臨床醫(yī)學(xué)危重病學(xué)課件緒論

危重病醫(yī)學(xué)

Criticalcaremedicine

第一章緒論概述二戰(zhàn)期間成立的休克治療室〔shockunit〕20世紀(jì)50年代初，多發(fā)神經(jīng)炎流行對病人集中管理ICU建立---1958年美國建立了第一個(gè)麻醉科領(lǐng)導(dǎo)的具有現(xiàn)代規(guī)模的ICU20世紀(jì)60年代末，一門綜合運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新監(jiān)測及治療手段、從整體出發(fā)對急性危重病人進(jìn)行救治的臨床學(xué)科---危重病醫(yī)學(xué)〔criticalcaremedicine〕在歐美誕生了。1970年美國正式成立危重病醫(yī)學(xué)會2005年3月中華醫(yī)學(xué)會重病醫(yī)學(xué)分會在北京成立危重病醫(yī)學(xué)

Criticalcaremedicine集中治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新的監(jiān)測和治療手段整體的原那么麻醉學(xué)的開展簡史麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)麻醉科醫(yī)師工作的根本點(diǎn)是對病人生命功能的監(jiān)測、維護(hù)、支持與調(diào)控。麻醉學(xué)的開展與危重病醫(yī)學(xué)的開展具有不可分割的內(nèi)在聯(lián)系。掌握危重病醫(yī)學(xué)的根本理論、根本知識與根本技能已成為麻醉科醫(yī)師知識結(jié)構(gòu)和實(shí)際能力的重要組成局部。危重病醫(yī)學(xué)←→臨床麻醉學(xué)課程特點(diǎn)與學(xué)習(xí)要求共同通路〔commonpath〕整體的觀點(diǎn)本教材以危重病癥的監(jiān)測、診療和復(fù)蘇作為根本內(nèi)容。復(fù)蘇—監(jiān)測—診療根本內(nèi)容危重病醫(yī)學(xué)危重病醫(yī)學(xué)〔criticalcaremedicineCCM〕：是一門研究危重病癥發(fā)生、開展規(guī)律及診治的科學(xué)，在治療中突出應(yīng)急治療措施。CCM具有多學(xué)科交叉、滲透的特點(diǎn)。廣義的CCM包括了急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)〔emergencymedicineEM〕：急診醫(yī)學(xué)涉及范圍很廣，包括因?yàn)?zāi)害、意外事故所致的創(chuàng)傷，中毒以及突發(fā)的各種急癥。因病人生命平安面臨威脅，故要求醫(yī)療體系的各個(gè)環(huán)節(jié)能作出迅速有效的反響和采取積極有效的救治措施。急救醫(yī)學(xué)主要指現(xiàn)場急救或初步急救〔firstaid〕，是指在事故現(xiàn)場對病人的初步處理及生命支持。災(zāi)害醫(yī)學(xué)〔disastermedicine，DM〕：主要指自然災(zāi)害導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)問題。復(fù)蘇復(fù)蘇〔resuscitation〕：在病人心跳呼吸停止時(shí)所采取的應(yīng)急搶救措施稱為臨床死亡的復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇〔cardiopulmonaryresuscitation，CPR〕心肺腦復(fù)蘇〔cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR〕CPCR臨床可分三個(gè)階段：〔1〕根底生命支持〔basiclifesupport，BLS〕〔2〕高級生命支持〔advancedlifesupport，BLS〕〔3〕長期生命支持〔prolongedlifesupport，PLS〕加強(qiáng)醫(yī)療病房

加強(qiáng)醫(yī)療病房〔intensivecareunitICU〕：是將危重病人集中管理的病室，配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)測和治療手段，可顯著地提高危重病人的治愈率，降低發(fā)病率和死亡率。ICU的特點(diǎn)

〔1〕病人來自多?？?；〔2〕可對病人生命功能進(jìn)行連續(xù)、定量、動態(tài)、及時(shí)的監(jiān)測，因而可實(shí)現(xiàn)早期診斷與早期治療；〔3〕具有先進(jìn)的治療手段；〔4〕ICU醫(yī)師與各?？漆t(yī)師的協(xié)同診治；〔5〕訓(xùn)練有素的護(hù)理人員；〔6〕現(xiàn)代管理模式所帶來的高質(zhì)量和高效率。因此，ICU的建立是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的標(biāo)志，也是醫(yī)院綜合水平的表達(dá)。第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反響創(chuàng)傷后機(jī)體反響〔generalbodyresponsetotrauma〕，亦稱創(chuàng)傷后應(yīng)激反響〔stressresponsetotrauma〕：是指機(jī)體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反響為主的、多個(gè)系統(tǒng)參與的一系列非特異性適應(yīng)性反響。全身性炎癥反響綜合癥〔systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS〕代償性抗炎反響綜合征〔compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS〕SIRS←→CARS神經(jīng)內(nèi)分泌反響病理生理學(xué)改變神經(jīng)內(nèi)分泌反響下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素的大量分泌，是提高機(jī)體在惡劣條件下生存能力的重要因素，其機(jī)制如下：〔1〕蛋白質(zhì)、脂肪分解↑，糖異生↑，血糖↑→保證重要器官的能量供給；〔2〕改善心血管系統(tǒng)功能；〔3〕降低毛細(xì)血管的通透性，有利于維持血容量；〔4〕穩(wěn)定溶酶體膜，防止或減輕組織損傷；〔5〕抑制化學(xué)介質(zhì)的合成，減輕炎癥反響，減輕組織損傷；〔6〕降低腎小球入球血管阻力，增加腎小球的濾過率。病理生理學(xué)改變神經(jīng)內(nèi)分泌反響其他激素1．生長激素〔growthhormone〕2．抗利尿激素〔antidiuretichormone〕3．?-內(nèi)啡肽4．甲狀腺素垂體促甲狀腺激素〔thyroidstimulatinghormone〕5．胰高血糖素和胰島素6．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)病理生理學(xué)改變免疫系統(tǒng)與炎癥

全身性炎癥反響綜合癥〔systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS〕多器官功能障礙綜合征〔multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS〕病理生理學(xué)改變免疫系統(tǒng)與炎癥非特異性防御反響〔1〕激活補(bǔ)體系統(tǒng)〔2〕激活磷脂酶A2〔3〕激活單核-吞噬細(xì)胞病理生理學(xué)改變免疫系統(tǒng)與炎癥機(jī)體對炎癥反響的調(diào)控抗炎介質(zhì)過量釋放那么引起免疫功能降低以及對感染的易感性增加，這一現(xiàn)象被稱為代償性抗炎反響綜合征〔compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS〕SIRS←→CARS病理生理學(xué)改變凝血系統(tǒng)的改變

高凝→低凝→DIC〔disseminatedintravascularcoagulation〕病理生理學(xué)改變循環(huán)系統(tǒng)的改變

血容量的改變心率血壓病理生理學(xué)改變呼吸系統(tǒng)的改變

病理生理學(xué)改變消化系統(tǒng)的改變

應(yīng)激性潰瘍

胃腸道營養(yǎng)

肝功障礙病理生理學(xué)改變泌尿系統(tǒng)的改變

尿量的變化，急性腎功能衰竭〔ARF〕病理生理學(xué)改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變

傷后抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙〔posttraumaticstressdisorder，PTSD〕ICU鎮(zhèn)靜病理生理學(xué)改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變創(chuàng)傷后抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙〔posttraumaticstressdisorder，PTSD〕ICU鎮(zhèn)靜ICU鎮(zhèn)痛病理生理學(xué)改變代謝的改變

主要表現(xiàn)為能量物質(zhì)分解增多，合成減少，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)〔1〕高代謝〔2〕糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝〔3〕體液病理生理學(xué)改變機(jī)體對創(chuàng)傷后反響的調(diào)控HPA的調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸〔hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA〕交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用急性期蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用創(chuàng)傷后機(jī)體反響的調(diào)控創(chuàng)傷后機(jī)體反響的人工調(diào)控降低機(jī)體反響的措施1．預(yù)防或消除應(yīng)激原2．調(diào)控免疫與炎癥反響3．預(yù)防或治療應(yīng)激性損傷4．其他措施創(chuàng)傷后機(jī)體反響的調(diào)控創(chuàng)傷后機(jī)體反響的人工調(diào)控

增強(qiáng)機(jī)體反響的方法1．適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素或增強(qiáng)心血管功能的心血管藥物；2．防止或減少使用消弱應(yīng)激反響的藥物；3．支持器官功能或代謝的調(diào)節(jié)等。創(chuàng)傷后機(jī)體反響的調(diào)控沐舒坦60mgBidiv0.9%Nacl80ml+慶大２萬單位qd膀胱沖洗能全力2６00ml+10%Nacl60ml110ml/h持續(xù)鼻腸管注入霧化吸入Q4h〔愛全樂2ml稀釋到5ml〕早9點(diǎn)康可2.5mg+代文1片Qd鼻飼晚9點(diǎn)異樂定50mgQd鼻飼果味鉀2包Bid鼻飼乳酸菌素片2片+貝飛達(dá)