2025年醫(yī)保知識培訓(xùn)試題：醫(yī)?；颊邫?quán)益保障與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整爭議處理試卷

2025年醫(yī)保知識培訓(xùn)試題：醫(yī)?；颊邫?quán)益保障與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整爭議處理試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題（每題2分，共20分）1.以下哪項(xiàng)不屬于《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因病休假期間的工資C.參保人員因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)用D.參保人員因病死亡后的喪葬費(fèi)用2.參保人員住院治療時(shí)，以下哪項(xiàng)費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用B.參保人員因病休假期間的工資C.個(gè)人自付部分D.參保人員因病死亡后的喪葬費(fèi)用3.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用？A.參保人員因疾病需要住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用B.參保人員因意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.參保人員因生育產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用D.參保人員因美容、整形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用4.參保人員因病休假期間，以下哪項(xiàng)待遇不予支付？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因病休假期間的工資C.參保人員因病休假期間的生活補(bǔ)助D.參保人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇5.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用？A.參保人員因病休假期間的工資B.參保人員因病休假期間的生活補(bǔ)助C.參保人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇D.參保人員因病休假期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇6.參保人員因病死亡后，以下哪項(xiàng)費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因病休假期間的工資C.參保人員因病死亡后的喪葬費(fèi)用D.參保人員因病死亡后的撫恤金7.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用？A.參保人員因病休假期間的工資B.參保人員因病休假期間的生活補(bǔ)助C.參保人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇D.參保人員因病休假期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇8.參保人員因病休假期間，以下哪項(xiàng)待遇不予支付？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因病休假期間的工資C.參保人員因病休假期間的生活補(bǔ)助D.參保人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇9.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用？A.參保人員因病休假期間的工資B.參保人員因病休假期間的生活補(bǔ)助C.參與人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇D.參保人員因病休假期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇10.參保人員因病死亡后，以下哪項(xiàng)費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因病休假期間的工資C.參保人員因病死亡后的喪葬費(fèi)用D.參保人員因病死亡后的撫恤金二、多選題（每題2分，共20分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用包括哪些？A.住院治療費(fèi)用B.門診治療費(fèi)用C.門診特殊治療費(fèi)用D.生育費(fèi)用2.參保人員因病休假期間，以下哪些待遇不予支付？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因病休假期間的工資C.參保人員因病休假期間的生活補(bǔ)助D.參保人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇3.參保人員因病死亡后，以下哪些費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因病休假期間的工資C.參保人員因病死亡后的喪葬費(fèi)用D.參保人員因病死亡后的撫恤金4.醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用包括哪些？A.參保人員因疾病需要住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用B.參保人員因意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.參保人員因生育產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用D.參保人員因美容、整形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用5.參保人員因病休假期間，以下哪些待遇不予支付？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因病休假期間的工資C.參保人員因病休假期間的生活補(bǔ)助D.參保人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇6.醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用包括哪些？A.參保人員因病休假期間的工資B.參保人員因病休假期間的生活補(bǔ)助C.參與人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇D.參保人員因病休假期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇7.參保人員因病休假期間，以下哪些待遇不予支付？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因病休假期間的工資C.參保人員因病休假期間的生活補(bǔ)助D.參保人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇8.醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用包括哪些？A.參保人員因病休假期間的工資B.參保人員因病休假期間的生活補(bǔ)助C.參與人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇D.參保人員因病休假期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇9.參保人員因病死亡后，以下哪些費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因病休假期間的工資C.參保人員因病死亡后的喪葬費(fèi)用D.參保人員因病死亡后的撫恤金10.醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用包括哪些？A.參保人員因病休假期間的工資B.參保人員因病休假期間的生活補(bǔ)助C.參與人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇D.參保人員因病休假期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用包括住院治療費(fèi)用、門診治療費(fèi)用、門診特殊治療費(fèi)用、生育費(fèi)用等。（）2.參保人員因病休假期間，其工資待遇由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。（）3.參保人員因病死亡后，其喪葬費(fèi)用和撫恤金由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。（）4.醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用包括因疾病需要住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用、因意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、因生育產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、因美容、整形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等。（）5.參保人員因病休假期間，其失業(yè)保險(xiǎn)待遇由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。（）6.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用包括因病休假期間的工資待遇。（）7.參保人員因病休假期間，其養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。（）8.醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用包括因病休假期間的生活補(bǔ)助。（）9.參保人員因病死亡后，其喪葬費(fèi)用和撫恤金由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。（）10.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用包括因病休假期間的工資待遇。（）四、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述醫(yī)療保險(xiǎn)患者權(quán)益保障的主要內(nèi)容。2.簡述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整的依據(jù)和程序。3.簡述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整爭議處理的途徑。五、論述題（10分）論述醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用類型及其原因。六、案例分析題（15分）案例：某參保人員因工作原因受傷，住院治療期間產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請過程中，參保人員對醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的部分費(fèi)用提出異議。請分析以下問題：1.該參保人員提出的異議是否合理？2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的部分費(fèi)用是否符合規(guī)定？3.如何處理該參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間的爭議？本次試卷答案如下：一、單選題（每題2分，共20分）1.B。根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用包括住院治療費(fèi)用、門診治療費(fèi)用、門診特殊治療費(fèi)用、生育費(fèi)用等，而不包括因病休假期間的工資。2.C。參保人員因病休假期間的工資由所在單位按照相關(guān)規(guī)定支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。3.D。醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用包括因美容、整形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)檫@些費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療需求。4.B。參保人員因病休假期間的工資由所在單位支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。5.D。參保人員因病休假期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。6.C。參保人員因病死亡后的喪葬費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，撫恤金由其親屬或單位按照相關(guān)規(guī)定支付。7.D。參保人員因病休假期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。8.B。參保人員因病休假期間的工資由所在單位支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。9.D。參保人員因病休假期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。10.C。參保人員因病死亡后的喪葬費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，撫恤金由其親屬或單位按照相關(guān)規(guī)定支付。二、多選題（每題2分，共20分）1.ABCD。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用包括住院治療費(fèi)用、門診治療費(fèi)用、門診特殊治療費(fèi)用、生育費(fèi)用等。2.BCD。參保人員因病休假期間的工資、生活補(bǔ)助、失業(yè)保險(xiǎn)待遇由所在單位或相關(guān)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。3.AC。參保人員因病死亡后，其喪葬費(fèi)用和撫恤金由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。4.ABD。醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用包括因疾病需要住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用、因意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、因美容、整形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等。5.ABCD。參保人員因病休假期間的工資、生活補(bǔ)助、失業(yè)保險(xiǎn)待遇、養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇由所在單位或相關(guān)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。6.BCD。參保人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。7.ABCD。參保人員因病休假期間的工資、生活補(bǔ)助、失業(yè)保險(xiǎn)待遇、養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇由所在單位或相關(guān)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。8.BCD。參保人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。9.AC。參保人員因病死亡后，其喪葬費(fèi)用和撫恤金由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。10.BCD。參保人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。三、判斷題（每題2分，共20分）1.√。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用包括住院治療費(fèi)用、門診治療費(fèi)用、門診特殊治療費(fèi)用、生育費(fèi)用等。2.×。參保人員因病休假期間的工資由所在單位支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。3.√。參保人員因病死亡后，其喪葬費(fèi)用和撫恤金由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。4.√。醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用包括因疾病需要住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用、因意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、因生育產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、因美容、整形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等。5.×。參保人員因病休假期間的失業(yè)保險(xiǎn)待遇由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。6.×。參保人員因病休假期間的工資由所在單位支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。7.×。參保人員因病休假期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。8.√。參保人員因病休假期間的生活補(bǔ)助由所在單位支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。9.√。參保人員因病死亡后，其喪葬費(fèi)用和撫恤金由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。10.×。參保人員因病休假期間的工資由所在單位支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。四、簡答題（每題5分，共15分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)患者權(quán)益保障的主要內(nèi)容：（1）參保人員有權(quán)了解和查詢醫(yī)療保險(xiǎn)政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)等信息。（2）參保人員有權(quán)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（3）參保人員有權(quán)對醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付提出異議，并要求有關(guān)部門處理。（4）參保人員有權(quán)要求保護(hù)個(gè)人隱私，不得泄露個(gè)人信息。（5）參保人員有權(quán)對醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為進(jìn)行投訴和舉報(bào)。2.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整的依據(jù)和程序：（1）依據(jù)：根據(jù)國家政策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用水平等因素，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行調(diào)整。（2）程序：由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門提出調(diào)整方案，經(jīng)相關(guān)部門審核后，報(bào)請政府批準(zhǔn)，并通知參保人員。3.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整爭議處理的途徑：（1）協(xié)商解決：參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商解決。（2）投訴舉報(bào)：參保人員向醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門投訴舉報(bào)。（3）行政復(fù)議：參保人員對醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整決定不服，可以向上一級醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門申請行政復(fù)議。（4）行政訴訟：參保人員對醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整決定不服，可以向人民法院提起行政訴訟。五、論述題（10分）醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用類型及其原因：1.超出醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，如美容、整形等非基本醫(yī)療需求。2.因個(gè)人原因造成的傷害，如交通事故、打架斗毆等。3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等。4.因違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金而發(fā)生的費(fèi)用。原因：（1）保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，防止濫用。（2）維護(hù)公平合理的醫(yī)療資源配置。（3）引導(dǎo)參保人員合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)。（4）防止道德風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。六、案例分析題（15分）1.該參保人員提出的異議合理。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)基金不