《兒科學(xué)》課件第5章第十節(jié) 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

目錄1234概念NEC的病因與發(fā)病機(jī)制NEC的臨床表現(xiàn)及診斷NEC的治療病例女性患兒，胎齡32周，剖宮產(chǎn)出生，出生體重1.3kg，生后母乳喂養(yǎng)，10ml/kg.d，每日加奶20ml/kg.d，生后第9天母乳全量強(qiáng)化喂養(yǎng)（熱卡110kcal/kg.d，部分管飼），當(dāng)天患兒出現(xiàn)嘔吐、心率增快，生后第10天出現(xiàn)腹脹。查體：體溫37℃，心率180次/分，呼吸46次/分，血壓67/48mmHg，反應(yīng)可，早產(chǎn)兒貌。心肺查體未見明顯異常。腹部膨隆，腹壁緊張，無明顯壓痛反應(yīng)，肝脾肋下未及，腸鳴音明顯減弱。輔助檢查：WBC3.3×109/L，Hb135g/L，PLT41×109/L，CRP159mg/L。問題：最有可能的診斷是什么？應(yīng)采取哪些治療措施？概念新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒期的一種嚴(yán)重威脅患兒生命的疾病，常見于早產(chǎn)兒。以腹脹、嘔吐、便血為主要臨床表現(xiàn)，腹部X線檢查以腸壁囊樣積氣為特征。病理以回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端壞死為特點(diǎn)。

NEC的病因與發(fā)病機(jī)制NEC的確切病因及發(fā)病機(jī)制至今還不完全清楚。許多因素與NEC的發(fā)生有關(guān)，各致病因素引起患兒局部腸道炎癥，引發(fā)不恰當(dāng)?shù)钠俨际窖装Y級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致NEC的發(fā)生、發(fā)展。NEC的病因與發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)-易發(fā)生腸道炎癥-腸道屏障功能弱-腸道蠕動(dòng)功能弱腸道菌群失調(diào)-優(yōu)勢(shì)菌群減少-致病菌群增加-抗生素長(zhǎng)期使用-抑酸藥物其他因素-遺傳易感性-腸道缺血缺氧-輸血-貧血腸道喂養(yǎng)-配方奶喂養(yǎng)NEC新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的危險(xiǎn)因素NEC的臨床表現(xiàn)及診斷NEC的臨床表現(xiàn)

NEC多見于早產(chǎn)兒，癥狀和體征可隱匿，也可突然暴發(fā)，通常發(fā)生于生后頭2周內(nèi)，但在極低出生體重兒也可推遲至3個(gè)月。

早期臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受如胃潴留、腹脹、嘔吐、便血，隨后發(fā)生腸梗阻或嚴(yán)重感染。

全身表現(xiàn)包括精神反應(yīng)差、蒼白、低血壓、呼吸暫停、心率減慢或增加、體溫不穩(wěn)定等。NEC的臨床表現(xiàn)及診斷NEC患兒的腹部體征：腹脹伴臍周皮膚發(fā)紅

NEC的臨床表現(xiàn)及診斷輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞增多或減少，血小板減少。C反應(yīng)蛋白：急性期升高。血培養(yǎng)：18%～60%的病例血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。血?dú)夥治觯捍x性酸中毒。NEC的臨床表現(xiàn)及診斷輔助檢查腹部X線平片：可作為確診依據(jù)。

X線平片表現(xiàn)具有多樣性，包括腸充氣不良、腸壁增厚、腸壁僵硬（呈臘腸樣改變）、氣液平、氣腹征、門靜脈積氣、腸壁間積氣。NEC的臨床表現(xiàn)及診斷NEC患兒腹部正位及側(cè)位X片分別顯示腸壁僵硬、氣腹NEC的臨床表現(xiàn)及診斷NEC患兒腹部立位X片顯示有門靜脈積氣及腸壁積氣NEC的臨床表現(xiàn)及診斷輔助檢查腹部B超：可見腹腔積液，門靜脈積氣，腸壁間積氣，腸壁增厚等。

超聲比x線平片更有優(yōu)勢(shì)，有條件開展床旁超聲檢查的，可以將腹部超聲檢查作為x線平片檢查的補(bǔ)充。NEC的臨床表現(xiàn)及診斷NEC患兒腹部B超顯示有門靜脈積氣NEC患兒腹部B超顯示有腹水和腸壁積氣NEC的臨床表現(xiàn)及診斷NEC患兒腹部B超顯示有腸壁增厚NEC的臨床表現(xiàn)及診斷NEC的診斷凡新生兒特別是早產(chǎn)兒、足月小于胎齡兒，圍產(chǎn)期有明顯缺氧史或其他誘因者應(yīng)密切觀察，有精神面色改變，出現(xiàn)腹脹時(shí)立即攝腹部X線片。一次腹部X線片未見陽性表現(xiàn)者，應(yīng)連續(xù)做X線片的動(dòng)態(tài)觀察，如腹部X線平片顯示腸壁積氣、肝門脈積氣征可確診為NEC。

NEC的臨床表現(xiàn)及診斷Bell氏NEC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)修改版分級(jí)全身癥狀

腹部癥狀

放射線檢查

治療I.疑似

IA體溫不穩(wěn)定，呼吸暫停,心率下降胃潴留增加，輕度腹脹，大便隱血正?；蜉p度腸梗阻禁食,抗生素x3天IB同IA同IA肉眼血便同IA同IAII.確診

IIA:輕度病變同IA同I,及腸鳴音異常，腹壁緊張腸梗阻，腸壁積氣禁食，抗生素x7至10天IIB:中度病變同I，及輕度代酸、輕度血小板減少同I,及腸鳴音異常，明確的腹脹，蜂窩織炎，右下腹腫塊同IIA，及門靜脈積氣，有或無腹水

禁食，抗生素x14天III晚期

IIIA:嚴(yán)重病變,腸道無穿孔同IIB,及低血壓,心率下降，呼酸，代酸，DIC，粒細(xì)胞減少同I和II,及腹膜炎癥狀，明顯的腹脹、腹壁緊張同IIB,及明確的腹水禁食，抗生素x14天，補(bǔ)液，通氣治療，穿刺術(shù)IIIB:嚴(yán)重病變,腸道穿孔同IIIA同IIIA同IIB,及氣腹同IIA,及手術(shù)NEC的治療內(nèi)科治療1.禁食及胃腸減壓：絕對(duì)禁食，Ⅰ期72小時(shí)，Ⅱ期7～10天，Ⅲ期大于14天。禁食期間常規(guī)胃腸減壓。2.抗感染：根據(jù)藥敏選用抗生素，多選用對(duì)腸道菌群敏感的藥物，療程根據(jù)病情，輕癥用7～10天，重癥用14天以上。3.靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：保證水、電解質(zhì)平衡及能量需求。4.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)?、凝血功能、腎功能和電解質(zhì)。監(jiān)測(cè)腹部X線平片，必要時(shí)6～12小時(shí)復(fù)查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸穿孔等并發(fā)癥。NEC的治療外科治療NEC急性期手術(shù)干預(yù)應(yīng)在明確腸壞死出現(xiàn)后盡早進(jìn)行。但臨床上早期缺乏判斷腸壞死的特異臨床征象及輔助檢查方法，往往很難及時(shí)明