常見內(nèi)科急癥的處理課件

常見內(nèi)科急癥的處理常見內(nèi)科急癥的處理主要內(nèi)容一、胸痛二、呼吸困難三、上消化道出血四、急性腦血管病常見內(nèi)科急癥的處理一、急性胸痛的診治流程

3常見內(nèi)科急癥的處理概述常見表現(xiàn)多樣而復雜臨床危險性存在較大差異，嚴重者危及生命可能導致漏診、誤診甚至是突發(fā)意外4常見內(nèi)科急癥的處理急性胸痛的診治流程簡明扼要地詢問病史立即進行重點突出的體格檢查監(jiān)護立即做ECG（10min內(nèi)）高危胸痛5常見內(nèi)科急癥的處理六大威脅生命的急性胸痛急性心肌梗死/不穩(wěn)定心絞痛（AMI/unstableangina）主動脈夾層（aorticdissection）肺栓塞（pulmonaryembolism）張力性氣胸（tensionpneumothorax）食管破裂（esophagealrupture）心包填塞（cardiactamponade）6常見內(nèi)科急癥的處理新發(fā)ST段抬高與AMI“特異度”80~90%，“敏感度”30~40%7常見內(nèi)科急癥的處理新出現(xiàn)Q波與AMI“特異度”

90%8常見內(nèi)科急癥的處理ST段下移或平直與ACS提示心肌缺血，對AMI“特異度”50%9常見內(nèi)科急癥的處理超急性期T波與早期AMI排除高鉀血癥10常見內(nèi)科急癥的處理關于急性胸痛ECG分析的提示ECG正常并不能排除ACS，動態(tài)復查ECG(Q0.5h)結(jié)合心肌標志物分析11常見內(nèi)科急癥的處理胸痛常用的診斷工具血液常規(guī)、電解質(zhì)、血糖肌鈣蛋白T或I、心肌酶譜、D-二聚體等12常見內(nèi)科急癥的處理胸痛常用的診斷工具無創(chuàng)影像學檢查超聲心動圖冠脈CTA（敏感度和特異度達90%以上）運動心電圖：對冠心病的敏感性70%，特異性90%負荷影像學檢查（超聲心動圖和核素心肌顯像）13常見內(nèi)科急癥的處理胸痛常用的診斷工具有創(chuàng)影像學檢查冠狀動脈造影(金標準）14常見內(nèi)科急癥的處理鎮(zhèn)痛治療方案胸痛---Bp↑HR↑嗎啡3mg,iv,Q3min,直到疼痛緩解監(jiān)控神智、R(＜8次/分)和SpO2(＜85%)備用納洛酮拮抗及簡易呼吸器15常見內(nèi)科急癥的處理特征高危胸痛臨床表現(xiàn)癥狀連續(xù)的而且進行性的胸痛可能與以下任一情況有關呼吸困難冷汗緊壓的感覺沉重感放射到咽喉、肩、手臂或上腹部反復的胸痛呼吸呼吸頻率增加（24次/分）嚴重的呼吸困難輔助呼吸肌參與呼吸神志抑制型神志狀態(tài)循環(huán)心率（<40次/分或>100次/分）血壓（收縮壓<100mmHg或>200mmHg）手足冰涼高頸靜脈壓致頸靜脈充盈EKGST段抬高或壓低，心律失常所致難明確心電圖，傳導阻滯，或高度房室傳導阻滯，室性心動過速血氧飽和度<90%16常見內(nèi)科急癥的處理ACS急診診治流程17常見內(nèi)科急癥的處理ACS急診診治流程吸氧2～4L/min，維持氧飽和度90%以上阿斯匹林300mg嚼服嗎啡3mg,iv，q3-5min再重復使用至疼痛明顯減輕硝酸甘油10μg/min，Q5min增加5μg/min18常見內(nèi)科急癥的處理ACS急診診治流程在不延遲再灌注治療前提下使用：氯吡格雷首次300mg,Po,qd依諾肝素:0.75mg/kg,皮下注射,q12h;美托洛爾5～15mg,iv(接50~100mg,Po)或倍他洛克

12.5mg,Po（心衰及哮喘禁忌）辛伐他汀40mg,Po;ACEI/ARB雷米普利10mgPo,qd19常見內(nèi)科急癥的處理氣胸診治流程20常見內(nèi)科急癥的處理心包填塞21常見內(nèi)科急癥的處理心包填塞22常見內(nèi)科急癥的處理主動脈夾層

（aortic

dissection\AD)

是血液滲入主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥

23常見內(nèi)科急癥的處理概述AD是嚴重的心血管疾病易漏診\誤診發(fā)病率有逐年增加趨勢(高血壓?)24常見內(nèi)科急癥的處理病因遺傳性疾病馬凡氏綜合癥主動脈環(huán)擴張\家族性主動脈瘤其他病因高血壓(主要)動脈硬化\吸煙高速外傷炎性病變(類風濕\梅毒)醫(yī)源性(導管介入術,外科手術,心肺復蘇術等)25常見內(nèi)科急癥的處理病理生理26常見內(nèi)科急癥的處理夾層導致的器官缺血心肌灌注不良7%腦灌注不良5%-46%脊髓灌注不良4%腹腔臟器灌注不良25%-30%下肢灌注不良25%27常見內(nèi)科急癥的處理夾層的破裂出血主動脈破裂是主動脈夾層引起死亡的主要原因當夾層的主動脈直徑大于5-6cm時，易發(fā)生破裂假腔的外側(cè)壁破裂，則直接導致大出血升主動脈破裂往往引起心包填塞28常見內(nèi)科急癥的處理臨床表現(xiàn)突發(fā)劇烈疼痛并持續(xù)延伸加重(伴高血壓病史)發(fā)病開始最常見的癥狀，可見于90％以上的患者29常見內(nèi)科急癥的處理高血壓多---低血壓少常見高血壓但休克外貌低血壓，常是夾層分離導致心包填塞或破裂肢體動脈損害或閉塞時，出現(xiàn)假性低血壓30常見內(nèi)科急癥的處理心血管系統(tǒng)壓迫癥狀主動脈瓣返流---舒張期雜音脈搏異常(＜20%)：減弱或消失，兩側(cè)強弱不等，兩臂血壓明顯差別其它：心絞痛或心肌梗死；急性心包填塞31常見內(nèi)科急癥的處理神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀無名動脈或頸總動脈---椎動脈頭昏、肢體麻木或偏癱、昏迷、暈厥(20%)喉返神經(jīng)---聲嘶32常見內(nèi)科急癥的處理消化系統(tǒng)壓迫癥狀腹主動脈---劇烈腹痛、嘔吐等急腹癥的表現(xiàn)(8%)食管---吞咽障礙、大嘔血腸系膜上動脈---便血33常見內(nèi)科急癥的處理呼吸系統(tǒng)壓迫癥狀胸腔---胸痛、呼吸困難或咯血34常見內(nèi)科急癥的處理不典型表現(xiàn)與AD30%的AD患者起初被懷疑ACS或PE等不明原因的暈厥、急性心衰、中風、肢體缺血即使無典型胸痛也要考慮或排除AD35常見內(nèi)科急癥的處理CT和MRICTA:敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%（急診常用)MRI:敏感性和特異性均為98%,目前被認為是診斷主動 脈夾層分離的金標準時間？（急診不常用)36常見內(nèi)科急癥的處理治療原則內(nèi)科：主要是防止主動脈夾層的擴展降低收縮壓(目標:SB降至100～110mmHg)控制疼痛(嗎啡)控制心率(目標:HR在60～65次/分)手術治療血管內(nèi)支架治療37常見內(nèi)科急癥的處理二、呼吸困難的診治流程常見內(nèi)科急癥的處理呼吸困難有窒息、神志改變、休克無窒息氣道堵塞，應氣管插管或切開，取異物、吸痰、吸血凝塊張力性氣胸應胸腔穿刺嚴重哮喘、COPD等，準備機械通氣PaO2下降無PaCO2升高PaO2下降合并PaCO2升高6~8L/min面罩吸氧1~3L/min鼻導管吸氧詳細詢問病史，重點是誘因、伴隨癥狀、緩解方式機械通氣全面體檢焦慮年輕女性類似發(fā)作史有心臟疾病史胸痛高血壓病史突發(fā)胸痛年輕體型瘦長患者吸氣感胸痛吸煙史結(jié)核病史脊柱側(cè)凸神經(jīng)緊張所致急性肺水腫哮喘病史肺部哮鳴音哮喘急性發(fā)作自發(fā)性氣胸靜脈炎或靜脈曲張、手術后胸痛肺栓塞慢性呼吸功能不全失代償咳嗽發(fā)熱免疫力低下肺炎常見內(nèi)科急癥的處理急性呼吸道梗阻異物急性喉炎、會厭炎痰液、血液舌根后墜常見內(nèi)科急癥的處理急性呼吸道梗阻常見內(nèi)科急癥的處理成人氣道異物梗阻常見內(nèi)科急癥的處理

幾乎所有氣道異物梗阻的患者都會有

V字表現(xiàn)常見內(nèi)科急癥的處理站在背后，雙臂環(huán)繞患者腰部，患者彎腰，頭前傾；一手握空心拳，將拇指側(cè)頂住患者劍突與臍連線之中點，另一手緊握此拳，快速向內(nèi)、上沖擊Heimlichmaneuver海氏手法常見內(nèi)科急癥的處理連續(xù)5次，直至患者異物排出或患者意識喪失常見內(nèi)科急癥的處理如果患者意識喪失，保護患者頭頸部，將患者放倒平臥常見內(nèi)科急癥的處理如果能看見異物即設法取出，并給兩次人工呼吸；如果人工呼吸時不見胸廓起伏應重新開放氣道，再作人工呼吸；保持氣道開放，檢查異物常見內(nèi)科急癥的處理不要盲目用手掏異物，以免將異物推進更深的氣道CPR時不應作腹部沖擊法常見內(nèi)科急癥的處理Heimlichmaneuver≥1歲兒童常見內(nèi)科急癥的處理頭低拍背法（Head-DownBack-BlowTechnique）＜1歲常見內(nèi)科急癥的處理常見內(nèi)科急癥的處理常見內(nèi)科急癥的處理急性呼吸道梗阻常見內(nèi)科急癥的處理急性喉炎、會厭炎藥物環(huán)甲膜穿刺氣管切開常見內(nèi)科急癥的處理（1）病人仰臥，頭微向后仰，行皮膚消毒。（2）于甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨間之凹陷部分（環(huán)甲膜）垂直進針。（3）使用手頭盡可能粗的針頭，穿刺至環(huán)甲膜時有阻力感，繼續(xù)進針則阻力突然消失（4）回吸注射器（5）通過連接管可接呼吸氣囊或呼吸機常見內(nèi)科急癥的處理常見內(nèi)科急癥的處理呼吸困難有窒息、神志改變、休克無窒息氣道堵塞，應氣管插管或切開，取異物、吸痰、吸血凝塊張力性氣胸應胸腔穿刺嚴重哮喘、COPD等，準備機械通氣PaO2下降無PaCO2升高PaO2下降合并PaCO2升高6~8L/min面罩吸氧1~3L/min鼻導管吸氧詳細詢問病史，重點是誘因、伴隨癥狀、緩解方式機械通氣全面體檢焦慮年輕女性類似發(fā)作史有心臟疾病史胸痛高血壓病史突發(fā)胸痛年輕體型瘦長患者吸氣感胸痛吸煙史結(jié)核病史脊柱側(cè)凸神經(jīng)緊張所致急性肺水腫哮喘病史肺部哮鳴音哮喘急性發(fā)作自發(fā)性氣胸靜脈炎或靜脈曲張、手術后胸痛肺栓塞慢性呼吸功能不全失代償咳嗽發(fā)熱免疫力低下肺炎常見內(nèi)科急癥的處理1Venturi面罩2簡單面罩3貯氧袋面罩4鼻導管吸氧方法常見內(nèi)科急癥的處理幾種給氧方法比較方法氧流速FiO2優(yōu)缺點Venturi面罩4-10L/min24-40%氧濃度恒定，少有CO2重吸收，有一定濕化功能，氧濃度較低簡單面罩4-6L/min30-50%有一定濕化功能，氧濃度較高，耗氧多，有CO2重吸收貯氧袋面罩6-10L/min50-99%氧濃度高，耗氧少，仍有CO2重吸收鼻導管1-6L/min21-40%簡單、方便，吸氧濃度低且不穩(wěn)定，易堵，局部刺激常見內(nèi)科急癥的處理呼吸困難有窒息、神志改變、休克無窒息氣道堵塞，應氣管插管或切開，取異物、吸痰、吸血凝塊張力性氣胸應胸腔穿刺嚴重哮喘、COPD等，準備機械通氣PaO2下降無PaCO2升高PaO2下降合并PaCO2升高6~8L/min面罩吸氧1~3L/min鼻導管吸氧詳細詢問病史，重點是誘因、伴隨癥狀、緩解方式機械通氣全面體檢焦慮年輕女性類似發(fā)作史有心臟疾病史胸痛高血壓病史突發(fā)胸痛年輕體型瘦長患者吸氣感胸痛吸煙史結(jié)核病史脊柱側(cè)凸神經(jīng)緊張所致急性肺水腫哮喘病史肺部哮鳴音哮喘急性發(fā)作自發(fā)性氣胸靜脈炎或靜脈曲張、手術后胸痛肺栓塞慢性呼吸功能不全失代償咳嗽發(fā)熱免疫力低下肺炎常見內(nèi)科急癥的處理幾種糖皮質(zhì)激素比較種類抗炎作用水鈉潴留作用等效劑量氫化可的松1.01.020mg潑尼松龍4.00.85mg甲潑尼龍5.00.54mg地塞米松25.0很小0.75mg倍他米松25.0很小0.75mg常見內(nèi)科急癥的處理霧化面罩吸氧+給藥+濕化常見內(nèi)科急癥的處理≥10um粒子5-10um粒子1-5um粒子＜1um粒子粒子沉降部位常見內(nèi)科急癥的處理流量與沉降部位的關系氧氣流量沉降部位3-5L/min上呼吸道6-10/min下呼吸道常見內(nèi)科急癥的處理呼吸困難有窒息、神志改變、休克無窒息氣道堵塞，應氣管插管或切開，取異物、吸痰、吸血凝塊張力性氣胸應胸腔穿刺嚴重哮喘、COPD等，準備機械通氣PaO2下降無PaCO2升高PaO2下降合并PaCO2升高6~8L/min面罩吸氧1~3L/min鼻導管吸氧詳細詢問病史，重點是誘因、伴隨癥狀、緩解方式機械通氣全面體檢焦慮年輕女性類似發(fā)作史有心臟疾病史胸痛高血壓病史突發(fā)胸痛年輕體型瘦長患者吸氣感胸痛吸煙史結(jié)核病史脊柱側(cè)凸神經(jīng)緊張所致急性肺水腫哮喘病史肺部哮鳴音哮喘急性發(fā)作自發(fā)性氣胸靜脈炎或靜脈曲張、手術后胸痛肺栓塞慢性呼吸功能不全失代償咳嗽發(fā)熱免疫力低下肺炎常見內(nèi)科急癥的處理不能解釋的呼吸困難應想到肺栓塞！常見內(nèi)科急癥的處理常見內(nèi)科急癥的處理肺栓塞發(fā)病率ArchSurg1982常見內(nèi)科急癥的處理肺栓塞臨床可能性急診評分表有DVT或既往有PE史+2HR﹥100次/分+1近期有手術史+3年齡60～79歲+1年齡﹥80歲+2PaCO2﹤35mmHg+2PaCO235～39mmHg+1PaO2﹤50mmHg+4PaO250

～60

mmHg+3PaO260

～71

mmHg+2PaO271

～80

mmHg+1有肺不張+1有橫膈抬高+1總分≤4分低可能性總分5～8分中度可能性總分≥9分高度可能性WickiJ，etal.ArchInterMed.2001,161(1):92-7常見內(nèi)科急癥的處理不要忘記中毒！CO中毒亞硝酸鹽中毒常見內(nèi)科急癥的處理CO中毒血氣、SpO2的意義氧療是最關鍵的

COHb的半衰期室內(nèi)空氣320min100%氧氣60min2.8大氣壓純氧23min常見內(nèi)科急癥的處理高壓氧治療的爭論（6篇文獻，4個肯定，2個否定），但設計均有一定的缺陷常見內(nèi)科急癥的處理適應癥①所有有危重癥狀（昏迷、癲癇發(fā)作、胸痛、低血壓、暈厥、猝死）患者②冠心病患者COHb＞20%③COHb＞25%患者④任何有心臟疾病癥狀（如胸痛、胸悶等）患者⑤孕婦（CO與胎兒血紅蛋白的結(jié)合力比成人大10-15%，且解離更慢，因此胎兒對CO的耐受力較母體差，因此孕婦CO中毒接受吸氧或高壓氧治療的時間要更長）常見內(nèi)科急癥的處理亞硝酸鹽中毒指端發(fā)黑可疑食物美蘭是特效解毒劑尿液變綠常見內(nèi)科急癥的處理常見內(nèi)科急癥的處理三、上消化道出血常見內(nèi)科急癥的處理上消化道出血為急診常見病種,分為急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGH)和急性靜脈曲張性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治療簡單中包含著復雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生常見內(nèi)科急癥的處理是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長時間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血酶≠常見內(nèi)科急癥的處理藥物治療大劑量抑酸劑（奧美拉唑８０mg）生長抑素以及類似物（善寧、施他寧）特利加壓素、垂體后葉素﹢﹢常見內(nèi)科急癥的處理上消化道急性出血病人應盡早行急診胃鏡診治可盡早明確診斷，時間越早診斷率越高可盡早發(fā)現(xiàn)藥物治療不能控制的出血可盡早行內(nèi)鏡下治療，提高止血效果常見內(nèi)科急癥的處理常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)常見內(nèi)科急癥的處理食管潰瘍常見內(nèi)科急癥的處理胃角潰瘍A1期常見內(nèi)科急癥的處理潰瘍腐蝕血管常見內(nèi)科急癥的處理球部對吻性潰瘍常見內(nèi)科急癥的處理串珠樣食管靜脈曲張常見內(nèi)科急癥的處理胃底靜脈曲張常見內(nèi)科急癥的處理門脈高壓性胃病常見內(nèi)科急癥的處理潰瘍型胃癌常見內(nèi)科急癥的處理腸型胃癌常見內(nèi)科急癥的處理食管賁門粘膜撕裂傷伴出血常見內(nèi)科急癥的處理恒徑動脈綜合癥常見內(nèi)科急癥的處理NASIDs所致的糜爛性胃炎常見內(nèi)科急癥的處理急診胃鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療

局部注射硬化治療止血夾治療套扎治療聯(lián)合治療常見內(nèi)科急癥的處理活動性出血的判斷嘔血或黑糞增多，胃管持續(xù)引流新鮮血液，腸鳴音活躍大量快速補液后，周圍循環(huán)未見明顯改善RBC、Hb、HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高補液與尿量足夠時BUN持續(xù)或再次升高胃鏡下可見持續(xù)出血灶常見內(nèi)科急癥的處理出血部位的判斷內(nèi)窺鏡檢查（陰性）X線鋇餐檢查（出血停止后進行）選擇性動脈造影放射性核素顯像膠囊內(nèi)鏡剖腹探查常見內(nèi)科急癥的處理四、急性腦血管病常見內(nèi)科急癥的處理“中風是急癥”的觀念建立？在國外仍有95％的腦梗塞患者得不到溶栓治療我國能夠得到溶栓治療的病人不到1％上海市中風單元課題組：大約3.6%-5.2%能夠3-6小時入院，接受溶栓治療常見內(nèi)科急癥的處理在美國從患者出現(xiàn)癥狀到達急診的平均時間5.7小時，能夠使用EMS的時間可能在3小時北京（張茁）：急性中風能夠呼叫急救車的僅占：27.2%，但是，6小時內(nèi)能夠到達醫(yī)院的患者中有79.9%使用急救車常見內(nèi)科急癥的處理

不符合溶栓的病例多數(shù)為院前延誤

常見內(nèi)科急癥的處理來源于：院前公眾的教育來源于：院前和院內(nèi)對急性中風醫(yī)療資源的整合管理和協(xié)調(diào)工作的訓練來源于：急救系統(tǒng)的建立和臨床治療指南實施成功的“中風急救”管理常見內(nèi)科急癥的處理中風和創(chuàng)傷一樣需要緊急救治2005年美國AHA年會:把中風當成創(chuàng)傷外科一樣的急癥,

創(chuàng)傷外科搶救的時間要求是1小時以內(nèi)到達醫(yī)院，中風患者應該在同樣的時間內(nèi)到達或2小時以內(nèi)到達醫(yī)院就可以挽救更多的患者免于殘疾常見內(nèi)科急癥的處理院前中風篩檢表

許多科研組為幫助院前急救人員識別中風，制作了中風篩檢工具，包括：洛杉磯院前中風篩檢表（LAPSS）辛辛那提院前中風篩檢表、NIH院前中風量表、TELE-