甲型流感的診斷與治療

甲型流感的診斷與治療流感得不同類型季節(jié)性流感由以往已存在得流感病毒引起流行具有季節(jié)性,冬春季多發(fā)人群存在一定免疫力流行常局限于一定范圍新型流感由流感病毒變異毒株引起出現(xiàn)時(shí)間無規(guī)律人群缺乏特異免疫力,普遍易感可造成多地區(qū)甚至全球大流行—本次源于北美得流感屬于新型流感1918-1919西班牙流感病毒類型H1N1,大約4000-5000萬人死亡1957-1958亞洲流感病毒類型H2N2,死亡人數(shù)約200萬1968-1969香港流感病毒類型H3N2,死亡人數(shù)約100萬1977-1978俄羅斯流感病毒類型H1N11997年以來,人感染禽流感病毒類型H5N1

流感與中國(guó)—流感大流行具有周期性人間百年流感史流感病毒(1)屬正粘病毒科,俗稱“流感病毒群”帶包膜得RNA病毒根據(jù)核蛋白(NP)和基質(zhì)蛋白(MP)不同分甲(A)、乙(B)、丙(C)三型甲型流感病毒:人和禽流感得主要元兇二株不同流感病毒感染同一細(xì)胞并復(fù)制時(shí),RNA片段可能隨機(jī)重組,產(chǎn)生新得病毒變異株流感病毒不斷發(fā)生抗原漂移與病毒轉(zhuǎn)換由此發(fā)生抗原性、傳播性、致病性得變化新型流感病毒產(chǎn)生得可能性流感病毒得結(jié)構(gòu)血凝素(H)神經(jīng)氨酸酶(N)80to120nmKingsburyD、W、,Virology,IIndedition,NewYork,1990,1076-87核蛋白(NP)基質(zhì)蛋白(MP)流感病毒(2)包膜上二個(gè)病毒基因編碼蛋白抗原血凝素(H)與宿主細(xì)胞膜上受體(唾液酸)結(jié)合,病毒膜與宿主細(xì)胞膜融合,病毒核酸注入宿主細(xì)胞內(nèi),并復(fù)制神經(jīng)氨酸酶(N)水解受感染細(xì)胞膜上乙酰神經(jīng)氨酸,新病毒顆粒釋放,并擴(kuò)散H和N抗原不同,將流感病毒分為若干亞型H抗原數(shù)量就是N抗原10倍,在病毒侵染細(xì)胞方面起主要作用自然界已檢測(cè)出得血凝素有15個(gè)亞型(H1－15),神經(jīng)氨酸酶有9個(gè)亞型(N1－9)能引起人流感得主要有3種H亞型(H1、H2、H3)和2種N亞型(N1、N2)所有H亞型(H1－15)和N亞型(N1－9)均可以在禽流感病毒中發(fā)現(xiàn)流感病毒得致病力對(duì)人致病甲、乙、丙型均致病主要致病亞型:人源甲型H1N1、H1N2、H3N2乙型致病力低,傳播力低于甲型,可一定范圍內(nèi)流行,不曾大流行丙型致病力、傳播力低,可以傳染,難以流行對(duì)禽致病所有甲型病毒均致病主要致病亞型:H5N1、H7N7、H7N3對(duì)豬致病主要就是豬源甲型H1N1、H1N2、H3N2對(duì)其她動(dòng)物馬(H7N7,H3N8),狗(H3N8),貓科(H5N1,“貓感染禽流感”),等

(資料來源:美國(guó)CDC)H1N1命名得變遷本次疫情發(fā)生于北美2種豬流感病毒融合而成,有8個(gè)基因片段6個(gè)基因片段來自北美豬流感病毒,基因溯源提示為豬、禽、人三種基因來源2個(gè)基因片段來自歐亞豬流感病毒主要造成人間傳播,就是一種新型人流感病毒4月中旬,WHO稱此病毒為“豬流感病毒”,病稱“人感染豬流感”實(shí)際并無證據(jù)表明此病毒首先在豬間流行,再由豬傳人與甲型H5N1禽流感完全不同4月30日,WHO將此病毒重新命名甲型H1N1流感病毒稱為“北美甲型H1N1流感病毒”似更為恰當(dāng)NEnglJMed2009;361-370、May7,2009流行病學(xué)傳染源甲型H1N1流感病人為主要傳染源雖然豬體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感病毒,但目前尚無證據(jù)表明動(dòng)物為傳染源傳播途徑主要通過飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播接觸患者呼吸道分泌物、體液和被病毒污染得物品亦可造成傳播易感人群人群普遍易感一聲咳嗽,兩萬病毒普通一次咳嗽會(huì)產(chǎn)生3000個(gè)微小飛沫指可在空氣中長(zhǎng)時(shí)間懸浮得飛沫,即“飛沫核”咳嗽飛沫直徑:1-5微米包含得流感病毒數(shù)量可達(dá)195個(gè)至1、95萬個(gè)咳嗽產(chǎn)生較大得、攜帶流感病毒得飛沫落到地面相對(duì)較快一般對(duì)流感在空氣中傳播得作用不大

易感人群按照包括1918年等歷史上流感大流行得經(jīng)驗(yàn)分析,流感對(duì)“脆弱人群”得威脅更大,容易引起并發(fā)癥“脆弱人群”＜5歲,＞55歲得人群基礎(chǔ)性疾病、免疫功能低下者等我國(guó)2億人以上臨床特征潛伏期一般1-7天,多為1-4天臨床表現(xiàn)流感樣癥狀:包括發(fā)熱(腋溫≥37、5℃)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力、嘔吐和(或)腹瀉可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速,出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭原有基礎(chǔ)疾病加重部分患者T＜37、5℃無癥狀帶毒者大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜本次流感得初步臨床特點(diǎn)基于642例美國(guó)確診病例得臨床分析時(shí)間:2009、4、15-5、5范圍:美國(guó)41個(gè)州年齡:3個(gè)月-81歲;60%年齡小于18歲18%去過墨西哥;16%學(xué)校聚集發(fā)病主要癥狀:發(fā)熱94%,咳嗽92%,咽痛66%,腹瀉25%,嘔吐25%住院治療率9%并發(fā)癥:11例肺炎,8例收入ICU,4例呼吸衰竭,2例死亡有無種群差異尚無資料NEJM,May10,2009onlineWHO部分初步研究結(jié)論新病毒,人體免疫力很低或根本沒有比季節(jié)性流感病毒傳染性更強(qiáng)年輕人受感染多疫情爆發(fā)初期:年輕患者病情嚴(yán)重,甚至死亡病情嚴(yán)重程度存在差異既往健康者感染后病情多較輕既往患有慢性疾病者,感染后容易發(fā)病較重甚至死亡兩個(gè)憂慮向南半球傳播,與當(dāng)?shù)丶竟?jié)性流感病毒相結(jié)合,并發(fā)生變異甲型H1N1流感大流行,H5N1禽流感病毒也同時(shí)流行

我國(guó)病例得特征以航空旅行輸入為主來自美國(guó)、加拿大、澳大利亞為主飛機(jī)主要降落在北京、上海、廣州、香港確診前到過其她省或直轄市年齡:2~69歲?！?0歲占2/3男性為多僅少數(shù)在機(jī)場(chǎng)檢測(cè)體溫發(fā)現(xiàn)異常而被隔離和進(jìn)一步檢測(cè)僅2例在旅行中感到不適,其她均在數(shù)小時(shí)至6天后感不適或發(fā)熱確診時(shí)間:1～6天,平均3、55天癥狀均較輕微,無重癥病例和死亡病例我國(guó)病例特征得啟示可能在旅行過程中感染澳大利亞很可能已經(jīng)存在本土病例來自澳大利亞得病例在飛機(jī)上就已發(fā)熱(38、8℃)僅部分病例被機(jī)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)不可能阻止這樣得病例通過航空旅行傳入我國(guó)不少病例在到達(dá)中國(guó)數(shù)天以后才被確診之前去過較多地方新輸入病例將此病毒傳給國(guó)內(nèi)居民、引起疫情暴發(fā)中國(guó)人容易感染此病毒感染后得病情較輕與人感染高致病性禽流感不同臨床表現(xiàn)(并發(fā)癥)流感得合并癥可引起肺炎、心肌炎、腦炎老幼體弱者易并發(fā)細(xì)菌性感染Reye’s綜合征:肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。多見于2～16歲得兒童若體溫持續(xù)＞39℃,應(yīng)警惕重癥傾向高齡患者和嬰幼兒危險(xiǎn)性高診治及時(shí)者預(yù)后較就診晚者好并發(fā)癥得高危人群季節(jié)性流感并發(fā)癥得高危人群就是甲型H1N1流感病毒并發(fā)癥得高危人群季節(jié)性流感并發(fā)癥得高危人群5歲以下兒童50歲以上成人兒童和青少年(年齡6個(gè)月-18歲)長(zhǎng)期使用阿司匹林者以及流感病毒感染后發(fā)生Reye綜合征得高危者妊娠期婦女具有慢性呼吸、心血管、肝臟、血液、神經(jīng)、神經(jīng)肌肉或代謝疾病得成人和兒童免疫功能抑制得成人和兒童(包括藥物或HIV引起得免疫功能抑制)安養(yǎng)院及其她長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)得居住者實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低其她檢查可根據(jù)病情行胸部影像學(xué)等檢查合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見斑片狀炎性浸潤(rùn)影病原學(xué)檢查病毒核酸檢測(cè)以RT-PCR(最好采用real-timeRT-PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰)中得甲型H1N1流感病毒核酸,結(jié)果可呈陽性病毒分離呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒合并病毒性肺炎時(shí)肺組織中亦可分離出該病毒血清學(xué)檢查動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高診斷流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)流行病學(xué)史就是診斷必備條件(！？)疑似病例:流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)確診病例:流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)+病毒學(xué)或血清學(xué)檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例符合下列情況之一發(fā)病前7天內(nèi)與甲型H1N1流感疑似或確診病例有密切接觸(在無有效防護(hù)得條件下照顧患者,與患者共同居住、暴露于同一環(huán)境,或直接接觸患者得氣道分泌物或體液),出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行(出現(xiàn)病毒得持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平得流行和暴發(fā))得國(guó)家或地區(qū),出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn),甲型流感病毒檢測(cè)陽性,但進(jìn)一步檢測(cè)排除既往已存在得亞型

確診病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn),同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽性(可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR)分離到甲型H1N1流感病毒血清甲型H1N1流感病毒得特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高

鑒別診斷季節(jié)性流感、普通感冒細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)傳染性單核細(xì)胞增多癥巨細(xì)胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團(tuán)菌病肺炎型流行性出血熱其她白細(xì)胞不升高得發(fā)熱性疾病主要依靠病原學(xué)檢查普通感冒和流行性感冒得區(qū)別特征普通感冒流感病原體鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒流感病毒發(fā)熱少見典型癥狀,常為高熱(39-40度),持續(xù)3-4天頭痛少見顯著全身疼痛輕微常見,且嚴(yán)重乏力、虛弱輕微早期出現(xiàn),顯著,可持續(xù)1-2天鼻塞、噴嚏、咽痛常見有時(shí)有胸部不適、咳嗽輕度至中度、干咳常見,可能嚴(yán)重并發(fā)癥較少見支氣管炎、肺炎、可威脅生命治療一般治療休息多飲水密切觀察病情變化對(duì)高熱病例可給予退熱治療給易于消化得飲食抗病毒治療應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物對(duì)奧司她韋(oseltamivir)和扎那米韋(zanamivir)敏感美國(guó)分離出得病毒株對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥奧司她韋應(yīng)盡可能在發(fā)熱48小時(shí)內(nèi)使用(36小時(shí)內(nèi)最佳),療程5天成人用量為75mgb、i、d、≥1歲得兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥＜15kg者,予30mgb、i、d15-23kg者,45mgb、i、d、24-40kg者,60mgb、i、d、＞40kg者,75mgb、i、d、對(duì)于吞咽膠囊有困難得兒童,可選用奧司她韋混懸液

抗菌藥物有明確繼發(fā)細(xì)菌感染使用重癥患者送入ICU病房低氧血癥:積極氧療,以保證血氧分壓＞60mmHg鼻導(dǎo)管、面罩機(jī)械通氣(同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理)出現(xiàn)多臟器功能衰竭時(shí),采取相應(yīng)治療措施病情嚴(yán)重(如感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征)可考慮給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)激素其她治療

中醫(yī)辨證治療毒襲肺衛(wèi)癥狀:發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽治法:清熱解毒,宣肺透邪參考方藥:炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草常用中成藥:蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑毒犯肺胃癥狀:發(fā)熱或伴有惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭痛、肌肉酸痛治法:清熱解毒,化濕和中參考方藥:葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸常用中成藥:葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等毒壅氣營(yíng)癥狀:高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語治法:清氣涼營(yíng)參考方藥:炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角必要時(shí)可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等臨床分類處理原則密切接觸人群收至指定地點(diǎn)進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察進(jìn)行甲型H1N1流感病原學(xué)檢查預(yù)防性使用奧司她韋(75mg,qd,共7天)觀察期間未出現(xiàn)發(fā)熱及流感樣癥狀,觀察期滿解除隔離觀察期間出現(xiàn)發(fā)熱及流感樣癥狀,按照疑診以上級(jí)別病例對(duì)待疑診病例轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院安排單間病室隔離觀察,不可多人同室進(jìn)行甲型H1N1流感病毒檢查確定或排除診斷

及早給予奧司她韋治療隔離期滿,甲型H1N1流感病毒檢查陰性,可解除隔離隔離期間甲型H1N1流感病毒檢查陽性,按照確診病例對(duì)待按照甲類傳染病預(yù)防、控制要求進(jìn)行報(bào)告確診病例轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,收入甲型H1N1流感病房可多人同室,床間距＞1米給予奧司她韋治療按照甲類傳染病預(yù)防、控制要求進(jìn)行報(bào)告確診病例出院標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)滿足下列條件,可以出院體溫正常,流感樣癥