血栓知識(shí)及溶栓藥

第一節(jié)血栓與止血的基礎(chǔ)知識(shí)

字體「大1］中1［小1

人類機(jī)體存在著復(fù)雜而完善的止血、凝血、抗凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)及其精細(xì)的調(diào)控

機(jī)制。這樣，在正常的生理情況下，血液在血管中流動(dòng)既不會(huì)出血.，也不會(huì)凝固而形成血栓。

但是，■?旦上述系統(tǒng)及其調(diào)控機(jī)制受到破壞，便可引起出血或血栓形成。近年來，由于基礎(chǔ)

醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展與分子生物學(xué)技術(shù)的廣泛使用，使血栓與止血的基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及其

應(yīng)用取得了很大的進(jìn)展。本節(jié)就血栓與止血領(lǐng)域及其同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相關(guān)的基礎(chǔ)理論和進(jìn)展包

括血管和血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、血液凝固、抗凝血、纖溶及其相互作用與關(guān)系作一概述。

-、血管及血管內(nèi)皮

(一)血管的結(jié)構(gòu)與功能

1.結(jié)構(gòu)血管分為動(dòng)脈(artery)和靜脈(vein),其管壁基本結(jié)構(gòu)分為3層，即內(nèi)膜(tunica

intima)＞中膜(tunicamedia)和外膜(tunicaadventitia)?血管壁主要由內(nèi)皮細(xì)胞

(endothelialcells,EC)、平滑肌細(xì)胞(smoothmusclecells,SMC)和細(xì)胞外基質(zhì)

(extracellularmatrix,ECM)組成。完整的血管壁對(duì)防止出血或血栓形成有著重要作用，

當(dāng)血管壁的結(jié)構(gòu)發(fā)生缺陷或受到損傷時(shí)便會(huì)引起出血或血栓形成。在參與止血過程中，起主

要作用的血管是小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管和微循環(huán)血管。

2.血管的功能隨著心血管內(nèi)分泌概念的提出，對(duì)血管在人體功能的調(diào)節(jié)以及在多種疾

病發(fā)病中的作用有了新的認(rèn)識(shí)。目前認(rèn)為，血管是?種復(fù)雜而完整的器官，它能合成分泌許

多生物活性物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)多種組織器官的新陳代謝與功能。但是，必須清楚，血管的基本

功能是其止血功能，包括：①血管壁的屏障與選擇性通透作用;②收縮功能;③血管壁的抗血

栓作用;④血管壁的促血栓作用。

血管的止血功能通過以下環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)：①血管內(nèi)皮細(xì)胞的止血與促栓功能;②血管中層與

外層的膠原，即存在于血管基底膜中的膠原(主要是IV型)及中層外間質(zhì)中的膠原(主要是I

及m型)在血管受損時(shí)暴露，并作用于血小板使其聚集;③組織因子，即血管受損時(shí)血管內(nèi)皮

細(xì)胞合成與分泌大量組織因子，可啟動(dòng)凝血機(jī)制而參與止血;④血管收縮，即血管受損后，

血管平滑肌通過軸突反射使血管收縮，致受損血管的傷口縮小，血流減慢，有利于血液凝固

和止血。需要提出的是，血管的止血作用必須在血小板、凝血等因素的共同作用下，才能使

受損血管處形成止血血栓而停止出血。

(-)血管內(nèi)皮細(xì)胞及其在血栓與止血中的作用

1.結(jié)構(gòu)與基本生理功能血管內(nèi)皮細(xì)胞為單層扁平上皮，覆蓋于血管內(nèi)腔表面，其游離

面與血液相接觸。血管內(nèi)皮細(xì)胞被覆于血管壁內(nèi)表面的機(jī)械屏障膜，是維持血液流動(dòng)狀態(tài)的

重要條件，也是機(jī)體重要的代謝和內(nèi)分泌器官之一。血管內(nèi)皮細(xì)胞的基本生理功能是防止血

管內(nèi)的血栓形成。血管內(nèi)皮細(xì)胞可合成、分泌與表達(dá)多種抗血栓物質(zhì)，包括：①抑制血小板

活化的物質(zhì)，如硫酸乙酰肝素蛋白多糖(heparansulfateproteoglycans,HSPG)、前歹(J

環(huán)素(prostacyclin,PGI2)>內(nèi)皮細(xì)胞衍生松弛因子(endotheliumderivativerelaxing

factor,EDRF)、13-羥-卜/l碳二烯酸(13-hydroxy-octadecadienoicacid,13-HODE)、

腺昔等;②抗凝血物質(zhì)，如內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體(endothelialproteinCreceptor,EPCR)、

血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)、組織因子途徑抑制物(tissuefactorpathway

inhibitor,TFPI)等;③促纖溶物質(zhì)，如組織型纖溶酶原激活劑(tissuetypeplasminogen

activator,t-PA)及其受體tPAR、尿激酶型纖溶酶原激活劑(urokinasetype

plasminogenactivator,u-PA)及其受體uPAR、纖溶酶原受體(plasminogenreceptor,

PLGR)o但是，另一方面，血管內(nèi)皮還有促血栓形成的作用，其可合成和分泌促血栓物質(zhì)，

包括：①促進(jìn)血小板活化的物質(zhì)，如血管性血友病因子(vonWillebrandfactor,vWF)、

血小板活化因子(platelet-activatingfactor,PAF)、血栓烷A2(thromboxaneA2,TXA2)

等;②凝血因子，如組織因子(tissuefactor,TF)、因子V以及因子IX、X及其活化形式的

受體；③抗纖溶物質(zhì)，如纖溶酶原激活劑抑制物-1/2(plasminogenactivator

inhibitor-1/2,PAI-1/2)、凝血酶激活的纖溶抑制物(thrombinactivatablefibrinolysis

inhibitor,TAFI)以及縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素(endothelin,ET)等。

2.血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)止血的調(diào)節(jié)作用血管內(nèi)皮細(xì)胞在止血過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用。

一個(gè)多世紀(jì)以前，Virchow"866年)提出至今仍然適用的血栓形成“三要素”，包括血流異

常、可溶性凝血因子的激活及血管壁異常。從Virchow的血栓形成“三要素”可知，血管壁

在血栓形成過程中起著舉足輕重的作用。而血管內(nèi)皮細(xì)胞在血管的改變過程中，發(fā)揮了多重

作用,包括:①促進(jìn)血小板的反應(yīng)性(plateletreactivity),調(diào)節(jié)血管張力(vascular

tone);②提供促凝蛋白(procoagulantprotein)和抗凝蛋白(anticoagulantprotein)合

成的場(chǎng)所;③促進(jìn)纖維蛋白血栓(fibrinthrombi)溶解。然而，我們對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能

及其多樣性的認(rèn)識(shí)仍不夠深入。

血管內(nèi)皮細(xì)胞在血栓形成(thrombosis)過程中的作用呈現(xiàn)多樣性或異質(zhì)性

(heterogeneity)?例如，血栓性血小板減少性紫瘢(thromboticthrombocytopenic

purpura,TTP)患者的血漿可誘導(dǎo)腎和大腦血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，狒狒(baboon)患革蘭陰性

桿菌感染的膿毒血癥時(shí)，僅僅影響脾血管內(nèi)皮。同樣，當(dāng)鼠的血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、尿激酶

型纖溶酶原激活劑(u-PA)、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)基因發(fā)生突變后，纖維蛋白僅選

擇性沉積于某些組織;類似的情況還有纖溶酶原缺陷鼠出現(xiàn)纖維蛋白沉積于多種血管床，但

不沉積于大腦、心、腎和骨骼肌。

臨床上，特殊的血栓類型與某些止血缺陷(hemostaticdefect)有關(guān)，如先天性抗凝血

途徑缺陷與蛋白C(proteinC,PC)-TM系統(tǒng)和抗凝血酶(antithrombin,AT)的缺陷有關(guān)，

結(jié)果導(dǎo)致多數(shù)情況下發(fā)生深靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT),而不是動(dòng)脈血栓。

抗磷脂綜合征(antiphospholipidsyndrome,APS)易發(fā)于胎盤的動(dòng)靜脈;而溶血尿毒癥

綜合征(hemolyticuremicsyndrome,HUS)和TTP易發(fā)于腎臟，而不是肝與肺的血管

床。

3.血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血小板功能和血管反應(yīng)性的調(diào)節(jié)

(1)前列環(huán)素(prostacyclin,PGI2)：PGI2是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)

物，是一種強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑和血小板聚集的抑制物。PGI2對(duì)血小板的生物效應(yīng)主要是通

過血小板G蛋白介導(dǎo)而引起血小板內(nèi)的cAMP含量增加，從而抑制血小板的形態(tài)改變、血

小板的聚集和釋放，并抑制vWF、纖維蛋白原和血小板表面特異受體的結(jié)合，還可抑制血

小板的促凝活性。

(2)?氧化氮(nitricoxide,NO)：NO也稱內(nèi)皮衍生松弛因子(endothelium-derived

relaxingfactor,EDRF),在體內(nèi)主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。合成時(shí)，由一氧化氮合酶

(nitricoxidesynthase,NOS)在還原型輔酶n(nicotinamide-adeninedinucleotide

phosphate,NADHP)和氧的存在下催化L-精氨酸(L-arginine)生成NQ。NO對(duì)止血生理

的主要作用是當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO入血后，其可與鳥甘酸環(huán)化酶結(jié)合，使環(huán)磷酸鳥喋吟

核昔(cGMP)合成增加，抑制血小板激活、聚集，引起血管擴(kuò)張。另外，NO與止血有關(guān)的

效應(yīng)可能還有抑制白細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞表面,抑制平滑肌細(xì)胞遷移，減少平滑肌細(xì)胞增殖。

(3)CD39：除PGL和N。可抑制血小板功能外，內(nèi)皮細(xì)胞的CD39,一種具有ADP/ATP

酶活性的胞外酶(ecto-enzyme),也具有抑制血小板功能的作用。該酶屬于E型ATP雙磷

酸水解酶(ATPdiphosphohydrolase,ATDPase)家族，可水解三磷酸核甘和二磷酸鹽。

因此，CD39既可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板激活、聚集和釋放，也可降解激活血小板所釋放

的ADP。研究還表明，CD39缺陷鼠的心、肺血管中纖維蛋白沉積明顯。

(4)內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)：ET-1是一個(gè)由21個(gè)氨基酸組成的多肽，主要

由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。其主要作用是可使血管長(zhǎng)時(shí)間收縮。當(dāng)ET-1與平滑肌細(xì)胞膜的G蛋

白耦聯(lián)受體結(jié)合后，可使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的Ga?+濃度增加;激活磷脂酶A2,釋放花生四烯酸，形

成血栓烷A2(TXA2)及前列腺素?，F(xiàn)已知有3種ET的異構(gòu)體，即ET-1、ET-2和ET-3?ET-1

主要合成于微血管和大動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，ET-2來自于腎臟和小腸，ET-3來源于大腦及腎

上腺皮質(zhì)等。

4.血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)凝血途徑的作用

(1)vWF：其主要由內(nèi)皮細(xì)胞合成，但表達(dá)合成vWF的上皮細(xì)胞存在非常明顯的異質(zhì)

性。在特定的器官內(nèi)，大血管的vWF合成遠(yuǎn)多于小血管。vWF對(duì)凝血途徑的調(diào)節(jié)主要通

過：①作為分子橋介導(dǎo)血小板與內(nèi)皮下膠原的黏附反應(yīng)，這是通過血小板糖蛋白(GP)

Ib-IX(vWF受體)和內(nèi)皮下膠原成分精氨酸-甘氨酸-天門冬酰胺(Arg-Gly-Asp,RGD)三

肽結(jié)合;vWF還能黏附于受刺激的內(nèi)皮細(xì)胞，這一作用是通過上皮細(xì)胞表面纖維連接蛋白

(av03)和vWF分子上的RGD三肽位點(diǎn)結(jié)合而實(shí)現(xiàn)的。②作為分子橋介導(dǎo)血小板與血小

板之間的聚集反應(yīng)，這一作用主要是通過血小板表面存在vWF受體、血小板膜糖蛋白

(GP)lb-IX、Hb-IHa而實(shí)現(xiàn)。③作為凝血因子VHI的保護(hù)性載體，即vWF可保護(hù)因子VID的

活性，還能穩(wěn)定因子VDI的mRNA,促進(jìn)因子VIII的合成與分泌。

(2)組織因子(TF)：TF是凝血途徑的主要啟動(dòng)子。雖然在正常情況下血管內(nèi)皮細(xì)胞不

表達(dá)TF,但當(dāng)血管壁受損或內(nèi)皮細(xì)胞受刺激時(shí)，血管外膜或內(nèi)皮細(xì)胞便大量合成和表達(dá)TF?

當(dāng)TF和血漿中的VII結(jié)合后，可使VD被激活為Vila,并增加VD蛋白裂解活性1000倍以上。

在Ca2+存在下，可加速Vila活化因子X,同時(shí)活化因子IX。因子Xa又反饋性地活化因子

vn變成vna,內(nèi)皮細(xì)胞、因子vni和ix可加速這一反饋過程。

多種因素可參與調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞合成和表達(dá)TF。凝血酶、細(xì)菌內(nèi)毒素、佛波豆蔻乙脂

(phorbolmyristateacetate,PMA)等可增加TF的活性，干擾素丫、血流剪切應(yīng)力(shear

stress)可增加內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)TFo白介素?1(IL?1)、TNF、CIC等均可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞合成

TFo

(3)組織因子途徑抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI)：以前TFPI亦被

稱為脂蛋白相關(guān)凝血抑制物(lipoprotein-associatedcoagulationinhibitor,LACI),是

一種由小血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑(serineproteaseinhibitor,

SERPINS),其含3個(gè)串聯(lián)Kunitz型抑制區(qū)(tandemKunitz-typeinhibitorydomain)。

TFPI的主要功能是調(diào)節(jié)因子Xa和因子VIla-TF的活性，即TFPI的主要抗凝作用是在Ca2+

存在下，與因子Xa、Vila、TF形成一個(gè)四聯(lián)體復(fù)合物，從而抑制外源凝血途徑。

Xa-VIlaTFPI-TF復(fù)合物的形成可通過兩種方式：其一是Xa-VIla-TF先形成復(fù)合物再和

TFPI結(jié)合，其二是TFPI先與Xa形成復(fù)合物，再結(jié)合到VD-TF復(fù)合物上。

目前，尚未發(fā)現(xiàn)遺傳性TFPI缺乏的病例，但在很多疾病或病理過程中TFPI的濃度都

有改變，包括：①手術(shù)時(shí)TFPI減低，可能與失血有關(guān)而不是凝血消耗的結(jié)果;②在無(低)

脂蛋白時(shí)TFPI減低，高膽固醇血癥時(shí)增高，增高程度與低密度脂蛋白水平有關(guān)。因?yàn)檠獫{

中大部分TFPI與低密度脂蛋白結(jié)合；③大多數(shù)腫瘤病人TFPI濃度增高，在晚期或轉(zhuǎn)移時(shí)

更為明顯。④某些嚴(yán)重感染，如腦膜炎球菌膿毒癥、外傷手術(shù)后膿毒血癥血漿TFPI濃度增

高。DIC時(shí)TFPI也可升高或降低，這與AT-HI及其他抗凝劑的改變不同，后者在DIC時(shí)

因大量消耗而明顯減少。

(4)血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)：TM是存于內(nèi)皮細(xì)胞表面的一種糖蛋白，

其作為一個(gè)內(nèi)源性抗凝系統(tǒng)的成員，與蛋白C(PC)結(jié)合成復(fù)合物，在阻止體內(nèi)血栓形成過

程中起到了重要作用。TM對(duì)血凝的調(diào)控可通過凝血醐激活蛋白C,當(dāng)TM與凝血酶結(jié)合后，

可使蛋白C的激活速度較單純凝血酶快1000倍以上。這一反應(yīng)可進(jìn)一步通過蛋白C與內(nèi)

皮細(xì)胞蛋白C受體(endothelialcellproteinCreceptor,EPCR)而增強(qiáng)。通過凝血酶-TM

復(fù)合物，無論是蛋白C,還是活化蛋白C(activatedproteinC,APC)與EPCR均有高親

和力。然后，APC從EPCR上解離，與蛋白S(PS)在內(nèi)皮細(xì)胞或血小板表面結(jié)合，并滅活

因子Va和VDIa。

TM作為蛋白C的輔因子，對(duì)凝血酶有多種作用。首先，TM作為PC激活的輔因子，

對(duì)凝血酶有多種作用。TM作為直接抗凝劑，與凝血酶的結(jié)合可阻止凝血酶對(duì)凝血蛋白(如

纖維蛋白原)的酶解作用和激活作用(如血小板、因子V和VIII);同時(shí)，TM也可抑制凝血醐原

激活為凝血酶。其次，TM分子內(nèi)的氨基半乳聚糖可加速抗凝血能(antithrombin,AT-)和

蛋白C抑制劑(proteinCinhibitor,PCI)對(duì)凝血酶的滅活，減少凝血前的半衰期。第三，

TM可激活竣基肽酶B前體(procarboxypeptidaseB),亦稱為凝血酶激活的纖溶抑制物

(thrombinactivatablefibrinolysisinhibitor,TAFI)。TAFI通過去除纖維蛋白竣基末

端的賴氨酸殘基(lysineresidues),清除纖溶酶原(plasminogen,PLG)和纖溶酶

(plasmin,PL)的結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制纖溶酶對(duì)纖維蛋白的降解作用。

(5)內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體(endothelialproteinCreceptor,EPCR)：EPCR主要由

大血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)(肝血竇除外)，同時(shí)，相同大小動(dòng)脈的EPCR表達(dá)量多于靜脈，EPCR

的作用主要是與PC或APC有高親和力結(jié)合，進(jìn)而增加PC被凝血酶-TM復(fù)合物激活的量。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，雖然用內(nèi)毒素(endotoxin)注入鼠體內(nèi)后可使EPCR含量迅速增高，但

這種增高為一過性;同時(shí)，雖然EPCR的mRNA增高可達(dá)4倍，但無相應(yīng)EPCR蛋白量的表

達(dá)增加。臨床研究表明：膿毒血癥或系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemlupuserythematosus,

SLE)患者血中的EPCR含量增加，并完全與APC結(jié)合，這種機(jī)制可能與DIC和膿毒血癥

的治療密切相關(guān)。

(6)凝血酶受體(thrombinreceptors)：凝血酶是血小板最強(qiáng)有力的生理激活劑，凝

血醐對(duì)血小板的激活在很大程度上需要G蛋白耦聯(lián)的蛋白酶激活受體(protease

activatedreceptors,PARs)的參與和介導(dǎo)。凝血酶的多重效應(yīng)還包括對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)血

小板激活因子(platelet-activatingfactor,PAF)、E選擇素(E-selectin)、白介素

-6/8(interleukin-6/8、IL-6/8)及vWF的影響;對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞分泌與合成NO、PGI2、生

長(zhǎng)因子(growthfactors)的精細(xì)調(diào)控，改變內(nèi)皮細(xì)胞的滲透性和致內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂。所

有上述活動(dòng)都需要G-蛋白耦聯(lián)受體(Gprotein-coupledreceptors),也稱為蛋白酶激活

受體(PARS)的參與。凝血酶受體就是PARS中的一員?，F(xiàn)有的研究表明，PARS是人和鼠

凝血酶信號(hào)傳導(dǎo)的遞質(zhì)，并主要來自內(nèi)皮細(xì)胞。

5.血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)纖溶系統(tǒng)的作用纖溶系統(tǒng)(fibrinolyticsystem)的基本過程是纖溶

酶原在各種激活劑的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶。纖溶酶在內(nèi)皮細(xì)胞表面將已形成的纖

維蛋白或血塊中的纖維蛋白溶解。在纖溶過程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞既可合成與分泌纖溶酶原激

活物(PA),也可合成纖溶酶原激活劑抑制物(PAI);同時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)纖溶酶原降解

纖維蛋白的過程是通過其對(duì)PA、PAI和纖溶受體(fibrinolyticreceptor)的合成與分泌來

進(jìn)行。

(1)組織型纖溶酶原激活劑(tissueplasminogenactivator,t-PA)：t-PA是?個(gè)由

547個(gè)氨基酸組成的單鏈蛋白，是一種絲氨酸蛋白酶。血循環(huán)中的t-PA主要由上皮細(xì)胞合

成與分泌，而且，t-PA的表達(dá)主要限于少數(shù)特殊組織中的小血管內(nèi)皮，包括大腦、腎、心、

腎上腺、主動(dòng)脈等。血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的t-PA先是單鏈型，即單鏈組織型纖溶醐原激活劑

(singlechaintissueplasminogenactivator,setPA),其在少量纖溶酶、組織激肽釋

放酶、因子Xa的作用下，裂解為雙鏈t-PA(twochaintissueplasminogenactivator,

tetPA)。tetPA對(duì)纖溶酶原的激活能力較setPA強(qiáng)，尤其在上皮細(xì)胞表面更是如此。近來的

研究結(jié)果表明，纖溶酶原和t-PA聚集結(jié)合于EC表面，使纖溶活性增高更為有效。

(2)尿激酶型纖溶酶原激活劑(urokinasetypeplasminogenactivator,u-PA)：

u-PA是一個(gè)由411個(gè)氨基酸組成的單鏈糖蛋白，也屬絲氨酸蛋白酶。u-PA主要由腎臟的

腎小管上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成；同樣其mRNA的表達(dá)也主要源于腎臟的腎小管上皮和血

管內(nèi)皮，其次是胸腺。u-PA也有兩種類型，即單鏈u-PA(singlechainurokinasetype

plasminogenactivator,scuPA)和雙鏈u-PA(twochainurokinasetype

plasminogenactivator,tcuPA)?u-PA形成后，與t-PA相似，其特點(diǎn)是：①tcuPA較

scuPA對(duì)纖溶酶原的激活能力強(qiáng);②結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的u-PA激活纖溶酶原的能力

較游離u-PA強(qiáng)。

(3)尿激酶受體(urokinasereceptor,uPAR)：尿激能受體全稱應(yīng)為尿激酶型纖溶酶

原激活劑受體(uPAR),該受體通過糖基-磷脂酰肌醇(glycosyl-phosphatidylinositol,

GPI)固定在內(nèi)皮細(xì)胞上。該受體與u-PA結(jié)合后，可以發(fā)揮生物活性，使scuPA變?yōu)閠cuPA,

纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶增加。uPAR也可與PAI-1和PAI-2結(jié)合形成復(fù)合物后再

與u-PA結(jié)合，但這種結(jié)合的u-PA則被細(xì)胞內(nèi)吞噬而清除u-PAo

(4)纖溶酶原激活劑抑制物-1(plasminogenactivatorinhibitor-1,PAI-1)：血管內(nèi)

皮細(xì)胞分泌和釋放的PAI,主要是PAI-1。在體內(nèi)，肝臟上皮和血管內(nèi)皮是血漿PAI-1的主

要來源。PAI-1的抗纖溶能力強(qiáng)，能與t-PA或u-PA形成復(fù)合物，使它們失去活性，其次

PAI-1也可抑制凝血酶、因子Xia、刈a、激肽釋放酶(kallikrein,K)和APC的活性。PAI-1

還可結(jié)合到內(nèi)皮細(xì)胞表面，防止過度纖溶。

需要說明的是，纖溶酶、纖溶酶原、t-PA、u-PA、uPAR都可與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合。其中

纖溶酶原一旦與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合后，它便從天然的谷氨酸形式轉(zhuǎn)變?yōu)楦妆患せ畹馁嚢彼嵝?/p>

式，結(jié)合的t-PA也較其游離形式更有效地激活纖溶酶原。PAI-1也可與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合,

其作用可能是限制內(nèi)皮細(xì)胞表面無活性纖溶成分的進(jìn)一步活化。

(5)連接素H(annexin)：其是血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)t-PA和纖溶酶原的輔助受體

(co-receptor),可廣泛由不同組織內(nèi)的血管上皮表達(dá)，其作用是促進(jìn)t-PA與纖溶酶原的

相互作用。

6.血管內(nèi)皮細(xì)胞與血小板的相互作用血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血小板的作用同樣具有雙重性。

一方面，完整的血管內(nèi)皮細(xì)胞為機(jī)體提供了一層抗血栓膜，阻止血小板及凝血因子的活化。

在這一過程中，內(nèi)皮細(xì)胞可合成和分泌抗血小板功能的物質(zhì)包括前已述及的PGI2、CD39,

這些物質(zhì)可保證血小板不黏附于內(nèi)皮細(xì)胞表面。除此外，下列物質(zhì)也是抗血小板功能成分。

(1)硫酸乙酰肝素蛋白多糖(heparansulfateproteoglycans,HSPG)：由血管內(nèi)皮

細(xì)胞合成與表達(dá)的HSPG主要位于內(nèi)皮下基底膜和內(nèi)皮管腔表面。研究發(fā)現(xiàn)HSPG有兩種

形式，即具抗凝活性的HSPG(占5%)和不具抗凝活性的HSPG(占95%)。內(nèi)皮細(xì)胞表面

的HSPG一方面作為受體調(diào)節(jié)血液和組織之間的物質(zhì)交換，另?方面因?yàn)榱蛩嵋阴８嗡鼐?/p>

有強(qiáng)烈的負(fù)電荷,血小板表面也有這種負(fù)電荷，因而可阻止血小板黏附到正常的內(nèi)皮細(xì)胞上。

HSPG還能將AT-聚集于內(nèi)皮細(xì)胞表面而構(gòu)成內(nèi)皮細(xì)胞一個(gè)重要的抗凝成分。

(2)腺喋n令核甘酸：血小板聚集時(shí)會(huì)釋放出ADP和ATP,其中ADP是一種重要的血小

板誘聚劑，而ATP則可擴(kuò)張血管和對(duì)抗ADP的誘聚作用。活化的血小板均可釋放ADP和

ATP,內(nèi)皮細(xì)胞同時(shí)具有調(diào)節(jié)ADP和ATP的作用，內(nèi)皮細(xì)胞可迅速分解ADP、ATP成為

AMP和腺苜，后者是?種強(qiáng)烈的血小板功能抑制劑。但這?過程又可被ADP抑制。

(3)13-羥-十八碳二烯酸(13-hydroxy-octadecadienoicacid,13-HODE)：

13-HODE是內(nèi)皮細(xì)胞以亞油酸(linoleicacid)合成的化合物。它是血小板黏附、聚集和

TXA2的強(qiáng)烈抑制劑，同時(shí)可誘導(dǎo)PGL生成。

(4)腎上腺髓質(zhì)素：血管內(nèi)皮細(xì)胞中該分子的mRNA呈高水平表達(dá)，是腎上腺髓質(zhì)的

20?40倍，因而能合成和分泌大量的腎上腺髓質(zhì)素。它通過與血小板膜上的特異受體結(jié)合

使血小板內(nèi)CAMP聚積，從而抑制血小板的功能。

然而，當(dāng)血管受損后，暴露的內(nèi)皮細(xì)胞成分就成為強(qiáng)有力的血小板激活劑。例如，在動(dòng)

脈剪切應(yīng)力(arterialshearstress)作用下，血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)Ib-IX-V

復(fù)合物特異性地與內(nèi)皮細(xì)胞下成分vWF相互作用，以促進(jìn)血小板的黏附。又如，在靜脈系

統(tǒng)的低切應(yīng)力的作用下，血小板通過其表達(dá)的整合素(integrin)(allb|33(即GPHb-ma)與

纖維蛋白原相互作用，以促進(jìn)血小板黏附。除與上述各種成分相互作用而促進(jìn)和加強(qiáng)血小板

黏附與聚集外，血管內(nèi)皮細(xì)胞的基質(zhì)成分如纖維連接蛋白(fibronectin,FN)、玻璃連接蛋

白(vitronectin,VN)、層素(laminin,LN)、凝血酶敏感蛋白(thrombospondin,TSP)

等的相互作用也可促進(jìn)和加強(qiáng)血小板黏附和血液凝固過程。當(dāng)血小板黏附于vWF和纖維蛋

白原，便可通過血小板的分泌產(chǎn)物ADP和腎上腺素(epinephrine)或靠血管內(nèi)皮細(xì)胞下的

基質(zhì)分子如膠原(collagen)與血小板的表面受體交聯(lián)而激活血小板。當(dāng)凝血酶形成后，纖

維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，便形成穩(wěn)定的血栓。

綜上所述，血管內(nèi)皮細(xì)胞在血栓與止血過程中的作用具有雙重性。一方面，在正常生理

情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞有抗血栓的作用;另一方面，當(dāng)血管受損時(shí)，血管壁與血管內(nèi)皮細(xì)胞

又有止血和促栓功能。血管的抗血栓作用通過血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性及由血管內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)

的抗血小板、抗凝血和抗纖溶來完成;而血管與血管內(nèi)皮細(xì)胞的止血與促栓功能是通過其分

泌的某些蛋白或稱分子標(biāo)記物而實(shí)現(xiàn)(表5-1)。在這些蛋白質(zhì)中，有的具有黏附作用，使

血管壁保持完整性，如前述的LN、FN等;有的可使血管平滑肌收縮，如ET-1;有的可使血

小板黏附和聚集，如vWF;有的可激活血小板，如PAF。此外，血管內(nèi)皮細(xì)胞還可通過其所

產(chǎn)生的促凝因子，如TF,以促進(jìn)血液凝固和血栓形成;還可合成某些因子如PAI,使已形成

的血栓不被溶解而利于血栓形成?？傊?，血管及血管內(nèi)皮細(xì)胞無論是抗血栓功能，還是止血

與促栓功能都是多方面的，體現(xiàn)了機(jī)體精細(xì)而又完善的調(diào)控機(jī)制。一旦這種調(diào)控機(jī)制遭到破

壞或平衡失控，將導(dǎo)致出血或血栓性疾病的發(fā)生。

表5-1血管內(nèi)皮細(xì)胞促血栓與抗血栓的部分分子標(biāo)記物

作用促血栓分子標(biāo)記物抗血栓分子標(biāo)記物

HSPG、PGI2、NO/EDRF.CD39、

促/抗血小板活

vWF、PAF、TXA2、PARs6-keto-PGE1>13-

化

HODE、腺甘、腎上腺髓質(zhì)素

vWF、TF、因子V、IX、X、I、纖維

TM、AT、PC、APC、EPCR、TFPI、PNI、Annexin

促/抗凝蛋白、HMWK、PK、XI、XU、、

V

TR

抗/促纖溶PAI-1.TAFIEZP選擇素、LN、FN、VN、

細(xì)胞間相TSP、t-PA、tPAR、u-PA>uPAR、PLGR>AnnexinII

互作用VCAM-1>ICAM-1

血管收縮/舒張ET-1

PGI2、NO/EDRFBcl-2.Bcl-xL.A20

信號(hào)傳導(dǎo)Bax、Bad、Cpp-32

vWF(vonWillebrandfactor)：血管性血友病因子;PAF(platelet-activatingfactor)：血小

板活化因子;TXA2(thromboxaneA?)：血栓烷A2;PARs(protease-activatedreceptors)：蛋

白酶激活受體;HSPG(heparansulfateproteoglycans)：硫酸乙酰肝素蛋白多糖;PGL

(prostacyclin)：前列環(huán)素;NO(nitricoxide)：一氧化氮;EDRF(endothelium?derivedrelaxing

factor)：內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子;6-keto?PGEi(6-keto-prostaglandinEi)：6?酮-前列腺素

Ei;13-HODE(13-hydroxy-octadecadienoicacid)：13-羥-十八碳二烯酸;TF(tissuefactor)：

組織因子;HMWK(highmolecularweightkininogen)：高相對(duì)分子質(zhì)量激肽

原;PK(prekallikrein)：激肽釋放酶原；TR(thrombinreceptor)：凝血酶受

體;TM(thrombomodulin)：血栓調(diào)節(jié)蛋白;AT(anMthrombin)：抗凝血酶;PC(proteinC)：蛋白

C;APC(activatedproteinC)：活化蛋白C;EPCR(endothelialproteinCreceptor)：內(nèi)皮細(xì)

胞蛋白C受體;TFPI(tissuefactorpathwayinhib計(jì)or)：組織因子途徑抑制物;PNI(protease

nexinI)：蛋白酶連接素I;AnnexinV：連接素V;PAI-1(plasminogenactivator

inhibitor-1)：纖溶酶原激活劑抑制物?1;TAFI(thrombinactivatablefibrinolysisinhibitor)：凝

血酶激活的纖溶抑制物*PA(tissuetypeplasminogenactivator)：組織型纖溶酶原激活

劑;tPAR(tissuetypeplasminogenactivatorreceptor)：組織型纖溶酶原激活劑受

體;u?PA(urokinasetypeplasminogenactivator)：尿激酶型纖溶酶原激活劑；uPAR(u-PA

receptor)：尿激酶型纖溶酶原激活劑受體;PLGR(plasminogenreceptor)：纖溶酶原受

體;AnnexinII：連接素;LN(laminin):層素；FN(「bronectin)：纖維連接蛋

白;VN(vitronectin)：玻璃連接蛋白;TSP(thrombospondin)：凝血酶敏感蛋白;ET-1

(endothelin)：內(nèi)皮素?1;VCAM-1(vascularcelladhesionmolecule-1)：血管細(xì)胞黏附分子

-1;ICAM-1(intercellularadhesionmolecule-1)：細(xì)胞間黏附分子-1;Bax、Bad、Bcl-2、Bcl?XL：

B淋巴細(xì)胞瘤?2家族成員;Cpp?32(cysteineproteaseP32)：半胱氨酸蛋白酶;A20：腫瘤壞死

因子受體相關(guān)因子(TNFreceptorassociatedfactor)家族成員

二、血小板

血小板是血細(xì)胞中最小的有形成分，其在血栓與止血中具有非常重要的作用。隨著對(duì)血

小板的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的廣泛研究，尤其是在分子水平上對(duì)血小板的深入研究，使我們對(duì)

血小板的認(rèn)識(shí)更加全面、深刻?，F(xiàn)就血小板的結(jié)構(gòu)、膜與受體及其功能的相關(guān)基礎(chǔ)和進(jìn)展作

一介紹。

(一)血小板結(jié)構(gòu)

1.血小板的超微結(jié)構(gòu)在普通光學(xué)顯微鏡(lightmicroscope,LM)卜一，血小板為無色、

圓盤狀(discoid)或橢圓形(elliptical)小體，其直徑為2~4(平均為3.0)urn,厚度為0.5?

1.0Mm,體積大小為5?12(平均為7.0川。血小板無細(xì)胞核;胞質(zhì)中含有嗜苯胺藍(lán)顆粒。

在電子顯微鏡(electronmicroscope,EM)下，血小板分為表面結(jié)構(gòu)、骨架、細(xì)胞器和內(nèi)

含物、特殊膜結(jié)構(gòu)4部分。血小板表面結(jié)構(gòu)有細(xì)胞外衣(externalcoat或surfacecoat,

EC)和細(xì)胞膜(cellmembrane或unitmembrane,CM);血小板的骨架包括膜下微絲

(submembranefilaments,SMF)及微原纖維組成的微管(microtubules,MT),其作用

是維持血小板的形狀;細(xì)胞器和內(nèi)含物有顆粒(a-granules或specific-granules,G)、

致密顆粒(3-顆粒)(densebody,DB)、溶酶體顆粒(入-顆粒)(lysosomegranules)、線

粒體(mitochondria,M)、高爾基體(Golgizone或Golgiapparatus,GZ)、糖原顆粒

(glycogen,Gly)及過氧化物酸小體(peroxisome)等;特殊膜系統(tǒng)主要包括開放管道系統(tǒng)

(opencanalicularsystem,OCS)和致密管道系統(tǒng)(densetubularsystem,DTS)(.

2.血小板膜表面結(jié)構(gòu)

(1)血小板膜糖蛋白(GP)：血小板的表面結(jié)構(gòu)主要由細(xì)胞外衣(EC)和細(xì)胞膜組成。靜

息狀態(tài)下，血小板細(xì)胞膜表面的脂質(zhì)雙層(lipidbilayer)中分布著各種血小板跨膜受體

(transmembranereceptor),其山不同的血小板糖蛋白組成(表5-2)。

表5-2主要血小板膜受體及其特性

分子質(zhì)量

血小板受體配體基因家族功能表達(dá)

(kD)

LRGCC、SC

、、膜骨架連接結(jié)構(gòu)、

GPIb-IX-VvWFTFIB>vWF135/22/8

整合素CC

)VN、FN黏附

GPIIb-ma(aUb(P32

聚集、黏附

膠原整合素CC

GPIa-IIa((12P1，125/

95黏附

VLA2)膠原igCC

GPVI(p62)LNFN、LN?整合素160/聚集C

130

黏附

VLA-6(?60I，F(xiàn)NVN、vWF、FIB整合素?

Q/Ha)IgG整合素61黏附S

?整合素黏附?

GPIc-Ha(VLA5)125/

130

T黏附?

VLA-2(a5p3)igig

130

??PLF-EC相互SC

VNR(avp3)

148/作用

FcyllAFURADPTXTetrasCC

130

PAR-1/4(GPI((-V)panin黏附、聚集

PSGL-1CS

135/

吒TA?3(CD151)??

肝素

25

P2Y1/P2Y2/P2X1GPC聚集

LFA-1

?

TXARP-選擇素選擇素?

2TSP、膠原

32?

(GMP-140)

igigPLT-EC相互

McAb35

PECAM-1(CD31)作用

SR

??

ICAM-2(CD102)TetraspaninPLT-WBC相

27

互作用

GPIV(GPnb,Tetras

?

CD36)paninPLT-EC相互

?作用

CD9(p24,LAMP-3)

140PLT-WBC相

CD63(Pltag40)

互作用

130

黏附

59

聚集

88

?

24

30?

60

C(constitutiveexpression)：細(xì)胞膜結(jié)構(gòu);S(membraneexpressionrequiresplatelet

stimulationand/orsecretion)：血小板激活和(或)分泌時(shí)在膜表面表達(dá);LRG(leucine?rich

glycoprotein)：富含亮氨酸糖蛋白;FIB(fibrinogen)：纖維蛋白原;vWF(vonWillebrandfactor)：

血管性血友病因子;T(thrombin)：凝血酶;VN(vitronectin)：玻璃連接蛋白;FN(fibronectin)：

纖維連接蛋白;Ig(immunoglobulin)：免疫球蛋白;VLA(verylateappearingantigen)：極遲出

現(xiàn)抗原;LN(laminin)：層素;VNR(5tronectinreceptor)：玻璃連接蛋白受體;PLT：血小板;EC

(endothelialcell)：內(nèi)皮細(xì)胞；PAR(protease?acHvatedreceptor)：蛋白酶激活受

體;PECAM?1(platelet-endothelialcalladhesionmolecule-1)：血小板?內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子

-1;PETA-3(platelet-endothelialcelltetraspanantigen-3)：血小板?內(nèi)皮細(xì)胞四跨膜抗原

-3;SR(scavengerreceptor)：凈化劑受體;Tetraspanin：四跨膜蛋白;ADP：二磷酸腺

音;TXA2R：血栓烷A2受體;TX(thromboxane)：血栓烷;GPC(Gprotein-coupled)：G耦聯(lián)蛋

白;GMP-140(granulemembraneprotein-140)：顆粒膜蛋白-140;PSGL-1(P-selectin

glycoproteinligand-1)：P選擇素糖蛋白配體-1;ICAM-2(intracellularadhesionmolecule-2)：

細(xì)胞內(nèi)黍占附分子-2;LFA?1(leukocytefunctionassociatedantigen-1)：白細(xì)胞功能相關(guān)抗原

-1;TSP(thrombospondin)：凝血酶敏感蛋白;McAb(monoclonalantibody)：?jiǎn)慰孤】?/p>

^；LAMP(lysosome-associatedmembraneprotein-3)：溶酶體相關(guān)膜蛋白?3

(2)血小板膜受體：至今已發(fā)現(xiàn)40余種血小板膜受體，其通常以糖蛋白的形式存于血小

板膜表面，也可存在于血小板內(nèi)膜匕血小板的功能包括聚集、黏附、釋放及細(xì)胞間的相互

作用等，大多數(shù)是通過受體機(jī)理完成。目前，血小板膜受體的分類按其蛋白結(jié)構(gòu)、功能、配

體的性質(zhì)和表達(dá)需求進(jìn)行。從結(jié)構(gòu)上，大多數(shù)血小板膜受體可分為黏附蛋白(adhesive

protein)和激活受體(activationreceptor)0血小板膜蛋白受體根據(jù)結(jié)構(gòu)不同可分7類，包

括：①整合素(integrin)如GPIIb-IIIa>GPIa-UaM仇)；②富含亮氨酸糖蛋白

(leucine-richglycoprotein,LRG)iOGPIb-IX-V;③選擇素(selectin)如P-選擇素;④免

疫球蛋白樣結(jié)構(gòu)(lg-likedomain)如Fc(yA>PECAM;⑤G蛋白耦聯(lián)七跨膜區(qū)受體(G

protein-coupledseven-transmembrane-domain)如PAR〕、TXA2受體及PzYi2等；⑥

四跨膜(tetraspan)蛋白如CD9、PETA-3;⑦凈化劑受體(scavengerreceptor,SR)如

CD36(GP)等。

從功能上，血小板膜蛋白受體可分為：①參與促進(jìn)或激活血小板功能的受體包括血小板

功能激活受體，促進(jìn)血小板黏附和聚集的受體;②參與血凝與纖溶的受體;③抑制血小板激活

的受體等(表5-3)。

表5-3參與血栓與止血的血小板膜受體及其功能

功能血小板膜受體

(1)ADP受體(P2Y1、P2V12,P2X1)

(2)腎上腺素受體(azAR)

(3)5-HT受體(5-HT2A)

(4)TXA2受體

(5)加壓素受體

(6)PAF受體

參與血小板激活

(7)凝血酶受體(GPIb-V)

(8)膠原受體(GPIa-Ila)

(9)對(duì)聚集的IgG、1g的受體和選擇性McAb

(10)細(xì)胞因子受體(mpl-R)、趨化因子受體(CXCR4、MDC、TRAC、CCR4)

(11)LDL受體(毒素敏感的G蛋白耦聯(lián)受體)

整合素基因家族黏附受體：尸出受體(6「11”11匕)、VN受體(av03)、FN受體

(a5Pl或

GPIc-IIa)、LN受體(a601或GPIc-IIa)、膠原受體(a2Pl,CPIa-IIa)

LRG基因家族黏附受體：vWF受體(GPIb-IX-V)

參與血小板黏附

選擇素基因家族受體：P-選擇素受體(P-selectin或稱GMP-140或稱

PADGEM)

免疫球蛋白基因超家族黏附受體：PECAM-1(CD31)^ICAM-2,FUR

參與抑制血小板激活

PG包括PGI2、PGD2、PGE2、PGIP受體

其他的血栓與止血相關(guān)

ERp

膜受體

血小板黏附和聚集GPIV(GPIHb)

血小板聚集四跨膜蛋白(CD9、CD63、PETA3/CD151)

參與凝血因子11、Va、Xa、VIII、IX、XI、HMWKPLGR、t-PA、PL>u-PAR

參與纖溶

ADP：二磷酸腺昔;PzYi(purinoceptor2Y1)：嗯吟能受體P2Yi；a2-AR(a-adrenergic

receptor)：012■腎上腺素能受體;5-HT2A(5-hydroxytryptamine2A)：5-羥色胺受體2A;TXAz：

血栓烷A2；PAF：血小板活化因子;mpl-R(thrombopoietinreceptor)：血小板生成素受體;

CXCR4(a-chemokinereceptor)：a趨化因子受體;MDC(macrophage-derivedchemokine)：

巨噬細(xì)胞衍生趨化因子;T