胺碘酮應用指南解讀課件

胺碘酮應用指南解讀胺碘酮應用指南解讀1.簡史(1)胺碘酮(amiodaroneAM)于1962年在Belgium(Labqz1nc)

合成(2)60年代它作冠脈擴張劑治療心絞痛

(VasteseagerMetalActaCardiol,Belg.1967:22:483-500)(3)70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治療(歐美、南非)(4)1985年美國FDA通過用于危及生命的VT/VF，也用于AF胺碘酮應用指南解讀2.早期藥理學和藥代動力學的認識80年代已基本認識了它的電生理作用和藥代動力學(1)延長心肌細胞動作電位，包括旁道，具奎尼丁樣作用(2)具－受體阻滯作用(3)抑制心肌收縮力低于其他AAD(4)除抑制SAN、AVN活性外，無其他電生理毒性(5)600mg/d，10天后攝取量與排量相等(6)脂肪、肌肉含量10－30倍于血漿量(7)血濃度與抗心律失?；钚詿o相關性胺碘酮應用指南解讀3.為何現(xiàn)在要制訂應用指南(1)90年代后AM使用全球性增長到1998年占了總的抗心律失常藥物處方的24.1％其中歐洲占34.5％北美占32.8％拉丁美洲占73.8％亞洲國家占的比例較小(2)AM使用范圍擴大，幾乎適用于各種室上速和室速(3)其有效性和安全性有了循證醫(yī)學證據(jù)因此有必要規(guī)范它的使用方法、指征

(ConnolSTCirculation1999:100:2025-2034)胺碘酮應用指南解讀4.藥動學特征(1)正確使用AM，必需了解它的藥動學(1)脂溶性，口服吸收不完全(30%－50%)(2)被組織廣泛攝取，但個體差別甚大(3)清除半衰期靜注從血液中消失很快，分布到組織(不是真正的T1/2)

口服真正的清除半衰期60天以上胺碘酮應用指南解讀藥動學特征(2)(4)達到組織穩(wěn)態(tài)濃度，需有較長的負荷期(達數(shù)周以上)(5)600mg/d－1200mg/d口服負荷1－2周，不一定能見到預期治療效果，不代表遠期無效(6)負荷量越大，起效越快(7)血濃度測定并不能預示臨床治療效果胺碘酮應用指南解讀藥動學特征(3)(8)AM活性代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮(DEA)

長期應用，DEA血濃度可超過母藥(9)血漿濃度(AM)超過2.5mg/L，則毒性危險↑(10)室速、室上速遠期治療的最佳維持量200－400mg/d

個別病例100mg/d也能有效(11)AM通過腎臟途徑排出很小，腎功能不全者應用安全，

AM及EAD不能經(jīng)透析排出胺碘酮應用指南解讀5.哪些心律失常病人適合選用AM(1)危及生命的室性心律失常(FDA批準)①此類心律失常指室顫(VF)

和血液動力學不穩(wěn)定室速(VT)②尤其適用于：

ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者

ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者

ⅲ.心?；蛐募〔♀栏呶２荒苤踩隝CD者

ⅳ.植入ICD頻發(fā)電擊者胺碘酮應用指南解讀(2)房顫復律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準)，但共識為適應證，用于：①器質性心臟病AF②尤其心梗、心衰陣發(fā)性AF③既往史無器質性心臟病，但AF其他藥物不能控制或不能耐受(3)非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于：①左心功能不全，EF<0.35②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者胺碘酮應用指南解讀6.什么情況需靜注AM?(1)靜注足量AM，可在30min內發(fā)揮抗心律失常作用(2)血液動力學穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后(3)無脈搏VT或室顫，抵抗電擊者(4)急性AF48h內復律，靜脈負荷后口服AM，有利于轉復或維持竇律(5)急性AF，不能控制心室率者(6)心肺復蘇中替代利多卡因胺碘酮應用指南解讀7.AM靜脈用法(1)為在短期內獲得療效，必需采用靜脈給藥(2)推薦靜脈用法150mg/10min靜注，1mg/min靜滴6h，以后0.5mg/min靜滴。心律失常復發(fā)者，追加150mg/次，

24h內追加不超過6－8次(3)負荷量>2000mg/d者，低血壓多見(4)通常靜脈用藥維持3－4天，不能口服者也有維持

3－6周(5)藥液濃度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜選用大靜脈，以免發(fā)生靜脈炎(發(fā)生率<3%)

胺碘酮應用指南解讀8.如何從靜脈過度到口服(1)按指南應用

720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)口服生物利用度30～50％、靜脈生物利用度70％因此靜脈負荷比口服負荷有效(3)長期口服AM者，有心律失常復發(fā)，也可靜脈再負荷

(監(jiān)測QT不延長者提示心肌內積蓄量不足)胺碘酮應用指南解讀9.AM轉復AF(1)轉復48h內AF①先給靜脈負荷150－300mg靜注，20mg/kg24h靜滴②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d維持竇律③有效轉復律可達55％－95％(2)超過48hAF轉復①華發(fā)令抗凝，INR2.0－3.0②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d維持③不能轉復者電復律胺碘酮應用指南解讀10.AMI中AM的應用(1)持續(xù)性單形性VT，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓

AM150mgiv/10min(或5mg/kg)，10－15min可重復

150mg，隨后1mg/min6h靜滴(360mg)，0.5mg/min

靜滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以內(I、B)(2)持續(xù)性AF/AFL伴血液動力學障礙或進行性缺血表現(xiàn)電復律不能轉復電復律后AF/AFL復發(fā)

AM按以上劑量靜注后口服(I、C)胺碘酮應用指南解讀11.心衰中AM的應用(1)器質性心臟病，尤其左心功能不全，有過VT/VF者①無條件植入ICD，應用AM作二級預防②推薦應用AM理由：

ⅰ.2年內減少心律失常事件60％

ⅱ.負性肌力作用最小

ⅲ.促心律失常發(fā)生率最低

ⅳ.按經(jīng)驗應用AM，優(yōu)于其他電生理指導下應用AAD胺碘酮應用指南解讀(2)心衰SCD一級預防(SCD－HeFT)①應選ICD②AM不能降低猝死率，也不增加死亡率(3)心衰心律失常機制①HF者室律失常常見，死于SCD占50％左右②HF者Ito、Ikr、Iks、ICa-L降低，復極時間延長③HF者Na/Ca交換活性↑，Ik1↓，－受體反應↑，三者促成DAD④DAD觸發(fā)活性構成HFVT/VF的主要機制，AM治療有利于抑制DAD活性胺碘酮應用指南解讀12.室性心律失常AM應用(1)室速易復發(fā)者，或VF未植入ICD者，需用AM防治(2)AM起始800－1600mg/d分次到總負荷10克(3)長期應用200－300mg/d維持(4)高危者可與－阻滯劑合用胺碘酮應用指南解讀13.AM在AAD中特殊地位(1)AM延長復極時間，但不同于其他III類藥物即使QT顯著延長，幾乎不發(fā)生TdP

使用不需監(jiān)測QT間期(2)在快速心率時表現(xiàn)鈉通道阻滯，但無I類藥物的促心律失常作用(3)具－受體阻滯，但沒有－受體阻滯的不良反應，－受體阻滯相對較弱(4)有鈣通道阻滯，但不帶負性肌力作用，能用于心衰(5)按經(jīng)驗給藥，無需電生理試驗或Holter指導胺碘酮應用指南解讀14.AM應用絕對禁忌癥(1)甲亢(2)肝硬化或其他嚴重肝臟疾病(3)彌漫性肺纖維化(4)以前應用過有嚴重不良反應胺碘酮應用指南解讀15.不良反應－肺毒性(1)(1)最嚴重的毒性反應，300mg/d，年發(fā)生率<1%(2)表現(xiàn)咳嗽、氣短、肺間質纖維浸潤，肺彌散功能↓(3)停藥，有的病例可用皮質醇(4)多數(shù)病例可逆胺碘酮應用指南解讀不良反應－甲狀腺毒性(2)(1)最常見，長期服藥者10％，甲減比甲亢多2－4倍治療第一年甲減6％、甲亢0.9％

200mg/片內含碘74.4mg(2)甲減診斷T4↑、rT3↑、T3↓、TSH↑

甲亢診斷T3↑、TSH↓，沿海地區(qū)較內地少(3)甲亢停AM，甲減可不停AM，用甲狀腺素替代(4)停AM2-3個月，甲狀腺功能可恢復+臨床癥狀胺碘酮應用指南解讀不良反應－肝毒性(3)(1)轉氨酶(AST)升高，年發(fā)生率0.6％(2)很少有自覺癥狀，每6個月查一次肝功能(3)AST高出正常3倍應停藥，除非有危及生命的心律失常胺碘酮應用指南解讀不良反應－神經(jīng)毒性(4)(1)表現(xiàn)：共濟失調、感覺異常、震顫，外周N疾病所致(2)劑量降低時減輕(3)年發(fā)生率0.3％(4)視神經(jīng)病變，視神經(jīng)炎可致失明，期間關系還不清楚，應停藥胺碘酮應用指南解讀不良反應－皮膚毒性(5)(1)日光過敏性皮炎常見，應免日曬(2)皮膚蘭染著色，尤其面部、眼周圍胺碘酮應用指南解讀16.心臟不良反應(1)TdP：有報告在極度QT間期延長時，TdP發(fā)生率<0.5%

但有二個大型臨床報告，無TdP的發(fā)生

AM服用過程中發(fā)生TdP，要檢查誘因(2)心衰者都能接受AM治療，僅有個別報告靜注抑制左室收縮功能(3)引起嚴重心動過緩，需起搏治療不多，但心動過緩要求停藥占2.4％(4)AM可引起除顫閾值升高可見AM的心臟毒性比其他AAD小胺碘酮應用指南解讀服用AM前常規(guī)檢查指標1.肝功能檢查2.甲狀腺功能3.X線胸片、肺功能4.ECG服用第一年3個月一次，第二年后半年一次復查胺碘酮應用指南解讀17.AM與藥物相互作用AM抑制經(jīng)P450途徑代謝的藥物，包括(1)抑制CYP2C9，降低Warfarin代謝(2)抑制CYP2D6，降低BBs代謝(3)抑制CYP3A4，降低Cyclosporine和CCB