醒得過(guò)早、晝夜顛倒的睡眠情況）。（二）幫助患者找出影響睡眠的相關(guān)因素，去除致痛因素，增加白天的活動(dòng)量，建立起規(guī)律的生活。（三）如疼痛影響睡眠，應(yīng)適當(dāng)?shù)恼{(diào)整止疼藥物的劑量和時(shí)間，達(dá)到有效的止痛目的，必要時(shí)服用一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物，幫助患者入眠。（四）去除妨礙睡眠的其它因素，例如藥物的副作用，呼吸困難、排泄障礙、惡心、嘔吐、瘙癢感、疾病的困擾、心理恐懼、絕望。（五）為患者營(yíng)造舒適的入眠環(huán)境，避免光和噪音的干擾，睡前可飲用熱飲料，用熱水泡腳或使用其它的干預(yù)療法，以促進(jìn)睡眠。四、皮膚的護(hù)理（一）疼痛患者是癌癥末期的伴隨癥狀，患者的活動(dòng)能力低下、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、加之皮膚潮濕、排泄物分泌物的污染容易發(fā)生褥瘡。褥瘡一旦形成會(huì)迅速擴(kuò)展，進(jìn)一步增加患者的痛苦和營(yíng)養(yǎng)消耗，因此護(hù)理中應(yīng)注意評(píng)估患者的易受壓部位，特別是骨隆突處，有無(wú)持續(xù)的壓迫、紅腫熱痛及潰瘍和糜爛。（二）預(yù)防褥瘡（三）褥瘡一旦形成，應(yīng)防止繼續(xù)受壓。褥瘡分四級(jí)應(yīng)采取有效措施控制其向深度發(fā)展?？墒褂脻冑N、滲出貼等材料，促進(jìn)褥瘡的早期愈合。五、阿片類藥物副作用的護(hù)理（一）便秘（二）惡心、嘔吐（三）用藥后的鎮(zhèn)靜狀態(tài)（四）呼吸抑制（五）尿潴留（六）急性中毒六、心理護(hù)理一）疼痛不僅給軀體帶來(lái)不適，而且還會(huì)引起一系列心理的變化。由于疼痛患者的知識(shí)不足、伴隨末期癥狀、希望的喪失、對(duì)死的恐懼、家庭經(jīng)濟(jì)等社會(huì)環(huán)境變化，患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲哀、絕望等各種心理反應(yīng)，。因此在護(hù)理中我們應(yīng)注意評(píng)估患者的各種表現(xiàn)是否有面色改變、目光呆滯、心率加快、血壓增加、睡眠紊亂、心悸、出汗、疲乏，是否有精神不能集中、坐立不安以及腹瀉。患者是否精神緊張、易怒、焦躁、易激動(dòng)、易失去控制。（二）針對(duì)患者的不同表現(xiàn)我們要采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)方式，充分控制疼痛，減輕患者痛苦，增加患者在心理上和生理上的舒適感。（三）盡可能與患者呆在一起，緩慢而平心靜氣地談話，要傳達(dá)給患者一種富于感情的同情感。例如：文靜的儀態(tài)、撫摸、允許喊叫、談話等，消除過(guò)多的刺激。（四）配合使用一次干預(yù)技術(shù)，例如：松弛術(shù)，分散注意力的方法，采用心理治療