《臨床腎小球腎炎》課件

臨床腎小球腎炎腎小球腎炎是常見(jiàn)的腎臟疾病影響全球數(shù)百萬(wàn)人口課程概述腎小球腎炎基礎(chǔ)知識(shí)定義、分類及病理生理臨床類型詳解急性、急進(jìn)性、慢性及繼發(fā)性檢查與診斷實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及腎活檢治療與預(yù)防腎小球腎炎的定義病理本質(zhì)腎小球非感染性炎癥發(fā)病特點(diǎn)免疫介導(dǎo)的腎小球損傷病理變化細(xì)胞增生與基底膜改變臨床表現(xiàn)腎小球腎炎的分類1按病程分類急性、急進(jìn)性、慢性2按病因分類原發(fā)性、繼發(fā)性3按病理分類微小病變型、系膜增生型、膜性、膜增生型等4按臨床表現(xiàn)分類腎病綜合征、急性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征等急性腎小球腎炎疾病特點(diǎn)突發(fā)起病自限性疾病多見(jiàn)于兒童和青少年典型臨床表現(xiàn)血尿水腫高血壓少尿自然病程發(fā)病后2-3周達(dá)高峰大多數(shù)可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復(fù)急性腎小球腎炎的病因1感染因素A族β溶血性鏈球菌最常見(jiàn)2感染部位咽部感染和皮膚感染3危險(xiǎn)因素兒童、衛(wèi)生條件差、氣候潮濕4其他病原體病毒、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等急性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制鏈球菌感染產(chǎn)生抗原抗體產(chǎn)生免疫應(yīng)答形成抗體免疫復(fù)合物形成抗原-抗體復(fù)合物腎小球沉積激活補(bǔ)體系統(tǒng)4炎癥反應(yīng)引起腎小球損傷急性腎小球腎炎的病理變化光鏡下表現(xiàn)彌漫性內(nèi)皮細(xì)胞腫脹中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)系膜細(xì)胞增生免疫熒光表現(xiàn)IgG和C3沉積"星空"樣顆粒狀熒光主要在系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢電鏡表現(xiàn)電子致密物沉積上皮下沉積為特征足突融合急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)血尿90%患者出現(xiàn)，可為肉眼或鏡下血尿水腫首見(jiàn)于眼瞼，晨起明顯，可波及全身高血壓60-80%患者出現(xiàn)，多為輕中度少尿約50%患者，尿量減少，色深急性腎小球腎炎的實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)蛋白尿(+~++)、血尿、管型血常規(guī)可有輕度貧血腎功能輕中度肌酐升高ASO80%患者升高補(bǔ)體C3下降，4-6周恢復(fù)咽拭子培養(yǎng)可培養(yǎng)出A組鏈球菌急性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)史1-2周前有上呼吸道或皮膚鏈球菌感染史臨床表現(xiàn)急性起病，尿少、水腫、高血壓、血尿?qū)嶒?yàn)室檢查血尿、蛋白尿、ASO升高、C3降低病程特點(diǎn)多數(shù)可自限，數(shù)周至數(shù)月痊愈急性腎小球腎炎的鑒別診斷急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)，嗜酸性粒細(xì)胞尿，發(fā)熱常見(jiàn)IgA腎病上呼吸道感染后血尿，補(bǔ)體正常紫癜性腎炎有皮膚紫癜，關(guān)節(jié)痛，腹痛狼瘡性腎炎多系統(tǒng)損害，抗核抗體陽(yáng)性4急性腎小球腎炎的治療原則一般治療休息、低鹽飲食抗生素治療青霉素根除鏈球菌對(duì)癥治療利尿劑控制水腫高血壓管理必要時(shí)使用降壓藥急性腎小球腎炎的預(yù)后95%痊愈率兒童患者完全恢復(fù)比例2%慢性化率發(fā)展為慢性腎炎概率1%并發(fā)癥急性腎衰竭發(fā)生率8周恢復(fù)時(shí)間平均臨床癥狀消失時(shí)間急進(jìn)性腎小球腎炎快速進(jìn)展性腎衰竭數(shù)周或數(shù)月內(nèi)腎功能快速惡化病理特征為新月體形成急進(jìn)性腎小球腎炎的病因I型抗GBM抗體型Goodpasture綜合征抗基底膜抗體沉積可合并肺出血II型免疫復(fù)合物型系統(tǒng)性紅斑狼瘡IgA腎病感染后腎小球腎炎III型ANCA相關(guān)型微血管炎韋格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎急進(jìn)性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制免疫損傷啟動(dòng)抗體或免疫復(fù)合物介導(dǎo)腎小球基底膜破裂使纖維蛋白進(jìn)入Bowman囊細(xì)胞增殖活化壁層上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增生新月體形成最終導(dǎo)致腎小球纖維化急進(jìn)性腎小球腎炎的病理變化光鏡表現(xiàn)新月體形成>50%腎小球細(xì)胞性、纖維細(xì)胞性或纖維性腎小球壞死和纖維化免疫熒光表現(xiàn)I型:線性IgG沉積II型:顆粒狀沉積III型:免疫沉積少或無(wú)電鏡表現(xiàn)基底膜破裂足突融合新月體可見(jiàn)不同階段急進(jìn)性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、消瘦腎臟癥狀血尿、蛋白尿、少尿或無(wú)尿血壓變化中重度高血壓肺部癥狀I(lǐng)型可見(jiàn)咯血、呼吸困難急進(jìn)性腎小球腎炎的實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)血尿、蛋白尿+++、腎小管上皮細(xì)胞管型血常規(guī)貧血、白細(xì)胞增多腎功能肌酐、尿素氮顯著升高免疫學(xué)檢查抗GBM抗體、ANCA、抗核抗體等補(bǔ)體II型常見(jiàn)補(bǔ)體降低影像學(xué)腎臟大小正?；蛟龃蠹边M(jìn)性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎活檢是金標(biāo)準(zhǔn)確定新月體形成>50%腎功能快速惡化肌酐倍增時(shí)間<3個(gè)月活動(dòng)性尿沉渣紅細(xì)胞、管型、蛋白尿4血清學(xué)指標(biāo)特異性抗體檢測(cè)急進(jìn)性腎小球腎炎的鑒別診斷急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)腎臟增大明顯無(wú)明顯高血壓血栓性微血管病有溶血性貧血血小板減少凝血功能異常急性腎小管壞死有明確誘因尿沉渣不活躍腎活檢無(wú)新月體急進(jìn)性腎小球腎炎的治療方法沖擊治療大劑量甲潑尼龍血漿置換抗GBM型尤為重要免疫抑制環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗腎臟替代必要時(shí)透析支持急進(jìn)性腎小球腎炎的預(yù)后完全緩解部分緩解進(jìn)展至終末期腎病死亡預(yù)后不良因素：老年、肌酐高、無(wú)尿、纖維性新月體比例高、延遲治療慢性腎小球腎炎病理特點(diǎn)腎小球硬化、萎縮臨床表現(xiàn)高血壓、蛋白尿持續(xù)存在病程特點(diǎn)腎功能緩慢惡化慢性腎小球腎炎的病因原發(fā)性腎小球疾病IgA腎病、膜性腎病、FSGS等感染因素鏈球菌感染后未治愈遺傳因素Alport綜合征等3免疫系統(tǒng)疾病狼瘡性腎炎、血管炎等慢性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制初始損傷免疫復(fù)合物沉積持續(xù)炎癥補(bǔ)體激活與細(xì)胞因子釋放修復(fù)反應(yīng)細(xì)胞外基質(zhì)沉積進(jìn)行性纖維化腎單位不可逆損傷腎功能喪失終末期腎病形成慢性腎小球腎炎的病理變化早期改變系膜增生基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞增生進(jìn)展期改變節(jié)段性硬化囊性擴(kuò)張球-管連接處損傷晚期改變腎小球完全硬化小管萎縮間質(zhì)纖維化血管硬化慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)隱匿期無(wú)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)尿異常水腫期眼瞼、下肢水腫，多為輕度高血壓期持續(xù)性高血壓，難以控制腎功能不全期乏力、貧血、尿毒癥癥狀慢性腎小球腎炎的實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)持續(xù)性蛋白尿、血尿，可有管型24小時(shí)尿蛋白多為輕中度(0.5-3g/24h)腎功能血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高血脂血脂異常，三酰甘油升高貧血腎性貧血，進(jìn)行性加重電解質(zhì)晚期可有高鉀、高磷、低鈣慢性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)病程特點(diǎn)病程持續(xù)超過(guò)3個(gè)月尿液異常持續(xù)性蛋白尿和/或血尿3腎功能腎小球?yàn)V過(guò)率下降4腎活檢確定基礎(chǔ)病理類型慢性腎小球腎炎的鑒別診斷糖尿病腎病有糖尿病史，蛋白尿明顯高血壓腎損害長(zhǎng)期高血壓，蛋白尿輕微慢性間質(zhì)性腎炎有毒物暴露史，尿濃縮功能下降早多囊腎有家族史，影像學(xué)特征性改變慢性腎小球腎炎的治療方法對(duì)因治療針對(duì)原發(fā)病治療腎臟保護(hù)ACEI/ARB降低蛋白尿控制高血壓目標(biāo)<130/80mmHg飲食控制低鹽、適當(dāng)限制蛋白質(zhì)慢性腎小球腎炎的預(yù)后惡化因素：高血壓、大量蛋白尿、腎功能初始損害嚴(yán)重、年齡大繼發(fā)性腎小球腎炎自身免疫性疾病紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎感染性疾病肝炎病毒、HIV、梅毒惡性腫瘤實(shí)體瘤、血液系統(tǒng)惡性疾病藥物相關(guān)金制劑、青霉胺、非甾體藥系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎流行病學(xué)多見(jiàn)于育齡期女性腎臟受累約50%狼瘡患者有腎臟損害發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物沉積及補(bǔ)體激活特點(diǎn)多種腎小球病變模式狼瘡性腎炎的病理分型I型微小病變型，腎小球正常II型系膜增生型，輕度系膜增生III型局灶增生型，<50%腎小球受累IV型彌漫增生型，>50%腎小球受累V型膜性型，基底膜明顯增厚VI型硬化型，>90%腎小球硬化狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)蛋白尿-90%患者血尿-80%患者腎病綜合征-IV、V型常見(jiàn)腎功能不全-重型病例狼瘡全身表現(xiàn)皮膚-蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛血液-白細(xì)胞減少、貧血神經(jīng)-精神癥狀、頭痛免疫學(xué)異?？购丝贵w->95%陽(yáng)性抗dsDNA抗體-與腎炎相關(guān)補(bǔ)體-C3、C4降低抗Sm抗體-特異性高狼瘡性腎炎的診斷和治療診斷方法滿足SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)腎臟活檢確定分型免疫學(xué)檢查支持誘導(dǎo)期治療大劑量糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺/霉酚酸酯III-V型需強(qiáng)化治療維持期治療低劑量糖皮質(zhì)激素霉酚酸酯/硫唑嘌呤定期監(jiān)測(cè)病情紫癜性腎炎皮膚表現(xiàn)對(duì)稱性、觸痛性紫癜腎臟病理系膜增生與IgA沉積全身癥狀腹痛、關(guān)節(jié)痛常見(jiàn)紫癜性腎炎的病理變化光鏡表現(xiàn)系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)擴(kuò)張免疫熒光系膜區(qū)IgA、C3沉積電鏡表現(xiàn)系膜區(qū)電子致密物沉積病理分級(jí)I-VI級(jí)，根據(jù)損傷程度紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)下肢、臀部為主的紫癜壓之不退色，批次出現(xiàn)1消化道癥狀腹痛-60-65%消化道出血-30%2關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)痛和腫脹-75%多為大關(guān)節(jié)3腎臟表現(xiàn)血尿-常為首發(fā)蛋白尿-程度不等腎功能減退-嚴(yán)重病例4紫癜性腎炎的診斷和治療診斷要點(diǎn)典型紫癜皮疹腎臟受累表現(xiàn)IgA升高腎活檢確診治療原則輕癥-對(duì)癥治療中重度-糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重型-免疫抑制劑難治性-血漿置換等預(yù)后評(píng)估持續(xù)大量蛋白尿不良高血壓提示預(yù)后差兒童預(yù)后優(yōu)于成人10-20%進(jìn)展至終末期腎病糖尿病腎病全球終末期腎病首位原因約1/3糖尿病患者發(fā)生腎病常伴有其他微血管并發(fā)癥糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制代謝因素高血糖、AGEs形成血流動(dòng)力學(xué)因素腎小球高灌注和高濾過(guò)遺傳因素家族聚集性、基因多態(tài)性細(xì)胞因子TGF-β、VEGF等炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激、炎癥因子釋放糖尿病腎病的臨床分期I期：腎小球高濾過(guò)期GFR增高，無(wú)臨床癥狀I(lǐng)I期：正常白蛋白尿期腎小球基底膜增厚，無(wú)臨床癥狀I(lǐng)II期：微量白蛋白尿期30-300mg/24h蛋白尿，早期腎損傷IV期：臨床蛋白尿期>300mg/24h蛋白尿，腎損傷明顯V期：腎功能衰竭期GFR顯著下降，尿毒癥癥狀糖尿病腎病的診斷和治療診斷要點(diǎn)持續(xù)蛋白尿糖尿病病史常伴有視網(wǎng)膜病變排除其他腎臟疾病一般治療血糖控制-HbA1c<7%血壓控制<130/80mmHg低蛋白飲食0.8g/kg/d戒煙、減重、運(yùn)動(dòng)藥物治療ACEI/ARB-首選SGLT-2抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑礦物質(zhì)腎上腺皮質(zhì)激素受體拮抗劑腎小球腎炎的實(shí)驗(yàn)室檢查1腎活檢金標(biāo)準(zhǔn)，確定病理類型2免疫學(xué)檢查抗體、補(bǔ)體、免疫球蛋白等生化檢查肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血脂4尿液檢查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量尿常規(guī)檢查蛋白尿陽(yáng)性程度：(±)至(++++)24小時(shí)定量選擇性和非選擇性輕度：<1g/24h中度：1-3.5g/24h重度：>3.5g/24h血尿鏡下血尿：>3個(gè)/HP肉眼血尿：肉眼可見(jiàn)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)畸形紅細(xì)胞：腎小球來(lái)源正常紅細(xì)胞：非腎小球來(lái)源尿沉渣管型：蛋白尿的標(biāo)志紅細(xì)胞管型：活動(dòng)性腎炎白細(xì)胞管型：腎間質(zhì)炎脂肪管型：腎病綜合征顆粒管型：腎小管損傷血液生化檢查腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)腎功能最佳指標(biāo)，正常值>90ml/min血肌酐(Scr)反映腎功能，正常值53-106μmol/L血尿素氮(BUN)腎功能指標(biāo)，正常值2.9-8.2mmol/L尿酸腎功能減退時(shí)升高，正常值149-416μmol/L電解質(zhì)鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂平衡白蛋白重度蛋白尿時(shí)下降，正常值35-55g/L免疫學(xué)檢查補(bǔ)體C3、C4、CH50急性腎炎和狼瘡性腎炎降低自身抗體抗核抗體(ANA)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)抗基底膜抗體(抗GBM)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平IgA腎病見(jiàn)IgA升高病原體相關(guān)ASO力價(jià)肝炎病毒標(biāo)志物HIV抗體腎活檢95%診斷準(zhǔn)確率可靠的診斷方法2%嚴(yán)重并發(fā)癥率出血風(fēng)險(xiǎn)需評(píng)估85%治療改變率指導(dǎo)個(gè)體化治療3種檢查方法光鏡、免疫熒光、電鏡腎小球腎炎的影像學(xué)檢查超聲檢查腎臟大小、輪廓、回聲CT檢查排除腫瘤、結(jié)石、梗阻MRI檢查評(píng)估腎皮質(zhì)結(jié)構(gòu)核素掃描評(píng)估腎功能動(dòng)態(tài)變化腎小球腎炎的治療原則病因治療針對(duì)原發(fā)病因的特異性治療病理治療根據(jù)病理類型選擇免疫抑制方案癥狀治療控制高血壓、水腫、蛋白尿等腎臟保護(hù)延緩腎功能惡化的綜合措施并發(fā)癥處理治療尿毒癥并發(fā)癥與其他合并癥對(duì)因治療感染相關(guān)抗生素治療感染源自身免疫性免疫抑制、生物制劑病毒相關(guān)抗病毒治療代謝性疾病控制糖尿病、痛風(fēng)等對(duì)癥治療1高血壓管理ACEI/ARB首選，多藥聯(lián)合水腫處理限鹽、利尿劑、白蛋白補(bǔ)充3高蛋白尿ACEI/ARB、限制蛋白飲食4腎功能不全避免腎毒性藥物，適時(shí)透析免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素潑尼松、甲潑尼龍，抗炎和免疫抑制環(huán)磷酰胺強(qiáng)效烷化劑，適用于嚴(yán)重腎炎霉酚酸酯抑制淋巴細(xì)胞增殖，副作用少鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑他克莫司、環(huán)孢素，抑制T細(xì)胞利妥昔單抗抗CD20單抗，耗竭B細(xì)