醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試診斷學基礎復習資料

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細目一發(fā)熱

一、病因

（一）感染性發(fā)熱：最常見。

（二）非感染性發(fā)熱

1.無菌性壞死物質的吸收2.抗原一抗體反應3.內分泌與代謝障礙4.皮膚散熱減少

5.體溫調節(jié)中樞功能失常6.植物神經功能紊亂

二、臨床表現

（一）發(fā)熱的臨床分度：按發(fā)熱的高低可分為：①低熱：37.5℃—38℃；②中等度熱：38.1℃

-39℃；③高熱：39.—41℃；④超高熱：41℃以上。

（二）熱型

臨床常見的熱型有下列數種：

1.稽留熱：體溫持續(xù)于39~C—40℃以上，達數日或數周，24小時波動范圍不超過見

于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等的發(fā)熱極期。

2.弛張熱：體溫在39飛以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達2~C以上，最低時一般仍

高于正常水平。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性炎癥等。

3.間歇熱：高熱期與無熱期交替出現，體溫波動幅度可達數度，無熱期（間歇期）可持續(xù)1

日至數日，反復發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

4.不規(guī)則熱發(fā)熱無一定規(guī)律，可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、感染性心內膜炎等。

根據不同的熱型有助于發(fā)熱病因的診斷與鑒別診斷，但須注意，由于抗生素、解熱鎮(zhèn)痛抗炎

藥與糖皮質激素的廣泛應用，可使一些疾病的熱型變?yōu)椴坏湫汀４送猓?熱型也和個體反應有

關，年齡、營養(yǎng)狀態(tài)均可影響熱型。如老年人休克型肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱。

（四）伴隨癥狀

L伴寒戰(zhàn)常見于感染。2.伴意識障礙常提示中樞神經系統(tǒng)的疾患。3.伴咳嗽、咯痰多考

慮肺、支氣管炎癥。4.伴腹瀉要考慮腸道感染。5.伴尿頻、尿急、尿痛?？紤]尿路感染。

6.伴皮疹應注意是否為急性出疹性傳染病。7.伴口唇單純皰疹常見于肺炎鏈球菌性肺炎、

流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒等。8.伴眼結膜充血多見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷

寒、鉤端螺旋體病等。

細目二胸痛

一、病因1.胸壁疾病2.心血管疾病3.呼吸系統(tǒng)疾病4.其他原因

二、問診要點

1.發(fā)病年齡與病史：青壯年胸痛，應注意結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病，40

歲以上者應多考慮心絞痛、心肌梗死與肺癌等。此外，尚需問及既往有無心臟病、高血壓病、

動脈硬化病史，有無肺及胸膜疾病史和胸部手術史，有無大量吸煙史等。

2.胸痛的部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，局部常有壓痛；胸壁皮膚炎癥在罹

患處皮膚伴有紅、腫、熱等改變。帶狀皰疹是成簇的水皰沿一側肋間神經分布伴胸痛，皰疹

不超過體表正中線。非化膿性肋軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨，患部隆起，但局部皮膚正常,

有壓痛。心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，疼痛常牽涉至左肩背、左臂

內側達無名指及小指。食管、膈和縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴進食或吞咽時加重。

自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患側的腋前線及腋中線附近。

3.胸痛的性質帶狀皰疹呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛常呈酸痛。骨痛呈刺痛。食管炎常呈

灼痛或灼熱感。心絞痛常呈壓榨樣痛，可伴有窒息感。心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、

瀕死感。干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消失。肺梗死為突然劇

烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)緡。

4.胸痛持續(xù)時間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發(fā)性，如心絞痛發(fā)作時間短暫，

而心肌梗死疼痛持續(xù)時間長且不易緩解。炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。

5.胸痛的誘因與緩解因素心絞痛常因勞累、體力活動或精神緊張而誘發(fā)，含服硝酸甘油可

迅速緩解，而對心肌梗死的胸痛則無效。心臟神經癥的胸痛在體力活動后反而減輕。胸膜炎、

自發(fā)性氣胸的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加劇。胸壁疾病致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動

時加劇。食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物時出現或加劇。返流性食管炎的胸骨后燒灼痛,

在服用抗酸劑后減輕或消失。

6.伴隨癥狀①伴咳嗽、咯痰：見于氣管、支氣管、肺或胸膜疾病。②伴咯血：見于肺炎、肺

膿腫、肺梗死或支氣管肺癌。③伴呼吸困難：提示肺部較大面積病變，如肺炎鏈球菌性肺炎、

自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或其他重癥心、肺疾病。④伴吞咽困難：提示食管疾病。⑤伴面

色蒼白、大汗、血壓下降或休克：多考慮急性心肌梗死、主動脈夾層或大塊肺栓塞等嚴重疾

病。

細目三腹痛

一、病因

1.腹部疾病

(1)腹膜炎由胃、腸穿孔引起者最常見。

(2)腹腔臟器炎癥：如急性或慢性胃炎、腸炎、胰腺炎、闌尾炎和盆腔炎等。

(3)空腔臟器梗阻或擴張：如腸梗阻、膽道蛔蟲病、結石等。腹痛常為陣發(fā)性劇烈絞痛。

(4)臟器扭轉或破裂急性扭轉：可引起劇烈的絞痛或持續(xù)性疼痛。

(5)腹腔或臟器包膜牽張

(6)化學性刺激消化性潰瘍，可因胃酸作用而發(fā)生刺痛或灼痛。

(7)腫瘤壓迫與浸潤多見于演進中的腹腔惡性腫瘤壓迫或浸潤感覺神經而引起。

2.胸腔疾病的牽涉痛如肺炎、心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食

管裂孔疝等，疼痛可牽涉腹部，類似急腹癥。

3.全身性疾病如尿毒癥時毒素刺激腹腔漿膜引起腹痛。少數糖尿病酮癥酸中毒可引起腹痛,

酷似急腹癥。鉛中毒時則引起腸絞痛。

4.其他原因如尊麻疹時胃腸黏膜水腫，過敏性紫瘢時的腸管漿膜下出血等。

二、問診要點

1.既往史及年齡對腹痛的病因診斷十分重要。如反復發(fā)作的節(jié)律性上腹痛病史有助于消化性

潰瘍的診斷；膽石癥、泌尿道結石史，有助于膽絞痛、腎絞痛的診斷；結核性腹膜炎史與腹

部手術史有利于腹膜粘連性腹痛的診斷;腸道寄生蟲病史有助于腸道寄生蟲病性腹痛的診斷。

此外，兒童要多考慮腸道蛔蟲癥及腸套疊。青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎多見。中老年人則

應警惕惡性腫瘤的可能。

2.腹痛部位般來說常與投影于該部位的腹腔臟器病變一致。

3.腹痛的性質與程度消化性潰瘍常有慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或灼痛，如突然呈

劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛，可能并發(fā)急性穿孔；并發(fā)幽門梗阻者為脹痛，于嘔吐后

減輕或緩解。膽石癥、泌尿道結石及腸梗阻的絞痛相當劇烈，病人常呻吟不已，輾轉不安。

劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。肝癌疼痛多呈進行性銳痛。慢性肝炎與淤血性肝腫

大（如右心衰竭、縮窄性心包炎）多為持續(xù)性脹痛。腸寄生蟲病多呈隱痛或絞痛。肝、脾破裂，

異位妊娠破裂可出現腹部劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板

狀腹，提示為急性彌漫性腹膜炎。

4.誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進食油膩食物史?急性胰腺炎

發(fā)作前則常有暴飲暴食、酗酒史。服堿性藥緩解者，見于十二指腸潰瘍。腸炎引起的腹痛常

于排便后減輕，而腸梗阻腹痛于嘔吐或排氣后緩解。

5.腹痛的伴隨癥狀①伴寒戰(zhàn)、高熱：提示急性炎癥，可見于急性化膿性膽管炎、肝膿腫、腹

腔臟器膿腫等?②伴黃疸：提示肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等。③伴血尿：多見于尿路結

石。④伴休克：常見于急性腹腔內出血、急性胃腸穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢等。⑤

伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣：提示胃腸梗阻。⑥伴腹瀉：提示為腸道炎癥、吸收不良，亦

見于慢性胰腺及肝臟疾病。⑦伴血便：急性者見于急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性

出血性壞死性結腸炎、過敏性紫瘢等；慢性者可見于慢性菌痢、腸結核、結腸癌等；柏油樣

便提示上消化道病變；鮮血便提示下消化道病變。③伴反酸、暖氣：提示為慢性胃炎或消化

性潰瘍。

細目四咳嗽與咯痰

一、病因1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.中樞神經因素

二、問診要點

1.咳嗽的性質（1）干性咳嗽（2）濕性咳嗽

2.咳嗽出現的時間與節(jié)律突然發(fā)生的咳嗽，常見于吸入刺激性氣體所致急性咽喉、氣管與

支氣管異物。陣發(fā)性咳嗽見于支氣管異物、支氣管哮喘、支氣管淋巴結結核、支氣肺癌、百

日咳等。長期慢性咳嗽見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺膿腫、空洞型膈核等。晨咳

或夜間平臥時（即改變體位時）加劇并伴咯痰，常見于慢性支氣管炎、支氣擴張和肺膿腫等病。

左心衰竭、肺結核夜間咳嗽明顯，可能和夜間肺淤血加重及迷走神紹奮性增高有關。

3.咳嗽的音色對提示診斷有一定意義。聲音嘶啞多見于聲帶炎、喉炎、喉以及肺癌、擴張的

左心房或主動脈瘤壓迫喉返神經。犬吠樣咳嗽多見于喉頭水腫或氣管受壓。帶有雞鳴樣吼聲

常見于百日咳。

4.痰的性質與量痰的性質急性呼吸道炎癥時痰量較少：支氣管擴張、空洞型肺結核、肺膿

腫等痰量常較多；氣管擴張與肺膿腫患者痰量多時，痰可出現分層現象：上層為泡沫，中層

為漿液或漿沼性，下層為壞死性物質。大葉性肺炎咯吐鐵銹色痰，肺水腫時痰呈粉紅色泡沫

狀。

5.伴隨癥狀①伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染、胸膜炎、肺結核等。②伴胸痛：見亍及胸膜的疾

病，如肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。③伴哮喘：可見于支氣管喘、喘息型慢

性支氣管炎、心源性哮喘、氣管與支氣管異物等。④伴呼吸困難：見于喉頭腫、喉腫瘤、慢

性阻塞性肺病、重癥肺炎以及重癥肺結核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤.肺水腫等。⑤伴咯

血：常見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌及風濕性二尖飄狹窄等。

細目五咯血

咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經咳嗽動作從口腔排出?？┭c嘔血的鑒別表。

一、病因1.支氣管疾病2.肺部疾?。悍谓Y核為我國最常見原因。3.心血管疾病較常見

的是風濕性心臟病二尖瓣狹窄所致的咯血。急性肺水腫時可咯粉紅色泡沫痰。4.其他血液系

統(tǒng)疾病

二、問診要點

1.病史2.咯血的量及其性狀大量咯血常見于空洞型肺結核、支氣管擴張和肺膿腫；中等

量以上的咯血可見于二尖瓣狹窄；其他原因所致的咯血量較少，或僅為痰中帶血?？┓奂t色

泡沫痰為急性左心衰竭肺水腫的表現。多次反復少量咯血，要警惕支氣管肺癌。

3.伴隨癥狀①伴發(fā)熱：可見于肺結核、肺炎鏈球菌性肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體

病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。②伴胸痛：可見于肺炎鏈球菌性肺炎、肺梗死、肺結核、

支氣管肺癌等。③伴膿痰：可見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結核并發(fā)感染、化膿性肺

炎等。④伴皮膚黏膜出血：應考慮鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病等。

細目六呼吸困難

呼吸困難是指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費力；客觀上表現為呼吸頻率、節(jié)律與深度的

異常，嚴重時出現鼻翼煽動、發(fā)絡、端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸活動。

一、病因1.呼吸系統(tǒng)疾病2.心血管系統(tǒng)疾病3.中毒4.血液病5.神經精神因素

二、臨床表現

（一）肺源性呼吸困難

1.吸氣性呼吸困難吸氣顯著困難：‘三凹征’，常伴有頻繁干咳及高調的吸氣性喘鳴音。見

于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻

2.呼氣性呼吸困難伴廣泛哮鳴音，常見于支氣管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺氣腫等。

3.混合性呼吸困難吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率淺而快，是由于肺部病變廣泛，呼吸面

積減少，影響換氣功能所致。

（二）心源性呼吸困難主要由左心衰竭引起。左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺

泡彈性降低。左心衰竭引起的呼吸困難，臨床上主要有3種表現形式：

1.勞累性呼吸困難：在體力活動時出現或加重，休息時減輕或緩解，稱之為勞累性畸吸困

難。

2.端坐呼吸：常表現為平臥時加重，端坐位時減輕，故被迫采取端坐位或半臥位。

3.夜間陣發(fā)性呼吸困難：左心衰竭時，因急性肺淤血常出現陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間入睡

后感到氣悶而被憋醒，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時，患者被迫坐起喘氣和咳嗽。重者

表現為面色青紫，大汗，呼吸有哮鳴聲，咯粉紅色泡沫樣痰，兩肺底濕啰音，心率增快，可

出現奔馬律。此種呼吸又稱為心源性哮喘。

（三）中毒性呼吸困難

1.代謝性酸中毒：出現深大而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸

2.呼吸抑制：藥物及毒物如嗎啡、巴比妥類、有機磷農藥等引起呼吸中樞抑制、呼吸道痙

攣及分泌物增加等，致呼吸減慢，也可呈潮式呼吸。

（四）中樞性呼吸團難

（五）盛病性呼吸困難其特點是呼吸非常頻速和表淺，并常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒,

出現口周、肢體麻木和手足搐搦，經暗示療法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困難

減輕或消失。

三、伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱多見于感染。2.伴咳嗽、膿痰多見于呼吸道疾病。3.伴咯粉紅色泡沫樣痰見

于急性肺水腫。4.伴大量咯血常見于肺結核、支氣管擴張。5.伴心悸、下肢水腫要考慮心

臟疾患。6.伴胸痛見于滲出性胸膜炎、肺梗死、自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌、急性心包炎、

急性心肌梗死等。7.伴昏迷見于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中

毒、肺性腦病、急性中毒等。

細目七惡心與嘔吐

一、病因

（-）反射性嘔吐

1.消化系統(tǒng)疾病是引起反射性嘔吐最常見的一類病因。（1）胃腸病變：胃源性嘔吐的特點：

常與進食有關，常伴有惡心先兆，嘔吐后感覺輕松。腸源性嘔吐如急性腸炎、急性闌尾炎、

腸梗阻等。腸梗阻者常伴腹痛、肛門停止排便排氣。（2）肝、膽、胰與腹膜病變：它們的共同

特點是有惡心先兆，嘔吐后不覺輕松。2.其他各系統(tǒng)疾病均可能導致反射性惡心、嘔吐

（―）中樞性嘔吐

1.中樞神經系統(tǒng)疾病：顱內高壓嘔吐的特點是呈噴射狀，常無惡心先兆，吐后不感輕松。

常伴劇烈頭痛、血壓升高、脈搏減慢、視神經乳頭水腫。2.全身性疾病3.藥物反應與中

毒藥物如洋地黃、嗎啡。中毒如有機磷農藥中毒、毒蕈中毒等。

（三）前庭障礙性嘔吐：常見于迷路炎、梅尼埃病、暈動病。

（四）神經性嘔吐：常見于胃神經癥、痛癥等。

二、問診要點

1.嘔吐與進食的關系

2.嘔吐發(fā)生時間：晨間嘔吐發(fā)生在育齡女性要考慮早孕反應。服藥后出現嘔吐應考慮藥物反

應。乘飛機、車、船發(fā)生嘔吐常提示暈動病。餐后6小時以上嘔吐多見于幽門梗阻。

3.嘔吐特點

4.嘔吐物性質嘔吐物呈咖啡色，見于上消化道出血。嘔吐隔餐或隔日食物，并含腐酵氣味,

見于幽門梗阻。嘔吐物含膽汁者多見于十二指腸乳頭以下的十二指腸或空腸梗阻。嘔吐物有

糞臭者提示低位腸梗阻。嘔吐物中有蛔蟲者見于膽道蛔蟲、腸道蛔蟲。

5.伴隨癥狀①伴發(fā)熱見于全身或中樞神經系統(tǒng)感染、急性細菌性食物中毒。②伴劇烈頭痛

見于顱內高壓、偏頭痛、青光眼。③伴眩暈及眼球震顏見于前庭器官疾病。④伴腹瀉見于急

性胃腸炎、急性中毒、霍亂等。⑤伴腹痛見于急性胰腺炎、急性闌尾炎及空腔臟器梗阻等。

⑥伴黃疸見于急性肝炎、膽道梗阻、急性溶血。⑦伴貧血、水腫、蛋白尿見于腎功能不全。

細目八嘔血與黑便

上消化道指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸。還包括胰腺、膽道出血及

胃空腸吻合術后的空腸出血。

一、病因

1.食管疾病2.胃及十二指腸疾病：最常見的原因是消化性潰瘍。非笛體類抗炎藥及應激

所致的胃黏膜病變出血也較常見。3.肝、膽、胰的疾?。焊斡不㈤T靜脈高壓引起的食管

與胃底靜脈曲張破裂是引起上消化道出血的常見病因。4.全身性疾病

臨床上前三位的病因分別是：消化性潰瘍、食管與胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變。

二、問診要點

1.是否為上消化道出血嘔血應與咯血及口、鼻、咽喉部位出血鑒別。黑便應與食動物血、

鐵劑、鈕劑等造成的黑便鑒別。

2.估計出血量出血量達5ml以上可出現大便隱血試驗陽性，達60ml以上可出現黑便，胃

內蓄積血量達300ml可出現嘔血。鉗血量一次達400ml以上可出現頭昏、眼花、口干、乏力、

皮膚蒼白、心悸不安、出冷汗，甚至昏倒。出血量達800—1000ml以上可出現周圍循環(huán)衰竭。

評估出血量還應參考嘔血及便血量、血壓及脈搏情況、貧血程度等。

3.誘因如飲食不節(jié)、飲酒及服用某些藥物、嚴重創(chuàng)傷等。

4.既往病史重點詢問有無消化性潰瘍、肝炎、肝硬化以及長期服藥史。

5.伴隨癥狀①伴慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，見于消化性潰瘍。②伴蜘蛛痣、肝掌、黃

疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大，見于肝硬化門靜脈高壓。③伴皮膚黏膜出血者，見于血

液病及急性傳染病。④伴右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱者，見于急性梗阻性化膿性膽管炎。

細目九黃疸

血清總膽紅素濃度升高致皮膚、黏膜、鞏膜黃染稱黃疸?？偰懠t素在17.1—34.2mL/

L,雖然濃度升高，但無黃疸出現，叫隱性黃疸；總膽紅素濃度超過34.2ml/L,則可出現

皮膚、黏膜、鞏膜黃染，稱為顯性黃疸。臨床上黃疸一般分為溶血性、肝細胞性、膽汁淤積

性等3種類型。

一、溶血性黃疸

1.臨床表現：急性溶血時，起病急驟，出現寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、嘔吐，嚴重者出現

周圍循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。慢性溶血主要表現為先天性或家族性，有貧血、黃疸、脾

腫大三大特征。

3?實驗室檢查血清總膽紅素增多，以非結合膽紅素為主，結合膽紅素一般正常。尿膽原增

多，尿膽紅素陰性。具有溶血性貧血的改變，如貧血、網織紅細胞增多。

二、肝細胞性黃疸

1.臨床表現：黃疸呈淺黃至深黃，甚至橙黃色。有乏力、食欲下降、惡心嘔吐，甚至出血

等肝功能受損的癥狀及肝脾腫大等體征。

3.實驗室檢查血清結合及非結合膽紅素均增多。尿中尿膽原通常增多，尿膽紅素陽性。大便

顏色通常改變不明顯。有轉氨酶升高等肝功能受損的表現。

三、膽汁淤積性黃疸

1.病因膽道機械性梗阻及膽汁排泄障礙均可致膽汁淤積性黃疸。

（1）肝外梗阻性黃疸常見于外科疾病，如膽道結石、膽管癌、胰頭癌、膽道炎癥水腫、膽道

蛔蟲、膽管狹窄等引起的梗阻。

（2）肝內膽汁淤積膽汁排泄障礙所致，如毛細膽管型病毒性肝炎：藥物性膽汁淤積、原發(fā)性

膽汁性肝硬化、肝內膽管結石等。、

2.臨床表現黃疽深而色澤暗，甚至呈黃綠色或褐綠色。膽酸鹽返流人血，刺激皮膚可引起瘙

癢，刺激迷走神經可引起心動過緩?？砂橛泻畱?zhàn)、發(fā)熱、右上腹痛等膽道梗阻癥狀。

3.實驗室檢查血清結合膽紅素明顯增多。尿膽原減少或陰性，尿膽紅素陽性。大便顏色變淺。

反映膽道梗阻的指標改變，如血清堿性磷酸酶增高。

細目十抽搐

一、病因

（一）顱腦疾病1.感染性2.非感染性①外傷②腫瘤③血管性疾?、馨d癇。

（二）全身性疾病1.感染性全身的嚴重感染性疾病都可引起抽搐2.非感染性①缺氧。②中毒。

③代謝性疾病。④心血管疾?。喝绨?斯綜合征。⑤物理損傷：如中暑、觸電等。⑥擦病性

抽搐。

二、問診要點

1.發(fā)病年齡有無家族史及反復發(fā)作史。

2.發(fā)作情況有無誘因及先兆、意識喪失及大小便失禁，發(fā)作時肢體抽動次序及分布。

3.既往史包括出生史、發(fā)育史、顱腦疾病史、長期服藥史，有無心、肺、肝、腎及內分泌疾

病史。

4.伴隨癥狀①伴高熱，見于顱內與全身的感染性疾病、小兒高熱驚厥等。注意抽搐本身也可

引起高熱。②伴高血壓，見于高血壓腦病、高血壓腦出血、妊娠高血壓綜合征、顱內高壓等。

③伴腦膜刺激征，見于各種腦膜炎及蛛網膜下腔出血等。④伴瞳孔散大、意識喪失、大小便

失禁，見于癲癇大發(fā)作。⑤不伴意識喪失，見于破傷風、狂犬病、低鈣抽搐、瘠癥性抽搐。

⑥伴肢體偏癱者，見于腦血管疾病及顱內占位性病變。

細目十一意識障礙

一、病因

1.顱腦疾?。?）感染性（2）非感染性①占位性病變。②腦血管疾病。③顱腦外傷。④癲癇。

2.全身性疾?。阂部煞指腥拘约胺歉腥拘詢深悺?D感染性(2)非感染性①心血管疾?。喊?/p>

一斯綜合征、重度休克等。②內分泌與代謝性障礙：甲狀腺危象、腎上腺皮質功能亢進或減

退、糖尿病昏迷等。③中毒。④物理性損傷：中暑、觸電、淹溺等。

二、臨床表現一般可分為以下幾種類型：

1.嗜睡是最輕的意識障礙?？杀粏拘?，醒后能回答簡單的問題或做一些簡單的活動，但反

應遲鈍。刺激停止后，又迅速入睡。

2.昏睡不易被喚醒。雖在強刺激下(如壓迫眶上神經)可被喚醒，但不能回答問題或答非所

問，而且很快又再入睡。

3.昏迷：意識喪失，任何強大的刺激都不能被喚醒。昏迷是最嚴重的意識障礙，可分為：

(D淺昏迷：意識大部分喪失，強刺激也不能被喚醒，但對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應,

角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等都存在。

(2)深昏迷：意識全部喪失，對疼痛等各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔

對光反射、眼球運動均消失，可出現病理反射。

4.意識模糊：是一種常見的輕度意識障礙，意識障礙程度較嗜睡重，具有簡單的精神活動,

但定向力有障礙，表現為對時間、空間、人物失去了正確的判斷力。

5.澹妄是一種以興奮性增高為主的急性高級神經中樞活動失調狀態(tài)。表現為意識模糊，定

向力障礙，伴錯覺、幻覺、躁動不安、澹語。

三、伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱先發(fā)熱后出現意識障礙見于嚴重感染性疾病；先出現意識障礙后出現發(fā)熱見于體

溫調節(jié)中樞功能失常引起發(fā)熱的疾病。

2.呼吸緩慢見于呼吸中樞興奮性下降，如嗎啡或巴比妥類中毒、顱內高壓等。

3.伴呼吸深大見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。

4.伴瞳孔散大見于酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等。

5.伴瞳孔縮小見于海洛因、嗎啡、巴比妥類、有機磷等中毒。

6.伴高血壓常見于腦出血、高血壓腦病、腎炎、顱內高壓等。

7.伴腦膜刺激征見于各種腦膜炎及蛛網膜下腔出血等。

［例題］

1.不是感染性發(fā)熱病因的是

A.血清病B.肺炎支原體

C.真菌D.細菌E.立克次體

2.引起發(fā)熱的病因中，屬非感染性發(fā)熱的是

A.立克次體B.變態(tài)反應

C.肺炎支原體D.螺旋體E.病毒

3.在非感染性發(fā)熱中，屬變態(tài)反應性疾病的是

A.血清病B.中暑

C.重度安眠藥中毒D.大面積燒傷

E.急性心肌梗死

4.下列屬感染性發(fā)熱的是

A.無菌性壞死組織吸收

B.變態(tài)反應C.內分泌代謝疾病

D.肺炎支原體感染E.燒傷

5.下列引起意識障礙的疾病中屬腦血管疾病的是

A.腦栓塞B.腦膿腫C.腦腫瘤

D.外傷性顱內出血E.癲癇

6.意識障礙伴瞳孔散大可見于

A.顛茄類中毒B.嗎啡類中毒

C.巴比妥類中毒D.有機磷農藥中毒

E.毒蕈中毒

7.瞳孔縮小可見于

A.顛茄類中毒B.有機磷農藥中毒

C.酒精中毒D.氟化物中毒

E.癲癇

8.關于熱型的說法錯誤的是

A.傷寒常為稽留熱

B.弛張熱是指體溫在39℃以上，一天內波動不超過2℃

C.間歇熱是發(fā)熱期和無熱期交替出現

D.肺結核常為不規(guī)則熱

E.發(fā)熱不一定是感染引起的

9.關于意識障礙的說法，不正確的是

A.中毒性肺炎可以導致意識障礙

B.尿毒癥很少發(fā)生意識障礙

C.心血管疾病因腦組織缺氧可發(fā)生意識障礙D.某些理化因素引起的腦組織受損可導致意識

障礙

E.顱腦疾患是引起意識障礙的常見病因

10.抽搐不伴有意識障礙最可能的原因是

A.急性腦血管病B.腦外傷

C.癲癇D.瘴病E.破傷風

11.犬吠樣咳嗽見于

A.急性胸膜炎B.大葉性肺炎

C.急性左心衰D.急性喉炎E.肺結核

12.咯血可見于下列疾病，但除外

A.支氣管擴張B.鼻出血

C.肺結核D.風濕性心臟病二尖瓣狹窄

E.白血病

13.夜間陣發(fā)性呼吸困難常見于

A.急性左心衰B.慢性右心衰

C.急性心肌梗死D.支氣管哮喘E.氣胸

14.吸氣性呼吸困難表現為

A.明顯的哮鳴音B.深大呼吸

C.桶狀胸D.三凹征

E.胸部一側呼吸減弱

15.突然出現的呼吸困難，并且?側呼吸音消失見于

A.急性心肌梗死B.急性左心衰

c.支氣管哮喘D.急性氣胸

E.以上都不是

16.反復發(fā)作的呼氣性呼吸困難，主要見于

A.氣道異物B.支氣管哮喘

C.大葉性肺炎D.肺不張E.氣胸

17.突然出現的吸氣困難，臨床上主要見于

A.支氣管哮喘B.肺癌

C.氣道異物或梗阻D.氣胸

E.以上都不是

18.氣胸出現的呼吸困難為

A.呼氣性呼吸困難B.吸氣性呼吸困難

C.混合性呼吸困難D.神經精神性呼吸困難

E.以上都不是

19.胸痛伴有咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸音消失，可能是

A.上呼吸道感染B.大葉性肺炎

C.支氣管哮喘D.急性心肌梗死

E.急性左心衰

20.長期咳嗽，咯白色泡沫痰，可能是

A.支氣管哮喘B.肺炎

C.支氣管擴張D.慢性支氣管炎

E.肺結核

21.下列最容易引起大咯血的疾病是

A.肺炎B.肺結核C.肺膿腫

D.肺腫瘤E.肺梗死

22.下列疾病可引起咯血，但除外

A.肺結核B.肺炎

C.支氣管內膜結核

D.風濕性心臟病二尖瓣狹窄

E.支氣管哮喘

23.咯血的原因有下列幾種，但除外

A.支氣管疾病B.心臟病

C.白血病D.肺部疾病E.脾破裂

24.下列可出現急性腹痛的疾病是

A.反流性食管炎B.慢性胃炎

C.肝炎D.胃、十二指腸潰瘍

E.腸梗阻

25.下列疾病出現的腹痛為慢性腹痛的是

A.異位妊娠破裂B.急性膽囊炎

C.腸穿孔D.結核性腹膜炎

E.急性胰腺炎

26.關于腹痛部位，下列敘述正確的是.

A.胃、十二指腸潰瘍疼痛多在臍周

B.急性闌尾炎疼痛在右下腹麥氏點

C.小腸疾病疼痛多在右上腹

D.膽囊炎疼痛多在左上腹

E.肝膿腫疼痛多在中下腹

27.下列疾病引起的嘔吐為中樞性嘔吐的是

A.急性膽囊炎B.腦出血

C.膽石癥D.急性胰腺炎E.腸梗阻

28.嘔吐伴頭痛及噴射性嘔吐者可見于

A.急性胃炎B.霍亂C.胃潴留

D.顱內高壓E.幽門梗阻

29.嘔吐大量隔宿食物可見于

A.急性糜爛性胃炎B.慢性胃炎

C.胃、十二指腸潰瘍D.急性肝炎

E.幽門梗阻

30.嘔血與黑便最常見的疾病是

A.胃底、食管靜脈曲張破裂

B.十二指腸炎C.慢性胃炎

D.急性胃黏膜病變E.消化性潰瘍

31.腹痛伴里急后重者可見于

A.急性細菌性痢疾B.傷寒

C.副傷寒D.腸結核E.Crohn病

32.若患者胸痛部位在胸骨1中上段后方，并向左肩部放射，最可能的疾病為

A.胸膜疾病B.心絞痛

C.肋間神經病變D.食管炎癥

E.肋骨骨折

33.急性心?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱，其主要機制是

A.變態(tài)反應B.代謝障礙

C.體溫調節(jié)中樞失常D.神經功能障礙

E.吸收熱

A2型題

1.患兒，6歲?？人詳等?，呈犬吠樣，應考慮

A.急性喉炎B.急性扁桃體炎

C.麻疹D.百日咳E.肺結核

2.患者，男，32歲。發(fā)熱10天，每天體溫最高達39.6c—40.,最低37.6℃試問

該熱型屬于

A.波狀熱B.稽留熱C.弛張熱

D.不規(guī)則熱E.間歇熱

3.患者，女，15歲。發(fā)熱5天，每天體溫最高40C,最低39'(2,試問該熱型屬于

A.波狀熱B.稽留熱C.弛張熱

D.不規(guī)則熱E.間歇熱

4.患者，男性，40歲。突發(fā)胸痛1小時，伴胸悶，憋氣，面色蒼白，出冷汗。可能的病因

是

A.胸膜炎B.肋間神經痛

C.急性心肌梗死D.肺炎E.肋軟骨炎

5.口唇黏膜與皮膚交界處出現的成簇小水皰，半透明，初時有癢感和疼痛，于1周左右結成

很小的水皰，愈后不留疤痕，這是由于

A.維生素A缺乏B.多為單純皰疹病毒感染C.維生索C缺乏D.帶狀皰疹E.風

疹

6.患者，女性，40歲。右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸3天，最可能的診斷是

A.急性膽囊炎B.急性胃炎

C.消化性潰瘍D.急性闌尾炎

E.急性胰腺炎

B1型題

A.結核病B.急性喉炎C.瘧疾

D.敗血癥E.大葉性肺炎

1.稽留熱可見于

2.弛張熱可見于

A.37.5℃~38℃B.39.1℃?41℃

C.38.1℃~39℃D.>41℃

E.39.一40~C

3.低熱為

4.中等度熱為

A.37.5℃—38℃B.39.1℃一41℃C.38.1℃一39~CD.>41℃

E.39.1℃—41℃

5.高熱為

6.超高熱為

A.白血病B.傳染性單核細胞增多癥

C.急性膽囊炎D.麻疹E.流行性感冒

7.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)常見于

8.發(fā)熱伴結膜充血常見于

A.輸尿管結石B.十二指腸潰瘍

C.急性膽囊炎D.心絞痛

E.顱內壓增高

9.心前區(qū)疼痛呈壓榨樣并有窒息感常見于

10.右上腹疼痛放射至右肩胛下區(qū)常見于

11.頭痛伴嘔吐常見于

A.糖尿病酮癥酸中毒B.急性左心衰

C.大葉性肺炎D.濕性胸膜炎

E.支氣管哮喘

12.呼吸困難伴胸痛見于

13.呼吸困難伴昏迷見于

A.高血壓腦病B.有機磷中毒

C.嗎啡中毒D.流行性腦膜炎E.尿毒癥

14.意識障礙伴發(fā)熱見于

15.意識障礙伴高血壓見于

A.抽搐伴苫笑面容B抽搐伴高血壓肢體癱瘓C.抽搐伴高熱D.抽搐前有先兆

E.抽搐不伴有意識障礙

16.破傷風可見

17.癲癇可見

參考答案：

A1型題

1.A2.B3.A4.D5.A6.A7.B8.B9.B

10.D11.D12.B13.A14.D15.D16.B17.C

18.C19.B20.D21.B22.E23.E24.E

25.D26oB27.B28.D29.E30.E31。A32.B

33.E

A2型題

1.A2.C3.B4.C5.B6.A

Bl型題

1.E2.D3.A4.C5.B6.D7.C8.D9.D

10.C11.E12.C13.A14.D15.A16.A17.D

第二單元問診

問診的內容即住院病歷所要求的內容，一般包括：

-、,般項目

二、主訴是迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間，也就是本次就診的最

主要原因。記錄主訴時，應包括患者感覺最痛苦的一個或幾個主要癥狀（或體征）的性質和持

續(xù)時間。若主訴包括幾個癥狀，應按發(fā)生的先后順序排列。通常用一兩句話加以概括。力求

簡明扼要。

三、現病史是病史中最重要的部分，包括現在所患疾病的癥狀、自開始到就診時的全過程,

即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經過。采集現病史時可按下列程序進行。

1.起病情況與患病時間包括病因或誘因。

2.主要癥狀的特點主要癥狀基本上就是主訴的癥狀。其特點包括主要癥狀的部位、性質、

持續(xù)時間、程度、緩解和加劇的因素等，是診斷疾病的主要依據。

3.病情的發(fā)展與演變癥狀的變化或新癥狀的出現，都是病情的發(fā)展與演變。如慢性支氣管

炎患者，咳嗽、咯痰、喘息中任何一項明顯加劇都提示患者處于急性發(fā)作期；如果有進行性

加重的呼吸困難提示有慢性阻塞性肺氣腫；當出現下肢水腫時則提示患者已進入肺心病右心

衰階段。

4.伴隨癥狀在主要癥狀的基礎上又同時出現的一些其他癥狀，是鑒別診斷的依據。

5.診治經過本次就診前已接受過其他醫(yī)療單位診治時，應當詢問重要診斷檢查、主要治療

措施及用藥情況，以便在制定本次診斷治療方案時參考。但不能用別人的診斷來代替自己的

診斷。

6.一般情況：病后的精神、體力、食欲及食量、睡眠、大小便、體重變化等情況也應詳細

詢問。

四、既往史包括患者既往的健康情況和過去曾經患過的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術、

預防接種、過敏史等，尤其是與現病有密切關系的疾病的歷史。

五、個人史包括：①社會經歷：出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是傳染病疫源地和地方病

流行區(qū)）、受教育程度、經濟生活和業(yè)余愛好。②職業(yè)和工作條件。③習慣與嗜好：起居與衛(wèi)

生習慣、飲食的規(guī)律與質量、煙酒嗜好與攝入量，以及異嗜癖和麻醉毒品等。④冶游史

六、月經及生育史

月經史包括月經初潮年齡，月經周期和經期天數，經血的量和顏色，經期癥狀，有無痛經與

白帶，末次月經日期，閉經日期，絕經年齡。記錄格式如下：初潮年齡末次月經時間或閉經

年齡

生育史包括妊娠與生育次數和年齡，人工或自然流產的次數，有無死產、手術產、產褥熱及

計劃生育狀況等。

七、家族史包括詢問雙親與兄弟姐妹及子女的健康狀況，特別應詢問有無患同樣疾病者，

有無與遺傳有關的疾病以及傳染病。

［例題］

1.下列不屬于個人史的是

A.社會經歷B.習慣與嗜好C.冶游史

D.職業(yè)和生活條件E.生育史

2.下列問診方法中不正確的是

A.首先進行過渡性交談B.先問簡單問題

C.由主訴開始，逐步深入

D.當患者的回答與醫(yī)師的想法有距離時可進行暗示性提問E.避免重復提問

3.下列不屬于既往史的是

A.冶游史B.手術史C.預防接種史

D.傳染病史E.過敏史

B1型題

A.月經情況B.生育情況C.冶游史

D.家族遺傳病史E.預防接種史

1.屬于既往史的是

2.屬于個人史的是

參考答案

A1型題1.E2.D3.ABl型題1.E2.C

第三單元檢體診斷

細目一基本檢查法

-、視診:適用范圍很廣，既能觀察到全身的一般狀態(tài)，又能觀察到局部的體征。

二、觸診:觸診可遍及身體各部，肛門、直腸、陰道也可用觸診進行檢查，但以腹部的觸診更

為重要。

1.淺部觸診主要用于檢查體表淺在病變，關節(jié)，軟組織，淺部的動脈、靜脈、神經，陰囊

和精索等。

2.深部觸診主要用于腹腔內病變和臟器的檢查。囑患者平臥，屈膝，以松弛腹肌，與患者

談話轉移其注意力有助于腹肌松弛。檢查者的手應當溫暖，囑患者張口平靜呼吸，檢查時用

一手或兩手重疊，由淺人深，逐漸加壓以達深部。根據檢查目的和手法的不同又分為以下幾

種：

(D深部滑行觸診主要適用于腹腔深部包塊和臟器的檢查。

(2)雙手觸診適用于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的檢查。

(3)深壓觸診探測腹部深在病變部位或確定腹腔壓痛點.

(4)沖擊觸診又稱浮沉觸診法。適用于大量腹水而肝脾難以觸及時。

三、叩診叩診音臨床上分為清音、鼓音、過清音、濁音和實音5種。

四、聽診

聽診注意事項：(1)環(huán)境應安靜，溫度要適宜，光線應充足，檢查者和患者的位置都要舒適,

患者不要緊張，肌肉要放松。（2）選擇體位要適當。一般多取坐位或臥位，有時需更換體位,

有時還需讓患者適當運動之后再進行聽診檢查。對衰弱患者，為減少患者翻身的痛苦，可使

用膜型體件。（3）被檢查部位應充分暴露。忌隔衣聽診，也不能使聽診器在衣服遮蓋下摩擦或

在膠管扭曲情況下聽診。聽診時體件要緊貼聽診部位，避免縫隙或摩擦產生附加音，也不要

用力過度，使患者感到不適。

五、嗅診

細目二一般檢查

一、體溫

1.口溫正常值為36.3℃—37.2℃.口測法溫度雖較可靠，但對嬰幼兒及意識障礙者則不

宜使用。

2.肛溫正常值為36.5℃?37.7℃.適用于小兒及神志不清的患者。

3.腋溫正常值為36℃-37cCo腋測法較安全、方便，不易發(fā)生交叉感染。

二、脈搏

1.脈率正常成人，在安靜狀態(tài)下頻率為60—100次/分鐘。病理狀態(tài)下，發(fā)熱、疼痛、貧

血、甲狀腺功能亢進癥、心力衰竭、休克、心肌炎等，脈率增快；盧頁內高壓、傷寒、病態(tài)竇

房結綜合征、II度以上竇房或房室傳導阻滯，或服用強心甘、鈣拮抗劑、p受體阻滯劑等藥

時，脈率減慢。

2.節(jié)律正常人脈搏節(jié)律規(guī)整。心律失常時，脈律不齊。心律失常時，如心房顫動、頻發(fā)早

搏等，脈率少于心率，這種現象稱為脈搏短細。

三、血壓

（一）正常標準：90—140mmHg/60—90mmllg

（-）臨床意義

1.高血壓未服抗高血壓藥情況下，收縮壓》140mmHg和（或）舒張壓290mm1.即為高血壓。

2.低血壓血壓低于90/60mmHg時，稱為低血壓。

3.脈壓增大和減小脈壓＞40mmHg稱為脈壓增大，見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、

動靜脈屢、高熱、甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血、老年主動脈硬化等。脈壓＜30mmHg稱為脈

壓減小，見于主動脈瓣狹窄、心力衰竭、低血壓休克、心包積液、縮窄性心包炎等。

四、發(fā)育

發(fā)育的正常與否，通常以年齡與體格成長狀態(tài)（身高、體重）、智力和性征（第一、第二性征）

之間的關系來判斷。發(fā)育正常時，年齡與體格、智力和性征的成長狀態(tài)是相應的。

臨床上病態(tài)發(fā)育與內分泌的關系尤為密切。如在發(fā)育成熟前腦垂體前葉功能亢進時，體格異

常高大，稱為巨人癥；反之，垂體功能減退時，體格異常矮小，稱腦垂體性侏儒癥。

五、營養(yǎng)狀態(tài)

營養(yǎng)狀態(tài)的好壞，-?般可作為評定健康與疾病程度的標準之一。是根據皮膚、毛發(fā)、皮下脂

肪、肌肉的發(fā)育情況來綜合判斷的。營養(yǎng)狀態(tài)一般分為良好、不良和中等。

六、面容與表情

某些疾病可使患者呈現特征性血容與表情。常見典型面容如下：

1.急性病容2.慢性病容3.甲狀腺功能亢進面容簡稱甲亢面容。4.黏液性水腫面容

5?二尖瓣面容6.傷寒面容7?苦笑面容8?滿月面容9?肢端肥大癥面容

七、體位是指休息狀態(tài)時身體所處的位置。健康人體位自如，患者則常因病情不同而采取不

同體位。常見體位如下：

1.自動體位患者活動自如，不受限制。見于輕病或疾病早期。

2.被動體位患者不能隨意調整或變換體位，需別人幫助才能改變體位。

3.強迫體位患者為了減輕疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊體位。常見有以下幾種：

(1)強迫仰臥位患者仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹部肌肉張力。見于急性腹膜炎等。

(2)強迫俯臥位俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。常見于脊柱疾病。

(3)強迫側臥位側臥于患側，減輕疼痛，有利于健側代償呼吸。見于一側胸膜炎及大量胸腔

積液。

(4)強迫坐位又稱端坐呼吸。這種體位可使胸廓輔助呼吸肌易于運動，膈肌下降，肺容量增加，

肺換氣量增加，而且下肢靜脈血不易回流到心臟，可以減少回心血量，減輕心臟負擔和肺淤

血。見于心肺功能不全的患者。

(5)輾轉體位患者坐臥不安，輾轉反側。

(6)角弓反張位患者頸及脊背肌肉強直，呈反弓形。見于破傷風及小兒腦膜炎。見于膽絞痛、

腎絞痛、腸絞痛等。以致頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干

八、步態(tài)

常見典型異常步態(tài)如下：

1.痙攣性偏癱步態(tài)：多見于急性腦血管疾病的后遺癥。

2.剪刀步態(tài)雙下肢肌張力增高：見于雙側錐體束損害及腦性癱瘓等。

3.小腦性步態(tài)：常見于多發(fā)性硬化、小腦腫瘤、腦卒中及某些遺傳性小腦疾病。

4.慌張步態(tài)：見于震顫麻痹。、

5.蹣跚步態(tài)又稱鴨步。走路時身體左右搖擺似鴨行。見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)

不良或先天性雙艙關節(jié)脫位等。

細目三皮膚檢查

一、皮膚彈性

二、皮膚顏色

臨床上常見的皮膚顏色異常如下：

1.發(fā)紅皮膚發(fā)紅是由毛細血管擴張充血、血流加速及增多所致。生理情況下見于飲酒、日

曬、運動、情緒激動等。病理情況下見于發(fā)熱性疾病、阿托品及一氧化碳中毒等。一氧化碳

中毒患者的皮膚、黏膜呈櫻桃紅色。皮膚持久性發(fā)紅可見于庫欣綜合征及真性紅細胞增多癥。

2.蒼白皮膚黏膜蒼白可由貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足引起，常見于貧血、寒冷、

休克、虛脫等。只有肢端蒼白者，可能與肢體血管痙攣或阻塞有關，如雷諾病、血栓閉塞性

脈管炎。

3.黃染皮膚黃染主要見于黃疽。

4.發(fā)維單位容積血液中還原血紅蛋白增多(>50g/L)所致。常見部位為舌、唇、耳廓、面頰

和指端。

5.色素沉著全身性色素沉著多見于慢性腎上腺皮質功能減退，有時也見于肝硬變、肝癌晚

期等。使用某些藥物如神劑、抗癌藥等，可引起不同程度的皮膚色素沉著。婦女在妊娠期，

面部、額部可發(fā)生棕褐色對稱性色素斑片，稱為妊娠斑。老年人全身或面部也可發(fā)生散在的

斑片，稱老年斑。

6.色素脫失是指皮膚色素局限性或全身性減少或缺失。見于白瘢風、黏膜白斑、白化癥等。

三、濕度與出汗

皮膚的濕度與汗腺分泌功能有關。病理情況下可有出汗多，如風濕熱、結核病、甲狀腺功能

亢進癥、佝僂病、布氏桿菌病等。盜汗(夜間睡后出汗)見于肺結核活動期。冷汗(手腳皮膚發(fā)

涼、大汗淋漓)見于休克與虛脫。無汗時皮膚異常干燥，見于維生素A缺乏癥、黏液性水腫、

硬皮病和脫水等。

四、皮疹

皮疹常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質的過敏反應，多為全身性疾病的表現之一,

是臨床診斷某些疾病的重要依據。檢查時應注意皮疹出現與消失的時間、發(fā)展順序、分布部

位、形狀及大小、顏色、壓之是否退色、平坦或隆起、有無瘙癢和脫屑等。常見皮疹如下：

1.斑疹。2.玫瑰疹3.丘疹4.斑丘疹。5.尊麻疹又稱風團塊

五、皮下出血

皮膚或黏膜下出血，出血面的直徑小于21nm者，稱為瘀點。小的出血點容易和小紅色皮疹或

小紅痣相混淆，但皮疹壓之退色，出血點壓之不退色，小紅痣加壓雖不退色，但觸診時可稍

高出平面，并且表面發(fā)亮。皮下出血直徑在3?5mm者，稱為紫瘢；皮下出血直徑＞5mm者，

稱為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者，稱為血腫。

六、蜘蛛痣

蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。蜘蛛痣出現部位

多在上腔靜脈分布區(qū)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處，大小可由針頭大到直徑數

厘米不等。檢查時除觀察其形態(tài)外，可用鉛筆尖或火柴桿等壓迫蜘蛛痣的中心，如周圍輻射

狀的小血管隨之消退，解除壓迫后又復出現，則證明為蜘蛛痣。蜘蛛痣的發(fā)生一般認為與雌

激素增多有關。肝功能障礙使體內雌激素滅活能力減退，常見于慢性肝炎、肝硬化時。健康

婦女在妊娠期間、月經前或月經期偶爾也可出現蜘蛛痣。慢性肝病患者手掌大、小魚際處常

發(fā)紅，加壓后退色，稱為肝掌。肝掌的發(fā)生機制與蜘蛛痣相同。

七、水腫

皮下組織的細胞內及組織間隙液體積聚過多，稱為水腫。分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫。

全身性水腫常見于腎炎和腎病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代償期肝硬變和營養(yǎng)不良等;

局限性水腫可見于局部炎癥、外傷、過敏、血栓形成所致的毛細血管通透性增加。靜脈或淋

巴回流受阻。

細目四淋巴結檢查

一、檢查表淺淋巴結時，應按?定的順序進行，依次為：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、

頜下、須下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、胭窩等。檢查時如

發(fā)現有腫大的淋巴結，應記錄其數目、大小、質地、移動度，表面是否光滑，有無紅腫、壓

痛和波動，是否有疤痕、潰瘍和屢管等。同時應注意尋找引起淋巴結腫大的病灶。

二、淺表淋巴結腫大的臨床意義

（一）局限性淋巴結腫大

1.非特異性淋巴結炎頜下淋巴結腫大常由口腔內炎癥致；頸部淋巴結腫大常由化膿性扁桃

體炎、齒齦炎等急慢性炎癥致；上肢的炎癥常引起腋窩淋巴結腫大；下肢炎癥常引起腹股溝

淋巴結腫大。

2.淋巴結結核腫大淋巴結常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質地較硬，大小不等，可互相

粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動性稍差。如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動感。晚

期破潰后形成屢管，愈合后可形成疤痕。

3.轉移性淋巴結腫大惡性腫瘤轉移所致的淋巴結腫大，質硬或有橡皮樣感，一般無壓痛，

表面光滑或有突起，與周圍組織粘連而不易推動。左鎖骨上窩淋巴結腫大，多為腹腔臟器癌

腫（胃癌、肝癌、結腸癌等）轉移；右鎖骨上窩淋巴結腫大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌

等）轉移；鼻咽癌易轉移到頸部淋巴結；乳腺癌常引起腋下淋巴結腫大。

（二）全身淋巴結腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞性白血病、淋巴瘤等。

細目五頭部檢查

一、頭顱

1.大小及形態(tài)通常以頭圍來表示頭顱的大小。頭顱的形狀大小異常可為某些疾病的特征，如：

（1）小顱：前囪常在出生后12-18個月內閉合，過早閉合可引起小頭畸形，同時伴有智力障

礙。

（2）方顱。見于小兒佝僂病、先天性梅毒。

(3)巨顱。顱內高壓，壓迫眼球，雙目下視、鞏膜外露的特殊面容，稱為落日現象，見于腦積

水。

2.頭顱運動正常人頭部活動自如。頭部活動受限，見于頸椎?。活^部不隨意顫動，見于震

顫麻痹(帕金森病)；與頸動脈搏動節(jié)律一致的點頭運動，見于嚴重主動脈瓣關閉不全。

二、瞳孔正常瞳孔直徑2—5mm,兩側等大等圓。檢查瞳孔時，應注意其大小、形態(tài)、雙

側是否相同、對光反射和調節(jié)反射是否正常。

(1)瞳孔大小有機磷農藥中毒，毒蕈中毒，嗎啡、氯丙嗪、毛果云香堿等藥物影響

(2)雙側瞳孔大小不等，常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經梅毒等顱內病變。

(3)對光反射分為：①直接對光反射②間接對光反射。對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。

(4)調節(jié)反射與聚合反射當動眼神經受損害時，調節(jié)和聚合(輻轉)反射消失。

三、口腔黏膜正常人的口腔黏膜光潔呈粉紅色。出現藍黑色的色素沉著多見于腎上腺皮質功

能減退。在相當于第二磨牙處的頰黏膜出現直徑約1mm的灰白色小點，外有紅色暈圈，為麻

疹黏膜斑,是麻疹的早期(發(fā)疹前24—48小時)特征。在黏膜下出現大小不等的出血點或瘀斑,

見于各種出血性疾病或維生素C缺乏。口腔黏膜潰瘍見于慢性復發(fā)性口瘡，無痛性黏膜潰瘍

可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。乳白色薄膜覆蓋于U腔黏膜、口角等處，為鵝口瘡(白色念珠菌感染)，

多見于體弱重癥的病兒或老年患者，或長期使用廣譜抗生素的患者。

四、舌正常舌呈粉紅色，大小厚薄適中，活動自如，舌面濕潤，并覆蓋著一層薄白苔。

(D草莓舌舌乳頭腫脹、發(fā)紅如同草莓，見于猩紅熱或長期發(fā)熱的患者。

(2)牛肉舌舌面絳紅如同生牛肉，見于糙皮病(煙酸缺乏)。

(3)鏡面舌亦稱光滑舌，舌體小，舌面光滑，呈粉紅色或紅色，無苔，見于惡性貧血(內因子

缺乏)、缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎。

(4)運動異常舌體不自主偏斜見于舌下神經麻痹；舌體震顫見于甲狀腺功能亢進癥。

五.扁桃體正常情況下，扁桃體位于舌腭弓和咽腭弓之間的扁桃體窩中而不能被查見。

扁桃體腫大分為三度：I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓；II度腫大時扁桃體超過咽腭弓，介

于I度與HI度之間；HI度腫大時扁桃體達到或超過咽后壁中線。扁桃體充血紅腫，。并有不易

剝離的假膜(強行剝離時出血)，見于白喉。

細目六頸部檢查

一、頸部的血管

正常人安靜坐位或立位時，頸外靜脈塌陷，平躺時頸外靜脈充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣

至下頜角距離的下2/3以內。在坐位或半臥位(上半身與水平面形成45o)明顯見到頸靜脈

充盈，稱為頸靜脈怒張。頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高，常見于

右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。

二、甲狀腺

甲狀腺腫大分為三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖

乳突肌以內區(qū)域者為n度；腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為ni度。注意腫大甲狀腺的大小，是

否對稱，硬度如何，有無壓痛，是否光滑，有無結節(jié)、震顫和血管雜音。

(-)甲狀腺腫大的臨床意義

生理性甲狀腺腫大見于女性青春期、妊娠或哺乳期，甲狀腺輕度腫大，表面光滑，質地柔軟,

無任何癥狀，可能因機體對甲狀腺激素需要量增加所致。

病理性甲狀腺腫大常見的有以下幾種：

1.單純性甲狀腺腫缺碘為主要原因，也可由致甲狀腺腫物質或酶的缺陷引起。

2.甲狀腺功能亢進癥可聽到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫。

3.甲狀腺腫瘤

4.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

三、氣管正常人的氣管位于頸前正中部。凡能引起縱隔移位的疾病均可導致氣管移位。狀腺

腫大，可將氣管推向健側；肺不張、肺硬化、大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單側甲胸膜

粘連等，可將氣管拉向患側。

細目七胸壁及胸廓檢查

一、胸部體表標志

（一）骨骼標志1.胸骨角2.脊柱棘突3.肩胛下角4.肋骨與肋軟骨

（二）胸部體表標志線1.前正中線2.鎖骨中線（左、右）3.腋前線（左、右）4.腋中線（左、

右）5.肩胛線（左、右）6.后正中線

二、胸廓、胸壁與乳房檢查

（一）胸廓

1.正常胸廓近似圓錐形，上部窄而下部寬，兩側大致對稱。成人前后徑較橫徑（左右徑）短,

前后徑與橫徑之比約為1：1.5,小兒和老年人前后徑略小于或等于橫徑。

2.異常胸廓（1）桶狀胸（2）扁平胸（3）佝僂病胸又稱雞胸（4）漏斗胸胸骨下端劍突處內陷

（5）胸廓?側或局限性變形（6）脊柱畸形所引起的胸廓變形

（二）胸壁

1.胸壁靜脈正常胸壁無明顯靜脈可見。上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻建立側支循環(huán)時，胸

壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自上向下；下腔靜脈受阻時，

胸壁靜脈的血流方向自下向上。

2.胸壁壓痛正常人無疼痛感覺。胸壁炎癥、腫瘤浸潤、肋軟骨炎、肋間神經痛、帶狀皰疹、

肋骨骨折等，可有局部壓痛。骨髓異常增生時，常有胸骨壓痛或叩擊痛，見于白血病患者。

（三）乳房

檢查時光線應充足，前胸充分暴露，被檢查者取坐位或仰臥位，必要時取前傾位。檢查應按

正確的順序，除檢查乳房外還應包括引流乳房部位的淋巴結，先視診后觸診。

1.視診注意兩側乳房的大小、對稱性、外表、乳頭狀態(tài)及有無溢液等。乳房外表發(fā)紅、腫脹

并伴疼痛、發(fā)熱者，見于急性乳房炎。乳房皮膚表皮水腫隆起，毛囊及毛囊孔明顯下陷，皮

膚呈“橘皮樣”，多為淺表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮膚出現淋巴性水腫所致，“橘皮樣”也

可見于炎癥。乳房潰瘍和屢管見于乳房炎、結核或膿腫。單側乳房表淺靜脈擴張常是晚期乳

癌或肉瘤的征象。妊娠、哺乳也可引起乳房表淺靜脈擴張，但常是雙側性的。

乳頭內陷如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常。近期發(fā)生的乳頭內陷或位置偏移，可能為癌變。乳頭

有血性分泌物見于乳管內乳頭狀瘤、乳癌。

2.觸診被檢查者采取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉超過頭部或雙手叉腰再進行檢查。先

觸診檢查健側乳房，再檢查患側。檢查者以并攏的手指掌面略施壓力，以旋轉或來回滑動的

方式進行觸診，切忌用手指將乳房提起來觸摸。按外上（包括角狀突出）、外下、內下、內上、

中央（乳頭、乳暈）各區(qū)的順序滑動觸診。然后檢查淋巴引流部位：腋窩，鎖骨上、下窩等處

淋巴結。

如乳房變?yōu)檩^堅實而無彈性，提示皮下組織受腫瘤或炎癥浸潤。乳房壓痛多系炎癥所致，惡

性病變一般無壓痛。觸及乳房包塊時，應注意其部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動度。

急性乳房炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側乳房的某一象限。觸診有明顯壓痛的硬塊，

患側腋窩淋巴結腫大并有壓痛。

乳房腫塊見于乳癌、乳房纖維腺瘤、乳管內乳頭狀瘤、乳房肉瘤等。良性腫塊?般較小，形

狀規(guī)則，表面光滑,邊界清楚，質不硬，無粘連而活動度大。惡性腫瘤以乳癌最常見，多見

于中年以上的婦女,腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，質堅硬，早

期惡性腫瘤可活動,但晚期可與皮膚及深部組織粘連而固定，易向腋窩等處淋巴結轉移，尚

可有“橘皮樣”、乳頭內陷及血性分泌物。

細目八肺和胸膜檢查

視診

（一）呼吸類型胸式呼吸；腹式呼吸。實際上，胸部運動和腹部運動常同時存在。

一般說來，成年女性以胸式呼吸為主，兒童及成年男性以腹式呼吸為主。肺炎、重癥肺結核、

胸膜炎、肋骨骨折、肋問肌麻痹等胸部疾患時，因肋間肌運動受限可使胸式呼吸減弱而腹式

呼吸增強。腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊腫、肝脾極度腫大、胃腸脹氣等腹部疾病及妊娠晚期，

因膈肌向卜運動受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強。

（二）呼吸頻率、深度及節(jié)律

平靜狀態(tài)下，健康人進行著有節(jié)律的、深度適中的呼吸運動。成人呼吸頻率為16—20次/分

鐘，呼吸與脈搏之比為1：4。

1.呼吸頻率變化成人呼吸頻率超過24次/分鐘，稱為呼吸過速，見于劇烈體力活動、發(fā)熱

（體溫每增高1℃呼吸增加4次/分鐘）、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進癥、呼吸功能障礙、

心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神緊張等。成人呼吸頻率低于12次/分鐘，稱為呼吸頻率過緩,

見于深睡、顱內高壓、黏液性水腫、嗎啡及巴比妥中毒等。

2.呼吸深度變化呼吸幅度加深是呼吸中樞受到強烈刺激所致。嚴重代謝性酸中毒時，病人

可以出現節(jié)律勻齊，深而大的呼吸，稱為庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸，又稱酸中毒大呼吸，見

于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。呼吸淺快可見于肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、

呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓腸、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等。

3.呼吸節(jié)律變化呼吸呈周期性暫停者，有潮式呼吸及間停呼吸。

（1）潮式呼吸又稱陳一施（Cheyne—Stokes）呼吸。潮式呼吸的特點是呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯?/p>

快，由深快逐漸變?yōu)闇\慢，直至呼吸停止片刻（約5?30秒），再開始上述周期性呼吸，形成

如潮水漲落的節(jié)律，故稱為潮式呼吸。

潮式呼吸多見于中樞神經系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內壓增高以及某些中毒，也見于心

力衰竭（肺?腦循環(huán)時間延長）、缺氧及某些腦干損傷。有些老年人在深睡時也可出現潮式呼

吸，可能是腦動脈硬化、腦供血不足的