糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）解讀

糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）解讀202X匯報人：XXX2025.4目錄CONTENTS糖尿病患者血脂管理的背景與現(xiàn)狀01糖尿病患者血脂譜特點02糖尿病患者的ASCVD危險分層與血脂管理目標(biāo)03糖尿病患者血脂管理的策略04特殊人群的血脂管理05糖尿病患者血脂管理的背景與現(xiàn)狀01202X糖尿病患者血脂異常顯著增加動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險，LDL-C每升高1.0mmol/L，2型糖尿病患者冠狀動脈事件風(fēng)險增加57%。血脂異常還與糖尿病患者的慢性并發(fā)癥密切相關(guān)，如視網(wǎng)膜病變、腎病等，進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。血脂異常與心血管疾病風(fēng)險目前我國糖尿病患者血脂控制現(xiàn)狀不容樂觀，存在地域差異，西北地區(qū)患者血脂異常患病率更高。許多患者對血脂管理重視不足，缺乏定期監(jiān)測和規(guī)范治療，導(dǎo)致血脂異常長期得不到有效控制。血脂管理現(xiàn)狀的挑戰(zhàn)我國2型糖尿病患者血脂異常比例高達(dá)67.1%，知曉率和治療率分別為68.7%和55.9%，LDL-C達(dá)標(biāo)率僅39.4%。1型糖尿病患者血脂異常也較為常見，新診斷患者中TG>1.7mmol/L者占29.0%，LDL-C>2.6mmol/L者占50.3%。糖尿病患者血脂異常的高發(fā)率糖尿病患者血脂異常的流行病學(xué)糖尿病患者血脂譜特點02202X2型糖尿病患者常見空腹和餐后高甘油三酯（TG）血癥，同時高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低。血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平正常或輕度升高，但LDL顆粒亞型發(fā)生改變，小而密的LDL顆粒增加。混合型血脂紊亂2型糖尿病患者的血脂異常與糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，增加心血管疾病風(fēng)險。血脂異常還可能影響糖尿病患者的認(rèn)知功能，加重糖尿病神經(jīng)病變。血脂異常對糖尿病并發(fā)癥的影響胰島素抵抗是2型糖尿病患者血脂異常的重要機制之一，導(dǎo)致脂肪分解增加，TG合成增多。胰島素抵抗還影響脂蛋白代謝，使LDL-C清除減慢，進(jìn)一步加重血脂異常。血脂異常與胰島素抵抗2型糖尿病患者的血脂譜特征血糖控制與血脂異常1型糖尿病患者常以糖尿病酮癥酸中毒（DKA）起病，DKA期間TG水平顯著升高，HDL-C和LDL-C水平下降。血糖控制良好的1型糖尿病患者，由于長期使用外源性胰島素導(dǎo)致高胰島素血癥，TG水平正?；蚪档?，HDL-C水平正?；蛏?。血脂異常的長期影響即便血糖控制良好，1型糖尿病患者的LDL顆粒仍以小而密為主，這種顆粒更容易進(jìn)入動脈壁，增加ASCVD風(fēng)險。1型糖尿病患者的血脂異常還與糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。血脂管理的重要性對于1型糖尿病患者，血脂管理是預(yù)防心血管疾病的重要措施，應(yīng)早期干預(yù)，控制血脂在正常范圍。血脂管理有助于改善1型糖尿病患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。1型糖尿病患者的血脂譜特征糖尿病患者的ASCVD危險分層與血脂管理目標(biāo)03202X危險分層的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病程長短、是否合并ASCVD及主要靶器官損害，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危。超高危：合并ASCVD；極高危：不合并ASCVD，但年齡≥40歲或存在其他危險因素；高危：年齡<40歲，不合并上述特征。危險因素的評估危險因素包括吸煙、高血壓、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等，這些因素會增加糖尿病患者心血管疾病的風(fēng)險。評估危險因素有助于更準(zhǔn)確地進(jìn)行危險分層，為血脂管理提供依據(jù)。危險分層的意義危險分層有助于醫(yī)生根據(jù)患者個體差異制定針對性的治療方案，提高治療效果。不同危險分層的患者，血脂管理目標(biāo)不同，需根據(jù)個體情況設(shè)定合理的血脂控制目標(biāo)。糖尿病患者的ASCVD危險分層《共識》推薦LDL-C和非HDL-C同時作為糖尿病患者血脂干預(yù)的首要靶點。非HDL-C目標(biāo)值為相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L，更能反映ASCVD風(fēng)險。LDL-C和非HDL-C作為首要靶點超高危患者LDL-C控制目標(biāo)為<1.4mmol/L，且較基線降低>50%；極高?；颊週DL-C控制目標(biāo)為<1.8mmol/L，且較基線降低>50%；高?；颊週DL-C控制目標(biāo)為<2.6mmol/L。不同危險分層的患者，血脂目標(biāo)值不同，需根據(jù)個體情況設(shè)定合理的血脂控制目標(biāo)。不同危險分層的血脂目標(biāo)值載脂蛋白B（ApoB）可作為次要靶點，對于超高危、極高危和高危患者，ApoB目標(biāo)值分別小于0.7、0.8、0.9g/L。TG、脂蛋白（a）（Lp（a））及HDL-C異常均與ASCVD風(fēng)險增加有關(guān)，但目前缺乏較強證據(jù)支持藥物干預(yù)這些血脂指標(biāo)能降低ASCVD風(fēng)險，因此將其列為潛在調(diào)脂靶點。其他血脂指標(biāo)的管理糖尿病患者的血脂管理目標(biāo)糖尿病患者血脂管理的策略04202X限制總脂肪、飽和脂肪酸、膽固醇和反式脂肪酸的攝入，增加不飽和脂肪酸（植物油）的攝入，特別是富含ω?3多不飽和脂肪酸的食物。采用地中海飲食或終止高血壓膳食療法（DASH）飲食等飲食模式，增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含ω?3脂肪酸魚類的攝入。健康均衡的膳食每周進(jìn)行150分鐘以上的中等強度運動，需減重者可增加運動強度和時間。在空腹血糖>16.7mmol/L、反復(fù)低血糖發(fā)作或血糖波動較大等情況下不適宜運動，待病情穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運動。適度的運動通過控制總熱量攝入以及增加運動量，將體重指數(shù)維持在<24kg/m2，超重或肥胖者減重的初步目標(biāo)為3~6個月減輕體重的5%~10%。戒煙（包括電子煙），無飲酒習(xí)慣者不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者限制飲酒，酒精攝入量男性<25g/d，女性<15g/d。控制體重和戒煙限酒生活方式干預(yù)他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)藥物，可顯著降低糖尿病患者的ASCVD事件風(fēng)險。中等強度他汀類藥物治療4~6周內(nèi)如LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑治療。他汀類藥物包括依折麥布、海博麥布，主要通過選擇性作用于小腸黏膜刷狀緣的尼曼?匹克C1型類似蛋白1，抑制腸道對膳食和膽汁膽固醇的吸收。依折麥布與不同種類他汀類藥物聯(lián)用時，可使LDL-C進(jìn)一步降低18%~20%左右，從而使LDL-C降幅大于50%，且不增加他汀類藥物的不良反應(yīng)。膽固醇吸收抑制劑主要通過抑制LDL受體降解，增加血清LDL的清除而降低LDL-C水平。PCSK9抑制劑（包括依洛尤單抗、阿利西尤單抗和英克司蘭）可顯著降低糖尿病患者的平均LDL-C水平，降幅達(dá)50%~70%。PCSK9抑制劑藥物治療特殊人群的血脂管理05202X兒童與青少年糖尿病患者理想的血脂水平為LDL-C＜2.6mmol/L，HDL-C>0.9mmol/L，TG＜1.7mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。干預(yù)措施以低脂與高纖維飲食、規(guī)律運動、保持理想體重及保持充足睡眠等健康生活方式及優(yōu)化血糖控制為基礎(chǔ)。兒童與青少年處于生長發(fā)育期，藥物治療需謹(jǐn)慎，長期安全性證據(jù)有限。需要綜合考慮患者的生活方式、飲食習(xí)慣、運動情況等因素，制定個體化的治療方案。對10歲以上診斷為糖尿病的兒童和青少年，在血糖控制后或接受降糖藥物治療3個月后進(jìn)行血脂檢測評估。優(yōu)先采用生活方式干預(yù)，必要時可在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用降脂藥物。兒童與青少年糖尿病患者的特點兒童與青少年血脂管理的挑戰(zhàn)兒童與青少年血脂管理的策略兒童與青少年1老年糖尿病患者的特點≥75歲的糖尿病患者均為ASCVD極高?；颊撸ㄗh進(jìn)行積極的降脂治療。老年人藥物代謝能力下降，對藥物的耐受性較差，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。2老年糖尿病患者血脂管理的挑戰(zhàn)老年糖尿病患者常合并多種慢性疾病，需綜合考慮多種藥物的相互作用。需要平衡降脂治療的獲益與風(fēng)險，避免過度治療。3老年糖尿病患者血脂管理的策略可考慮中等劑量他汀類聯(lián)合非他汀類藥物作為強化降脂治療的手段。用藥過程中應(yīng)加強對肝腎功能、肌肉受損等不良反應(yīng)的監(jiān)測。75歲及以上老年人010203慢性腎臟病患者的特點慢性腎臟病患者常合并血脂異常，且隨著腎功能的下降，血脂異常的程度加重。腎功能不全會影響藥物的代謝和排泄，增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。慢性腎臟病患者血脂管理的挑戰(zhàn)慢性腎臟病患者血脂管理的策略腎功能正常的代謝相關(guān)脂肪性肝病患者可使用中等強度他汀類藥物。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高在3倍正常值上限內(nèi)且總膽紅素正常的患者，在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察。ALT或AST升高超過3倍正常值上限的患者，應(yīng)停用他汀類藥物，輕度肝功能受損患者（Child-Pugh評分5～6分）可采用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑替代。失代償性肝硬化和急性肝功能衰竭患者禁用他汀類藥物。需要根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量，避免藥物蓄積。慢性腎臟病患者常合并多種并發(fā)癥，需綜合考慮多種治療措施。合并慢性腎臟病患者代謝相關(guān)脂肪性肝病患者常合并血脂異常，且肝功能狀態(tài)不同，降脂治療方案也不同。肝功能異常會影響藥物的代謝和排泄，增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。代謝相關(guān)脂肪性肝病患者的特點需要根據(jù)肝功能調(diào)整藥物劑量，避免藥物蓄積。代謝相關(guān)脂肪性肝病患者常合并多種代謝紊亂，需綜合考慮多種治療措施。代謝相關(guān)脂肪性肝病患者血脂管理的挑戰(zhàn)肝功能正常的代謝相關(guān)脂肪性肝病患者可使用中等強度他汀類藥物。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高在3倍正常值上限內(nèi)且總膽紅素正常的患者，在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察。ALT或AST升高超過3倍正常值上限的患者，應(yīng)停用他汀類藥物，輕度肝功能受損患者（Child-Pugh評分5～6分）可采用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑替代。失代償性肝硬化和急性肝功能衰竭患者禁用他汀類藥物。代謝相關(guān)脂肪性肝病患者血脂管理的策略合并代謝相關(guān)脂肪性肝病患者妊娠期糖尿病患者血脂管理的挑戰(zhàn)妊娠期藥物選擇有限，需優(yōu)先采用生活方式干預(yù)。需要密切監(jiān)測血脂水平，及時調(diào)整治療方