《醫(yī)學(xué)知識(shí)普及課件：病歷書寫基本規(guī)范》

醫(yī)學(xué)知識(shí)普及課件：病歷書寫基本規(guī)范課程概述課程目標(biāo)掌握病歷書寫基本規(guī)范學(xué)習(xí)內(nèi)容病歷類型、構(gòu)成和書寫標(biāo)準(zhǔn)重要性什么是病歷？定義記錄患者疾病相關(guān)信息的醫(yī)療文書類型門（急）診病歷和住院病歷組成部分病歷的重要性醫(yī)療質(zhì)量保障確保診療過(guò)程規(guī)范有序法律依據(jù)醫(yī)療糾紛重要證據(jù)材料醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)病歷書寫的基本原則客觀不摻雜個(gè)人主觀判斷真實(shí)如實(shí)記錄所見所聞準(zhǔn)確病歷書寫的基本原則（續(xù)）及時(shí)診療后立即記錄完整信息全面不遺漏規(guī)范符合標(biāo)準(zhǔn)格式要求病歷書寫的文字要求書寫工具使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水禁用圓珠筆、鉛筆書寫質(zhì)量字跡清晰、工整避免潦草難辨認(rèn)病歷書寫的語(yǔ)言要求規(guī)范簡(jiǎn)體漢字避免使用繁體字標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)遵循醫(yī)學(xué)名詞規(guī)范禁用非規(guī)范縮寫避免自創(chuàng)縮略語(yǔ)病歷書寫的格式要求紙張要求統(tǒng)一A4規(guī)格邊距統(tǒng)一規(guī)范字體要求標(biāo)準(zhǔn)宋體或楷體標(biāo)題加粗突出排版格式段落清晰層次分明病歷書寫的時(shí)間記錄日期格式年/月/日時(shí)間記錄24小時(shí)制數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字病歷書寫的修改規(guī)則發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤確認(rèn)需要修改內(nèi)容劃線標(biāo)記單橫線劃過(guò)錯(cuò)誤內(nèi)容添加正確內(nèi)容在錯(cuò)誤內(nèi)容上方書寫簽名注明修改處簽名并注日期病歷書寫的簽名要求責(zé)任醫(yī)師簽名簽全名不簡(jiǎn)寫清晰易辨識(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師要求需有指導(dǎo)醫(yī)師復(fù)核雙重簽名試用期醫(yī)師需上級(jí)醫(yī)師復(fù)核雙方簽名確認(rèn)門（急）診病歷的構(gòu)成首頁(yè)患者基本信息病歷記錄診療信息詳細(xì)記錄輔助檢查資料檢驗(yàn)結(jié)果及報(bào)告處方藥物使用記錄門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容患者基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)聯(lián)系方式電話號(hào)碼、住址就診信息掛號(hào)科室、醫(yī)師姓名時(shí)間記錄就診日期、看診時(shí)間初診病歷記錄的內(nèi)容就診時(shí)間和科別精確記錄診療科室及時(shí)間主訴患者主要癥狀及持續(xù)時(shí)間初診病歷記錄的內(nèi)容（續(xù)）現(xiàn)病史本次疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)既往史過(guò)去疾病、手術(shù)、外傷史初診病歷記錄的內(nèi)容（續(xù)）體格檢查生命體征及重要體征輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查初診病歷記錄的內(nèi)容（續(xù)）診斷明確或初步診斷結(jié)果治療意見用藥方案及其他治療措施復(fù)診病歷記錄的內(nèi)容就診時(shí)間和科別明確標(biāo)注復(fù)診時(shí)間癥狀變化與上次就診比較情況治療依從性患者執(zhí)行醫(yī)囑情況復(fù)診病歷記錄的內(nèi)容（續(xù)）體格檢查重點(diǎn)檢查與疾病相關(guān)體征與上次檢查結(jié)果比較輔助檢查結(jié)果新增檢查結(jié)果分析與前期檢查對(duì)比變化復(fù)診病歷記錄的內(nèi)容（續(xù)）診斷更新確認(rèn)或修正初步診斷新增診斷補(bǔ)充治療調(diào)整根據(jù)病情變化調(diào)整用藥新增治療措施記錄急診病歷的特殊要求分鐘級(jí)時(shí)間精確記錄精確到具體分鐘即時(shí)性病情記錄病情變化及時(shí)記錄簡(jiǎn)潔化書寫要求簡(jiǎn)明扼要突出重點(diǎn)住院病歷的構(gòu)成入院記錄詳細(xì)記錄患者基本情況病程記錄記錄住院期間診療過(guò)程各種單項(xiàng)記錄手術(shù)、會(huì)診等專項(xiàng)記錄入院記錄的內(nèi)容患者一般情況姓名、性別、年齡等基本信息職業(yè)、婚姻狀況主訴入院主要癥狀發(fā)病時(shí)間和持續(xù)時(shí)間入院記錄的內(nèi)容（續(xù)）入院記錄的內(nèi)容（續(xù)）個(gè)人史生活習(xí)慣嗜好及接觸史婚育史婚姻狀況子女情況入院記錄的內(nèi)容（續(xù)）月經(jīng)史初潮年齡周期規(guī)律性末次月經(jīng)時(shí)間家族史直系親屬健康狀況家族遺傳病史特殊疾病家族聚集性入院記錄的內(nèi)容（續(xù)）入院記錄的內(nèi)容（續(xù)）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果影像學(xué)檢查特殊檢查初步診斷主要診斷次要診斷待排除診斷病程記錄的類型首次病程記錄入院24小時(shí)內(nèi)完成初步診療計(jì)劃日常病程記錄每日病情變化診療措施調(diào)整病程記錄的類型（續(xù)）上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師及以上查房意見診療計(jì)劃調(diào)整建議疑難病例討論記錄多學(xué)科共同討論綜合診療方案制定病程記錄的類型（續(xù)）會(huì)診記錄跨科室專家意見術(shù)前討論記錄手術(shù)方案確定補(bǔ)充記錄特殊情況追加說(shuō)明病程記錄的類型（續(xù)）術(shù)前小結(jié)手術(shù)前病情總結(jié)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)后首次病程記錄手術(shù)情況描述術(shù)后處理及注意事項(xiàng)病程記錄的類型（續(xù)）轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科原因目前診療情況階段小結(jié)一段時(shí)間診療總結(jié)治療效果評(píng)估交接記錄換班交接重點(diǎn)內(nèi)容特殊情況注意事項(xiàng)病程記錄的類型（續(xù)）出院記錄住院全過(guò)程總結(jié)出院后醫(yī)囑和建議死亡記錄死亡過(guò)程描述死亡原因分析首次病程記錄的內(nèi)容入院情況摘要主要癥狀體征概述初步診斷依據(jù)支持診斷的關(guān)鍵證據(jù)診療計(jì)劃?rùn)z查和治療方案日常病程記錄的內(nèi)容主要癥狀變化患者主訴癥狀變化情況重要體征生命體征及關(guān)鍵體征記錄日常觀察睡眠、飲食、排泄等基本情況日常病程記錄的內(nèi)容（續(xù)）輔助檢查結(jié)果分析新增檢查結(jié)果解讀與既往結(jié)果比較變化診療措施及效果治療方案執(zhí)行情況治療反應(yīng)和效果評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房記錄的要求記錄重點(diǎn)上級(jí)醫(yī)師診療意見修改診療計(jì)劃明確記錄調(diào)整內(nèi)容簽名要求查房醫(yī)師必須簽名疑難病例討論記錄的內(nèi)容參與人員記錄討論參與科室和人員討論要點(diǎn)各方觀點(diǎn)及理由診療建議形成的一致意見執(zhí)行計(jì)劃具體實(shí)施方案及分工會(huì)診記錄的內(nèi)容會(huì)診背景申請(qǐng)會(huì)診的科室與原因患者病情概述會(huì)診意見會(huì)診專家的診斷意見具體治療建議術(shù)前討論記錄的內(nèi)容1手術(shù)指征明確手術(shù)必要性依據(jù)2手術(shù)方案術(shù)式選擇及理由3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能并發(fā)癥及預(yù)防措施4麻醉評(píng)估麻醉方式及特殊注意事項(xiàng)術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容患者一般情況入院以來(lái)病情概述手術(shù)指征手術(shù)必要性及目的術(shù)前準(zhǔn)備情況各項(xiàng)檢查結(jié)果及準(zhǔn)備工作術(shù)后首次病程記錄的內(nèi)容手術(shù)經(jīng)過(guò)手術(shù)操作要點(diǎn)及發(fā)現(xiàn)術(shù)后情況生命體征及重要器官功能治療方案術(shù)后用藥及特殊處理轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容1轉(zhuǎn)科原因明確說(shuō)明轉(zhuǎn)科必要性2住院診療經(jīng)過(guò)入院以來(lái)主要診療過(guò)程3目前情況現(xiàn)階段病情及治療狀況4后續(xù)建議對(duì)轉(zhuǎn)入科室的治療建議階段小結(jié)的內(nèi)容1入院情況入院時(shí)主要問(wèn)題2診療經(jīng)過(guò)已實(shí)施的主要診療措施3目前狀況現(xiàn)階段病情評(píng)估4計(jì)劃調(diào)整后續(xù)診療方向修正出院記錄的內(nèi)容入院情況簡(jiǎn)介入院診斷及主要癥狀2住院診療經(jīng)過(guò)主要治療過(guò)程及效果出院醫(yī)囑出院后用藥及注意事項(xiàng)死亡記錄的內(nèi)容死亡經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄臨終過(guò)程搶救措施及反應(yīng)死亡原因分析直接死亡原因潛在疾病機(jī)制診療經(jīng)過(guò)總結(jié)住院全程診療回顧治療效果評(píng)估手術(shù)記錄的內(nèi)容1手術(shù)時(shí)間手術(shù)日期及起止時(shí)間手術(shù)人員手術(shù)醫(yī)師、助手及護(hù)士3手術(shù)過(guò)程詳細(xì)記錄操作步驟及發(fā)現(xiàn)出血量及輸液量準(zhǔn)確記錄失血及補(bǔ)液情況麻醉記錄的內(nèi)容麻醉方法麻醉類型及藥物劑量麻醉過(guò)程監(jiān)測(cè)生命體征變化記錄2特殊情況麻醉中意外情況及處理蘇醒情況麻醉后恢復(fù)評(píng)估病理報(bào)告的內(nèi)容一般信息標(biāo)本類型及來(lái)源送檢醫(yī)師及科室肉眼所見標(biāo)本大小、形態(tài)、質(zhì)地肉眼可見異常描述鏡下所見組織學(xué)特征描述病理診斷結(jié)論知情同意書的重要性醫(yī)患互信基礎(chǔ)增進(jìn)理解與溝通患者權(quán)益保障自主選擇權(quán)保護(hù)法律依據(jù)減少醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)知情同意書的內(nèi)容診療方案說(shuō)明詳細(xì)解釋治療過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)提示可能出現(xiàn)的并發(fā)癥替代方案其他可選治療方式知情確認(rèn)患者簽名確認(rèn)理解病歷書寫中的常見錯(cuò)誤用詞不當(dāng)使用非標(biāo)準(zhǔn)縮寫缺少關(guān)鍵信息病史不完整時(shí)間記錄錯(cuò)誤時(shí)間順序混亂病歷書寫中的常見錯(cuò)誤（續(xù)）邏輯不清內(nèi)容前后矛盾書寫潦草字跡難以辨認(rèn)修改不規(guī)范涂改導(dǎo)致無(wú)法辨認(rèn)原文提高病歷質(zhì)量的方法加強(qiáng)培訓(xùn)定期組織病歷書寫培訓(xùn)定期質(zhì)量檢查建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制同行評(píng)議醫(yī)師間互相學(xué)習(xí)交流優(yōu)秀病歷評(píng)選樹立典型案例電子病歷的優(yōu)勢(shì)信息共享便捷跨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