膽道支架加放療課件

研究背景膽道支架置入已經(jīng)成為治療晚期惡性阻塞性黃疸的首選方法，但該技術(shù)僅解決阻黃問題，對腫瘤本身無治療作用，患者常在0.5年～1年內(nèi)死于再狹窄和腫瘤進展,預(yù)防膽道支架再狹窄及控制腫瘤進展一直是目前研究的熱點問題。研究背景-國外EschelmanDJ1996年首先報道11例膽道內(nèi)支架置入聯(lián)合外放療，結(jié)果顯示支架通暢時間平均19.5（2～46）月，中位生存時間22.6（2～72）月。--Radiology.1996,200(3):717-724.LeungJT1997年在金屬內(nèi)支架內(nèi)放置192Ir中位生存時間12.5

月，一年生存率47%。--AustralasRadiolog,1997,41(2):151-154LimSH2007年報道膽道內(nèi)支架置入聯(lián)合放療療效優(yōu)于單純膽道內(nèi)支架。--KoreanJInternMed.2007,22(3):206-210.研究背景-國內(nèi)

陳頤和王小林2002年報道4例采用介入方法放置192Ir治療惡性阻塞性黃疸。--介入放射學雜志.2002,11(4):272-274

翟仁友和金晶2007年報道2例膽道支架聯(lián)合近距離治療+外照射治療惡性阻塞性黃疸。--介入放射學雜志.2007,16(10):699-702.

曹錫朝等2003年報道采用192Ir高劑量腔內(nèi)近距離放療及外放療，結(jié)果治療后的平均生存時間為11.2個月,1、2、3、4年生存率分別為46.2%(6/13),44.4%(4/9),33.3%(2/6),33.3%(1/3)。--右江醫(yī)學.2003,31(5):425-426研究背景國內(nèi)外文獻顯示膽道支架置入聯(lián)合內(nèi)照射或外放療療效優(yōu)于單純膽道支架置入，但沒有單純膽道支架置入組與放療組的對照研究。研究目的比較單純膽道支架置入、膽道支架置入+后裝腔內(nèi)放療、膽道支架置入+后裝腔內(nèi)放療+適形放療三種方法的臨床療效。解除黃疸，預(yù)防膽道支架內(nèi)再狹窄，控制腫瘤的生長，延長患者的生存期。研究方法單純組單純膽道支架置入內(nèi)照射組膽道支架置入+后裝腔內(nèi)放療綜合組膽道支架置入+后裝腔內(nèi)放療+適形放療研究內(nèi)容膽道支架置入：總膽紅素大于170

mol/l，肝內(nèi)膽管內(nèi)徑大于3mm，無腹水，無嚴重出血傾向可以考慮膽道支架置入。后裝腔內(nèi)放療：膽道支架置入術(shù)后5～7天，膽系感染基本控制，總膽紅素降至80～100

mol/L可以考慮后裝腔內(nèi)放療，照射距離1cm,留駐點1～6，劑量7GY，2～3次。適形放療：后裝腔內(nèi)放療后一月總膽紅素降至50～80

mol/L,卡氏評分（KPS）大于70，以90%等劑量線包繞PTV，予46～62GY/26～31次，肝臟平均劑量小于30GY。研究路線惡性阻塞性黃疸單純組31例內(nèi)照射組25例綜合組27例治療前后進行生化檢查及影像學檢查主要測量膽紅素及腫瘤直徑大小時間為治療前、治療后1及6個月。數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析單純組與內(nèi)照射及綜合組治療前后腫瘤最大直徑比較。單純組與內(nèi)照射及綜合組膽管支架置入后1月及6月總膽紅素比較。單純組與內(nèi)照射及綜合組療效和生存期比較。療效評價：標準分為CR、PR、NC、PD。生存率：分別統(tǒng)計0.5年、1年、2年生存率。統(tǒng)計學方法定量數(shù)據(jù)采用±S表示。腫瘤最大直徑及總膽紅素采用t檢驗，計算P值。統(tǒng)計結(jié)果-1表1治療前后腫瘤最大直徑比較測量結(jié)果(cm)組別腫瘤治療前最大直徑比較腫瘤治療5個月后最大直徑比較單純組(a)6.2709±1.86288.436±1.5074內(nèi)照射(b)7.04±1.61038.716±1.6056綜合組(c)6.9888±1.54134.4592±1.4393注：5月后a與b比較t=1.5846P>0.05；a與c比較t=1.6302P<0.05；a治療前后t=5.1394P<0.05，b治療前后t=4.9166P<0.05，c治療前后t=4.1803P<0.05統(tǒng)計結(jié)果-2表2支架置入后1月及6月總膽紅素比較測量結(jié)果(μmol/L)組別1月后6月后單純組(a)48.2±22.033103.39±44.758內(nèi)照射(b)48.872±19.69929.404±9.840綜合組(c)46.977±20.12519.28±8.2656注：1月后a與b比較t=0.11887P>0.05；a與c比較t=0.21944P>0.05；6月后a與b比較t=8.0533P<0.05；a與c比較t=8.5592P<0.05統(tǒng)計結(jié)果-3表3單純組與內(nèi)照射及綜合組療效和生存期比較統(tǒng)計結(jié)果組別療效評價生存期（單位：年）CRPRNCPD0.512單純組0072425（80.6%）14（45.1%）2（6.45%）內(nèi)照射2129225（100%）18（72%）7（28%）綜合組7144227（100%）21（77.7%）15（55.5%）綜合組0.5年，1年，2年生存率分別為27（100%），21（77.7%），15（55.5%）高于單純組25（80.6%），14（45.1%），2（6.45%），及內(nèi)照射組25（100%），18（72%），7（28%）治療副作用

消化道出血3例膽心反射3例肝放射性損傷：0級18例，1級9例，(按RTOG/EORTC記分)

2級0例，3級0例，4級0例。圖片及說明-膽道支架置入術(shù)

圖1膽道造影示膽道狹窄。圖2置入8mmx60mm膽道支架圖片及說明-施源器置入術(shù)

圖1膽道支架置入后造影膽道通暢。圖2膽道施源器置入圖片及說明-膽管內(nèi)放療后一月復(fù)查CT

膽道支架置入加內(nèi)照射治療后一月，膽道支架通暢，肝內(nèi)膽管不擴張，膽道支架周圍有腫瘤組織。圖片及說明-適形放療

適形放療范圍包括膽道支架周圍腫瘤組織，可清晰顯示腫瘤靶區(qū)，臨床靶區(qū)及計劃靶區(qū)，等劑量線自腫瘤靶區(qū)向外依次為100%，90%，70%，50%，30%，10%。討論膽道支架置入+內(nèi)照射+外照射膽道支架置入內(nèi)照射外照射介入ERCP后裝治療放射粒子咖瑪?shù)哆m形放療討論膽道支架置入后的局部治療內(nèi)照射外放療TACE腫瘤粒子置入光波討論惡性腫瘤晚期導(dǎo)致的阻塞性黃疸進行膽道支架治療是一系列治療的基礎(chǔ)。膽道支架置入后患者黃疸消退，肝功能逐漸恢復(fù)，體質(zhì)不斷增強，為進一步放療作準備。后裝膽管內(nèi)放療只能殺死支架周圍大約10～15mm的腫瘤細胞，而對15mm以外的腫瘤細胞沒有作用，采用外放療作為補充可增加療效，這是本課題研究的基本原理，研究結(jié)果也顯示綜合組0.5年、1年、2年生存率分別為高于單純組及內(nèi)照射組。討論放療的劑量與安全性：動物實驗研究亦表明經(jīng)膽管192Ir內(nèi)照射30GY時，膽管損傷達部分肌層；50GY時，膽管僅存外膜；60GY時，膽管出現(xiàn)全層壞死。膽管周圍肝組織放射損傷隨劑量增加而加重。在膽管最大安全耐受劑量50GY時，距膽管0—15mm處肝細胞核出現(xiàn)不可逆改變。說明正常膽管對192Ir內(nèi)照射有良好的耐受性，在膽管最大安全耐受劑量50GY時，經(jīng)膽管192Ir內(nèi)照射有效的治療范圍可達15mm。本研究課題放療劑量控制在50GY，幾乎沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥，而且保證了療效。討論并發(fā)癥膽心反射：膽囊、膽道部位迷走神經(jīng)分布密集，而且膽道系統(tǒng)和心臟的神經(jīng)叢存在著共同通道，加之膽道梗阻患者多伴有迷走神經(jīng)興奮性增強。介入手術(shù)操作對膽道系統(tǒng)的機械性刺激可反射性引起冠狀動脈痙攣和心肌缺血，出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等不良