心內(nèi)科經(jīng)驗教訓

心內(nèi)科經(jīng)驗教訓

1,幾年前在我值班時，有一經(jīng)常住院的風心病病人，又因

為喘息，不能平臥人院，雙師聽診不滿意,立即予以強心,利尿,

擴血管等糾正心衰,但癥狀不見緩解！立即查胸片顯示氣胸.

汗!差點耽誤了!立即于胸外科行閉式引流！

這件事使我時刻記在心!診斷心衰時注意除外氣胸!!切記?。?/p>

2.曾診治一位同發(fā)胸背疼痛病人，發(fā)作時心電圖有T

潴變化，含化硝睡昔油有輕度緩解，按冠心病治療兩天，病

大冊陣發(fā)疼痛，再查患者背部皮膚出現(xiàn)三粒簇集皰疹，頓悟，

疼痛月皰疹所致。

3.在實習的時候,遇到一女性病人,60歲左右，腹部

總是脹痛不適，范圍較鼻散，壓痛范圍也沒有明顯的界限。

做肝膽胰脾雙腎B超,心電圖，心臟影超，腹部平片什么的

都正常。由于這些槍查結果都沒有異常，那個老師開始考慮

是瘠癥了。但給病人用654-2疼痛能減輕，又不像。最后還

懷疑是M系膜結核或者栓塞什么的，讓病人作了M系膜造

影，結果還是正常。最后不知道怎么想到請婦科會診的，結

果婦槍發(fā)現(xiàn)附件巨大包塊。。結果查婦科B超發(fā)現(xiàn)加巢巨大

囊腫。當時腹部B超要是順帶加上''子宮及雙側附件〃，也許

就不會出現(xiàn)這種情況了。。

4.講講多年前在一家省級醫(yī)院進修的經(jīng)歷。一次，從

急診中心收了個50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門診

病例心電圖先帶上來了，病人在病房的路上，心電圖提示

ST段明顯弓背上抬最多達5mv,床位醫(yī)生是心血管進修班

的，立即口頭醫(yī)囑讓護士準備婷'NS100ml+尿激酌120萬

u“做溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了傷心電圖，一看傻

眼了——正常心電圖！再仔細問病史、查秣，考慮是變異性

心經(jīng)痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激施40萬u/支當時是

400多元，這個進修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被

老師當成反面教材批評，再重的病人也要親自槍查問診，我

也牢記于心。

5.本人也曾收治一名''陣發(fā)性房顫〃的患者，既往有''高

血壓病〃10年余、''靦梗塞〃發(fā)作已有2次，當時沒太在意，

對房顫的治療不積極（患者有胃病就暫沒給''阿司匹林〃抗

纏）。主要以降壓、病情觀察為主，沒料到住院第3天，再

次突發(fā)房顫，病人意識出現(xiàn)障礙，肢體活現(xiàn)受限，行頭預

MRI即發(fā)現(xiàn)''靦梗塞〃，還好栓塞范圍小且發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極

治療后基本痊愈。但這病例也提醒我自己，即使是病情輕的,

也要盡快按相關疾病的治療原則予以處理。

5.一次同組的研究生的一位心衰病人同時伴有腎衰，

給與西地蘭數(shù)天，復查血鉀正常，同時也補鉀，患者自訴心

慌，作24小時就態(tài)心電頒發(fā)室早粗陣室速，詢問病人有綠

視，停用西地蘭3天，復查心電血鉀正常后應用西地蘭1次,

第二天出現(xiàn)室顫，后死亡。一定在心衰治療時注意患者伴隨

腎衰，應用強心藥謹慎。

6.我是學內(nèi)分泌的。有次值班的時候來了一個2型糖

尿病伴釀癥的。此人只有36歲。剛剛查秣發(fā)現(xiàn)血壓高，血

糖高，血脂異常。來的時候呈明顯脫水狷，血壓

急查心電圖示偶發(fā)室早，段無明顯改變。

170/100mmHgoS-T

上級醫(yī)師指示補液，糾正釀癥。并說此人體型偏胖,血壓、

血脂、血糖都有異常，有糖尿病家族史，要求急查心肌I肘普,

冊的蛋白，以排除心內(nèi)膜下心梗并交待一定要和家屬談話下

病危。我還是經(jīng)驗少，本來覺得只是一個晚上8點送來的普

通病大，經(jīng)上級醫(yī)師一翻分析以后頓覺應該對他提高警慍，

以免發(fā)生意外。我想告訴大家的是，晚上退到急診送來的病

大，不管多晚一定要叫上級醫(yī)師起來看一下，很多時候不簡

簡單單是個內(nèi)分泌科常見的釀癥。為了確?；颊叩玫郊皶r準

確的治療，一定要積極和上級醫(yī)師溝通。我們科室晚上的會

診很多。只要一來病人，我都會給在外面會診的上級老師打

個電話。就算他不能及時回來，也可以在電話里指導我處理

病大。呵呵，小心使得萬年船。

7,我講個例子。曾經(jīng)處理了一個全心衰的病人。

患者入院查秣發(fā)現(xiàn)心尖抬舉樣搏現(xiàn)，心界向兩側擴大，左界

最遠已達左腋前線了，兩師中下野濕羅音。我考慮是個擴張

性心肌病，全心衰,左心同時存在前向性和后向性心衰，就

上了多巴胺、硝齡甘油同時靜脈泵人,結果到病區(qū)，看見主

任在指揮搶救呢，再一看，就是我早上接診的患者——發(fā)阿

斯了。當時心電監(jiān)護為扭速。這時候，早上抽的電解質(zhì)也出

了了，tffi110mmol/l,血鉀二點幾！

經(jīng)驗與教訓:

L對重癥患者，高齡患者，''下手〃不要太重?，F(xiàn)在想想，其

實中醫(yī)學里早有這方面的思想總結。他們講久病之大忌用福

藥、忌用殺伐太過的藥。為什么呢？因為年老體弱、就病不

起的患者往往電解質(zhì)、腎功能、血白蛋白不正常，甚至嚴重

不正常。特別是一些經(jīng)濟條件不好的患者，往往病入膏肓實

在是撐不下去了，才來就診。這時候，你按照常規(guī)處理，血

藥濃度可能會很高、可能觸發(fā)了心肌的易激惹性。

2■放眼想想，用藥就像一個人立身處世。記得《菜根譚》里

有這樣的話：處治世官方，處亂世宜圓，處治亂之世官方圓

相濟。把處世原則與治療原則聯(lián)系起來再想,二者其實是相

通的，只不過一個講要考慮外環(huán)境，一個講要考慮內(nèi)環(huán)境罷

了。我當時不管三七二十一，自以為給患者正規(guī)的治療，就

相當于一個人在黑暗時代堅持正直做人一樣，難免有危險

了。

8.記得以前管過一位腹痛病大，36歲勇性,腹痛2小

時于上午9時收住院的，腹痛以臍周明顯，無固定壓痛，I

部是軟的，無腹瀉，急查心電圖、血尿淀粉18、腹部立位片、

腹部B超、血糖、血常規(guī)等均正常，予抗感染止痛治療，

腹痛仍陣發(fā)性加重，完了，沒招了，周末領導不在，下午再

急查腹部立位片：M梗阻，呵呵。患者就是今天沒解大便以

前大使正常。

9.患者女32歲,孕20周，發(fā)熱3天,T39度，即往有哮喘

病史,曾在外院門診治療，晨起后患者胸悶,憋喘加重人活就

后為甚，該病人9點被收住監(jiān)護室,11點主治醫(yī)生請心內(nèi)科會

診，患者呼吸急促,大汜不能平臥，兩師底可問及濕羅音，及哮

鳴音，心率220次/分,血壓120/70mmHg,心電圖示；室上性心

現(xiàn)過速，心肌酌全高，給于西地蘭，速尿地塞米松，安茶磴等冷

療，患者病睛無好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎，心內(nèi)科建義給于

胺碘釀治療，因無胺碘釀，該科主任予心律平靜推，患著出現(xiàn)

室顫，槍救無效死亡。

有點冒險了，要不用ATP,效果可能就不一樣了！

10.我曾退到一個不穩(wěn)定心絞痛的患者，癥狀不太典

型，每次數(shù)秒鐘即可緩解，與活現(xiàn)無關，但多于晨起發(fā)作，

考慮變異性心絞痛可能，與CCB及硝酸酯類藥物應用,效

果不佳，查磯態(tài)心電圖示發(fā)作性ST段抬高，伴發(fā)作性室速,

考慮變異性心絞痛，予冠脈造影檢查未見狹窄，管壁輕度不

規(guī)則，又予血管內(nèi)超聲示易損斑塊，且纖維帽已經(jīng)殘缺不全,

立即予支架植入，術后癥狀完全緩解，復查研態(tài)心電圖基本

正常。

教訓：癥狀不典型不能忽視冠心病的診斷，冠脈造影未見狹

窄不能排除冠心病,必要時行血管內(nèi)超聲。

11.有一天當晚也，有個病女人感覺心悸。我看過后發(fā)

現(xiàn)病人是房顫伴快速心室率。查看病歷診斷為冠心病，心房

纖顫。問病史這種癥狀已經(jīng)3年，患者53歲，月經(jīng)如常，

無高血壓、糖尿病、高血脂病史。無痛風、高同型半胱氨的

血癥。胸片正常。心電圖為房顫伴快速心室率。夜間睡眠差。

未槍查甲狀腺素水平。第二天告訴二線后查了甲狀腺素水

平。發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進。問題是該患者已經(jīng)被作為冠心病

治療了3年！在此，我希望作為一線醫(yī)師一定要把房顫的發(fā)

病原因搞清楚。

12.(1),心電圖上竇性心律過緩伴QRS低電壓，要考

慮甲狀腺功能減退的可能。

(2),心包積液患者的心電圖出現(xiàn)QRS電交替，要想到惡性

心包積液的可能。

13..在心內(nèi)科值班時退見一例36歲男性患者以突沫

................................................avF抬高(不是典型弓

背型抬高)，由于家屬拒絕急診PCI手術，給予溶栓治療，

但是磯態(tài)觀察心電圖無演變，10小時后患者出現(xiàn)發(fā)熱，最

后確診急性心包炎.(后來仔細看心電圖全導除avR外都在

抬高)，且患者為年輕無冠心病危險因素的患者.

14.前面縱多戰(zhàn)友已經(jīng)談到了，我來總結：

(L)在心內(nèi)科,面對突發(fā)胸痛，尤其有背痛或腰部疼痛的患者,

有高血壓病史，而對這樣的患者心電圖又沒有明顯的ST段的

抬高以及心電圖的研態(tài)改變，有時治療上千萬不要過于冒進,

寧可多觀察，保守一些，尤其懷疑有主磯脈夾層的患者，不要

急著抗纏和溶栓!!!!個人感覺主磯脈夾層的患者一般疼痛異

常劇烈，發(fā)病異常突然,最初常表現(xiàn)為撕裂樣劇痛，絞痛等!還

有感覺主磯脈夾層的患者一般比較煩躁,現(xiàn)在科室里面還有

一患者，以反復胸痛胸悶來的，有高血壓病史，平診，入院后行

冠脈造影，根據(jù)冠脈情況植入支架3個，但后來患者行胸部CT

卻發(fā)現(xiàn)有主研脈夾層，從主研脈根部延伸至腹主研毗這下治

療上出現(xiàn)了矛盾!!!這醫(yī)生不好當呀!!!千萬小心!！

(2.)有時即使有ST段抬高的患者，也要如前面戰(zhàn)友講的也要

想到心包炎的可能！

(3.)有胸背的急診病大，在心內(nèi)科，肯定要考慮心梗，心包炎

(可能要慢很多)，主研脈夾層，還有肺栓塞;有時也要多考慮外

科急腹癥，尿路結石等

以上個人體會，不當之處請各位指出,謝即!

15.前幾天，有一老年男性患者因反復胸痛多年，考慮

冠心病，人院當日行冠脈造影槍查發(fā)現(xiàn)血管狹窄不重，只有

前降支中段局限性50%,患者一般情況也可以，次日早上

查房時還和我們講話很有精神，大到過了20分隨后護士去

給病人準備輸液，發(fā)現(xiàn)患者意識消失，呼之不應，ECG示室

顫，立即進行搶救，連續(xù)搶救了2小時仍無效，在搶救過程

中作床邊心臟超聲發(fā)現(xiàn)為冊電分離，很難搶救成功。此后總

結了一下：主管醫(yī)生為了替病人省錢（我們這里病人確實很

窮，如果不是笞應當天入院當天行冠脈造影，病人還不肯住

院）就沒有常規(guī)查心臟超聲，在搶救中發(fā)現(xiàn)患者心臟收縮力

很低，心臟明顯擴大。如果術前常規(guī)作心臟超聲就能評估心

臟物能，也不會對其他心臟病漏診了（如主就脈瓣狹窄或關

閉不全等）。至于室顫原因不詳，電解質(zhì)正常，我們也常規(guī)

給了抗心經(jīng)痛、抗血小板、降脂等治療。也沒有發(fā)現(xiàn)心梗的

依據(jù)。

16.也來說一個，不過不是心內(nèi)的，但我覺得說出來還

是有價值的：我在急診值夜班的時候，有一女性，40歲，

腹痛腹瀉，呈陣發(fā)性，診斷為急性胃胸炎，給予解痙，并輸

液治療，病情緩解。但在4小時后，患者突然又出現(xiàn)腹痛,

無腹瀉，開始以為朗能性不完全題梗阻，未在意，后來疼痛

為持續(xù)性劇烈疼痛，面色蒼白，腹部平片未見氣液平，追問

月經(jīng)史，不排除宮外孕，急查彩超，確實是宮外孕,急診手

木，驚出一身冷汗。患者再次出現(xiàn)不同癥狀，一定是有原因

的，不要想當然的下結論。

17（L）有一次跟導師查房。導師刖進病房就回頭微笑著

問我們里面一位患者是什么心臟病。那是個新病大，大家都

被問得一頭霧水。導師說，是重度主研脈瓣關閉不全。因為

那人躺在床上，病床都在晃。其中緣由與脈壓大有關，就象

Musset征。（2.）上周跟主任查房，聽主任講胡和醫(yī)院解放初

期曾經(jīng)這樣考住院醫(yī)生。在一位病人的床邊掛個稱龍，然后

讓醫(yī)生在病房外面看（不讓看病人），然后下診斷。笞案是

梅毒導致的重度主研脈瓣關閉不全。

18.不是所有的主研脈瓣關閉不全都是舒張期雜音。重

度主閉往往是收縮期雜音。（在主研脈瓣第一聽診區(qū)）此時

與主磯脈瓣狹窄的聽診鑒別在于主狹的A2是減弱的，而主

閉時A2不減弱。

19.前天夜班收了個PSVT患者。該患者明，26歲，接

診時訴心悸、胸悶，無胸痛、昏厥、氣急。否認既往反復發(fā)

作史。查秣：Bpl20/80mmHg,自主秣位，呼吸平穩(wěn)，肢冷,

無大汴，唇無紫外，頸靜脈無怒張，兩師無濕羅音，心率

136bpm,律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，無奔馬律。

心電圖為PSVTo

處理：予心電監(jiān)護，開放靜脈通道，吸氧。先用一次性筷子

剌激咽喉，無效；再予深吸氣后屏氣再深呼氣，也沒用；再

先后用維拉帕米、普羅帕釀均無效。這時候，我心里著急了。

再測血壓，為110/70mmHg,看看患者一般情況還好，電

復律犯不著。忽然想起導師說過對PSVT患者，單獨使用剌

激迷走神經(jīng)或藥枷可能效果不大好，如果使用藥枷后再剌激

迷走神經(jīng)，可能效果更好。當即再先用一次性筷子剌激咽喉,

無效；再喝患者深吸氣后屏氣再深呼氣，心律一下子轉(zhuǎn)為竇

性心律。

經(jīng)驗：

L治療PSVT患者，如果使用藥枷后再剌激迷走神經(jīng)，可能

效果更好。

2.剌激迷走神經(jīng)有多種方法，患者可能只對其中一種方法敏

感。所以，當一種方沫無效時，不要放棄，再試試別的力沫。

就像樣板戲里一句唱詞——勝利往往孕育在再堅持5分

鐘的努力中。

19,經(jīng)常碰到上腹痛的患者一直當消化道疾病治療，但

癥狀一直不緩解，最后ECG才發(fā)現(xiàn)是心梗，所以對于冠心

病易患年齡的患者出現(xiàn)上腹到口咽部的不適尤其是疼痛時

請大家一定多個心眼要考慮冠心病，最簡單、廉價的方法就

是做個心電圖.

20.前一陣在出急診，來個胸痛的。男性，45歲，胸痛

10余天，位于胸骨后，燒灼樣，放散至后背，否認高血壓、

糖尿病病史。查秣劍突下壓痛，考慮為胃食管反流病，準備

收消化科。消化科不想收胸痛待查的，折騰的半天，總算給

收進去了，還被患者罵了一頓。后來做胃鏡，食管潰瘍。

21.中午值班，急診送來一位老太太，護送人員告知急

性心梗，患者胸悶。急忙查看心電圖，沒有心梗圖形，故詳

細詢問病史，患者胸悶之前有暈厥倒地頭疼癥狀，測血壓收

縮壓190舒張壓110,頸部抵抗。遂告訴家屬應馬上做cT

槍查，家屬很生氣，因cT在一樓，患者剛從急診一樓到三

樓，5分鐘不到又要下去。只好給家屬解釋，并陪同槍查，

結果是蛛網(wǎng)膜下腔出血。家屬從生氣變成了感激。詳細詢問

病史及查秣真的很重要。

22.接急救電話120出診，一老年女性，暈厥15分鐘,

失語，單惻肢體癱瘓?；卦汉螅дZ與肢體癱瘓緩解，行頭

預CT示：腔梗。血糖正常?？紤]TIA留觀處理。30分鐘家

屬來叫醫(yī)生，患者再發(fā)暈厥，至床邊發(fā)現(xiàn)患者深昏迷，心跳

呼吸停止，即搶救，心電監(jiān)護示：室顫。除顫后恢復竇性，

病人漸清醒，ECG示：心梗！遂按心梗處理。

教訓：暈厥病人必須行ECG、血糖、頭CT槍查。

23.說說我的經(jīng)歷：一個擴心病病人在我科住院，早上

現(xiàn)態(tài)心電圖提示短陣室速，主任查房時特別提醒值班的我注

意這個病人。下午查房這個病人居然不在病房，通知家屬把

病人找回病再次下病危通知書引起他們重視，可家屬不以為

然，拒絕留陪伴看護。報主任及院值班備案。凌晨一點我寫

完病例后再次查房，病人平臥位休息，生命秣征平穩(wěn)。十五

分鐘不到，我不放心再回其病房查看時，口唇發(fā)細，

心跳停止,立即搶救，搶救半小時后宣布死亡。因為事

前交代清楚也有備案，所以家屬根本沒有說的。

這件事情讓我很后粕。我回想起來要不是主任提醒，自

己也許就會忽略，如果忽略那后果也是不看設想的。在心內(nèi)

科值班我都不敢睡覺，巡視病房一天至少5次，危重病人更

是隨時去觀察。

對我來說，除了上班盡心盡責努力做到最好外，我覺得低年

資的醫(yī)生還需要好的老師。我很慶幸我有這樣的老師，這樣

的領導。

24.曾經(jīng)管了一個胸痛病大，明，59歲，沒有冠心病家

族史和易患因素，反復再我們醫(yī)院住院治療，其他科幾乎都

住了，最后才來我們心內(nèi)科，胸片曾提示胸膜炎，正規(guī)抗炎

治療效果不好?；颊叩男赝春突罹蛶缀鯖]有關系，心電圖是

竇性心率，沒有st-t和t波改變；但是含化消心痛可以緩解，。

主任查房時雖也同意我的意見''冠心病，不穩(wěn)定心絞痛〃但是

她說依據(jù)不是很充分，做現(xiàn)態(tài)心電圖后再說?，F(xiàn)態(tài)心電圖沒

有陽性結果，但是我仍堅持病人盡早到上級醫(yī)院做冠狀研脈

造影。家屬理解但是拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。一天晚上，病人突然

暈厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心電圖只提示竇性

心就過緩。給與吸氧，含化消心痛后緩解。再次建議轉(zhuǎn)院，

考慮不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀就脈造影結果是三支血管狹窄，

有一支達90%,家屬不勝感謝。

這件事情告訴我，即使冠心病的診斷依據(jù)不充分，也要從最

壞考慮。只有這樣才不會漏診。

25.各位戰(zhàn)友說的很好真是受益匪淺我也來參與一下

患者方性,23歲，平素體健。IT突發(fā)胸痛6小吼加重2小時〃

人院。當日晨8時許患者感明顯胸痛，以胸骨后為主。無心

悸、出汗、頭暈、惡心、黑朦。中午胸痛明顯加重，呈刀割

樣，向后背放射。至當?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示:STII,III,AVF抬

高,疑診為''急性下壁心肌梗死〃，急救車送往我院。途中靜滴

硝的甘油,胸痛梢減輕?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病史，有少

量吸煙、飲酒史。

入院查體:體溫37.9℃,1?65次/分陰吸16次/分，血壓

110/60mmHg,無頸靜脈怒張，心界不大,未聞及心臟雜音及

心包摩擦音，雙師呼吸音正常，腹軟、壓痛，下肢不腫。心電圖

STII,III,AVF^V3-V6抬高。急診血生化WBC12.4xlO9/L,N

82.4%,84激01同功II(CK-M0462ng/ml,肌鈣蛋白

(Tnl)14.8ng/ml,肌紅蛋白(MM24ng/ml,HIV抗秣(-)。X線

胸片槍查縱隔未見明顯增寬，心肺未見異常;超聲示左室前壁

收縮力能低下,LVEF35%。初步診斷為冠心病、急性下壁心

朋梗死。

分析患者為青年男性，以嚴重胸痛發(fā)作，心電圖示STII,

抬高人院。急診科初步篩查心肌醐顯著升高,

IIIZAVF,V3-V6

超聲槍查排除急性心包炎和主動脈夾層，散高度懷疑患者急

性下壁心肌梗死。因入院時間距發(fā)病時間較近，考慮患者經(jīng)

濟條件較差,溶栓治療是較理想的選擇。同時冠心病二級預

防藥枷應及時使用。

給予阿司匹林、氯1格雷強化抗血小板治療，硝酸甘油等擴

冠，尿激H120萬單位靜脈滴注,放小劑量美托洛爾和培跺普

利控制心肌重構。尿激I?滴注完畢后復查多份心電圖均未見

ST段回落，患者胸痛較前沒有減輕，并持續(xù)咳嗽，咳白色泡沫

樣痰。體溫37.8℃,心率105次/分，血壓99/56mmHg,雙師

呼吸音粗，出現(xiàn)濕性羅音，心功能不全癥狀逐漸加重，血壓逐

漸降低至75/40mmHg。立即給予多巴胺(7jjg/mirrkg)靜脈

維持,映塞米(速尿,20mg)靜推，硝(甘油(30jjg/mirrkg)靜

點，患者胸痛及呼吸困難逐漸好轉(zhuǎn),病情趨于穩(wěn)定，但24小時

尿量僅400mlo

患者溶栓失敗，癥狀無好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)心源性休克。這種結局

并非始料不及。因患者年齡輕，冠心病危險因素較少,發(fā)生冠

狀就脈粥樣硬化的可能性較小，急性血栓栓塞的幾率并不

大。當時認為冠脈痙攣有可能是此次發(fā)生大面積心肌梗死的

主要原因。于是持續(xù)靜脈給予冠脈擴張藥機以期控制癥狀。

明顯升高的心肌酌學水平提示預后不佳，所以盡管患者血壓

較低，仍酌情給予B受體阻滯劑和ACEI類藥物。

發(fā)病第3天患者無明顯原因再感心前區(qū)疼痛，伴大汗、嘔吐,

心率增加至180次/分，血壓160/90mmHg,兩師布滿混羅

音。心電圖示肢導低電壓,STII,III,AVF,V3-V6在原有基礎上

明顯抬高。血生化WBC19.4xlO9/L,N86.2%,CK-MB75.5

考慮急性左心衰發(fā)作.

ng/ml,TnI>30ng/mlzMB215ng/mlo

立即對癥治療。

給予嗎啡鎮(zhèn)靜，速尿、硝噌甘油、多巴酚丁胺等控制師水腫,

患者心率逐漸下降至100次/分，血壓90/40mmHg,胸痛逐漸

緩解。心電圖ST段回落至入院時水平,T波未見倒置。超聲

槍查：左房徑40mm,右房徑35mm,左室徑48mm,右室徑

左室收縮功能減低,

48mm,LVEF25%O

患者此次急性左心衰發(fā)作，基礎病因為大面積心肌梗死?？?/p>

能的誘因包括1)合用B受體阻滯劑和地爾硫，心肌負性作用

超過患者心肌儲備;(2)患者尿量較少，增加補液速度的同時

沒有監(jiān)測師毛細血管楔壓(PCWP)和中心靜脈壓(CVP),醫(yī)源

性心衰不排除;(3)在動脈粥樣硬化基礎上，因冠脈痙攣或血

栓而導致心肌梗死的延展，進一步加重心班能不全。并且此

時用冠脈痙攣解釋患者心肌梗死不免有些牽強，主要原因

是入院后ST段一直沒有回落和持續(xù)不降低的心肌醐水平。

為明確診斷，患者準備接受冠脈造影槍查。冠脈造影顯示：左

右冠脈未見狹窄與鈣化，血流良好,冠脈未見瘤樣獷張，亦未

見心尖局部與室壁運前異常。

冠脈造影結果正常排除了冠心病、急性心肌梗死及川崎

病。另外，心肌球形綜合征發(fā)病雖類似急性心肌梗死,但患者

以女性居多，發(fā)病后能迅速好轉(zhuǎn)，心肌醐僅輕度升高,?？梢?/p>

心尖局部室壁運研異常,與本例不符。此吼心冊酌的持續(xù)升

高、心電圖所示病變范圍的廣泛使我們想到重癥心肌炎的可

能。尤其是該年輕患者發(fā)病特征是體溫高，白細胭數(shù)增加，心

肌II顯著升高，病情進展快，臨床符合重癥心肌炎。我們隨即

對治療方案做出相應得調(diào)整。

在原有治療基礎上加用黃甚、牛黃的、曲美他嗪、大量維生

素C等提高免疫功能，改善心肌代謝的藥枷?；颊卟∏橹饾u

好轉(zhuǎn),發(fā)病第5日起，體溫正常，心率60~80次/分，血壓90/60

mmHg,飲食、睡眠好，尿量較前增多。心電圖各導聯(lián)ST段回

落接近正常，無T潴倒置。發(fā)病第6天心肌醐學檢查較前明

顯下降,發(fā)

CK-MB5.4ng/ml,TnI9.26ng/mlzMB118ng/mlo

病第7天心肌核素打描未見異常。發(fā)病第8天復查超聲，前

室間隔及左室下壁運研幅度輕度減低,血沉

LVEF55%O54

mm/h,C反應蛋白33.2mg/L,較前增加，血象正常。患者于發(fā)

病第13天出院。1個月后來院隨防，胸痛癥狀未再次出現(xiàn),

心冊I?學完全恢復正常，超聲檢查未見室壁節(jié)段運研異

常,

LVEF62%O

最后診斷:急性心肌炎

總結青年男性,冠心病發(fā)病危險因素較少。以胸痛、心電圖

及心肌II變化發(fā)病，酷似急性心肌梗死，需考慮冠脈痙攣及心

肌炎的可能。急性重癥心肌炎發(fā)病急、進展快、預后差，幅

床上與急性心肌梗死鑒別困難，常常影響到診療方案的制

定。心肌炎患者對藥枷較敏感，少量的負性肌力藥枷即有可

能引起嚴重的心力衰隔。注意復習患者病史，密切關注心電

圖和心肌酌學的變化，必要時應考慮急診冠脈造影。只有在

臨床實踐中不斷積累經(jīng)驗,才能減少誤診，不斷提高救治率。

26.也來講一個病例，差點出事了：

晚上上夜也收了一個突發(fā)胸痛伴惡心、嘔吐的老年女性，病

大劍突下絞痛，心電圖IIHIaVF導聯(lián)ST段下降0.2mv,吸

閉實驗由于病人疼痛難忍沒做。第一反應是下壁心肌缺血，

剌激膈冊引起消化道癥狀。體檢患者生命體征正常,無消化

道疾病的既往史。其他也無異常。第一反應急性冠脈綜合癥,

但還是請主任過來看看病人。

當時主任過來看來下病人，問了病人的飲食，做了Murphy

征為陽性（我也做了這個，但我做出來的是陰性），考慮膽

結石、急性胰腺炎。拍了CT排除夾層，做床iiB超提示胰

眼看不清。急查血榜粉I?相當高，轉(zhuǎn)入消化科治療！

如果當時安急性冠脈綜合癥處理，應該抗轍、抗血小板治療,

對于急性胰腺炎的治療是禁忌的，加重胰腺出血。以后一定

要加強秣槍的基本功，為什么主任做出來的是陽性！也要注

意鑒別診斷。

27.這幾天院里時退到下面這個病人「查訪時主任進行

了如下分析

患者明，66歲于10天前無明顯誘因出現(xiàn)活現(xiàn)后喘憋、心悸,

心率120次/分，伴發(fā)熱，秣溫潴現(xiàn)于37~38℃,多于每日

下午秣溫升高，伴咳瞰、咳痰，痰為白色黏痰，量少，易咳

出，偶有黃色黏痰，劇烈咳嗽時伴胸痛，無略血及痰中帶血,

伴乏力、盜汗、細差，夜間不能平臥，活就耐力明顯下降。

發(fā)病后喘憋、心悸漸加重，7天前就診于我院急診，心電圖

V2~4出現(xiàn)q潴，T潴倒置，I導聯(lián)、avL導聯(lián)T潴倒置胸部

CT示「'兩惻胸腔積液，伴雙肺多發(fā)片狀影，考慮雙下師膨

脹不全及局部炎癥可能性大，冠狀磯脈壁部分鈣化，左心室

增大師功能槍查示「'通氣功能嚴重減退，以限制性為主?！?/p>

血?，F(xiàn)示：中性細胭分類升高。予茶堿緩釋片平喘、左氧氟

沙星0.5g,每日1次，抗感染治療3天，同時患者自服說

藥清熱解毒利尿治療（具體不詳）。4天前患者感咳哪、咳

痰癥狀較前緩解，喘憋、心悸明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠可平臥，

活現(xiàn)耐力明顯恢復，以雙惻胸腔積液性質(zhì)侍查收入院。

既往史：兒時發(fā)現(xiàn)陳舊肺結核（具體不詳）,3年前診為慢

性阻塞性肺病,2年前診斷2型糖尿病，胰島素及口服阿卡

潴糖（拜唐蘋）治療，血糖控制在空腹5mmol/L左右，餐

后2小時9mmol/L左右。發(fā)現(xiàn)血脂升高2年余，口服辛伐

他汀治療，目前血脂在正常范圍。

個大史，婚育史，家族史無特殊。

治療經(jīng)過

入院查秣：秣溫：36℃,血壓：120/70mmHg,神清，全

身濾表淋巴結未觸及，雙惻呼吸研度減低、對稱，雙下師叩

濁，呼吸音低，未聞及干濕性音，心前區(qū)無隆起，心界不大,

心率92次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及附加音;腹

軟無壓痛，肝脾朋下未及；雙下肢輕度可四性水腫。

處理：患者入院后收入呼吸病房，考慮肺部感染，予以

甲磺的左氧氟沙星靜點，并予以化痰治療。

入院輔助檢查:

心冊It：IO激It(CK)260U/LT,肌的激I?同工I?

(CK-MB)6,lng/mlT,心肌冊的蛋白I(cTNI)0.08

型例細肽

ng/ml?,B(BNP)2723pg/mlto

心電圖：V2~4導聯(lián)出現(xiàn)病理性q潴，T潴倒置

超聲心就圖:左室間隔、前壁、側壁及心尖部節(jié)段性運研

障礙，左室射血分數(shù)40%,師磯脈收縮壓35mmHg,少

量心包積液。

抽診：冠心病、廣泛前壁心肌梗死、心明能不全。

轉(zhuǎn)科治療：于3天后轉(zhuǎn)入心血管病房。給予阿司匹林、n

氫氯叱格雷抗血小板治療；B受體阻滯劑富馬的比索洛爾、

他汀類藥枷普伐他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酌抑制劑（ACEI）類

藥枷培跺普利等加強冠心病2級預防；同時予利尿等改善心

功能。

輔助槍查：

Bjg提示右側胸腔可探及積液，最大深度3.5厘米，左側胸

腔可探及積液，最大深度2.0厘米，量少。

心肌ItCK161U/L,CK-MB4.4ng/ml,cTNI0.13ng/ml

t,BNP2946pg/mlto

冠狀就脈造影左主干（LM）遠段95%狹窄，前降支（SD）

自發(fā)出處完全閉塞，回旋支（LCX）開口95%狹窄，右冠狀

研脈（RCA）粗大；可見RCA至LAD近段II級側支循環(huán)。

在LM至LCX近端、LAD分別成功置入Cypher支架。術后

予抗血栓、利尿等治療

心冊酌10天后:下降至CK73U/L,CK-MB2.0ng/ml,cTNI

0.01ng/ml,BNP1961pg/mlto

超聲心就圖10天后左室前間隔、心尖部及外側壁呈節(jié)段性

運就減弱，左室射血分數(shù)56%,左室收縮功能較前好轉(zhuǎn)，

師就脈收縮壓23mmHg,心尖部少量心包積液。

B超10天后:雙惻胸腔可探及積液，右側最大深度1.8cm,

左惻最大深度0.8cm,較前減少。

轉(zhuǎn)歸:

患者咳瞰、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，于30天后出院。

術后門診隨訪，患者一般情況好，未再有喘憋、胸悶、胸痛

等發(fā)作。

主任查房時分析經(jīng)驗總結如下

患者為老年勇性,主要幅床表現(xiàn)為喘憋、心悸和雙側胸腔積

液，缺乏典型的心肌缺血癥狀。根據(jù)患者發(fā)病以后一系列心

電圖和心肌醐漕的研態(tài)演變，超聲心就圖存在節(jié)段性室壁運

現(xiàn)障礙等情況，診斷為急性冠狀研脈綜合征，非ST抬高型

心肌梗死,左心功能不全。

在發(fā)病初期，由于患者缺乏典型的心肌缺血癥狀，同時伴有

呼吸道感染癥狀和雙惻大量胸腔積液，早期診斷冠心病有一

定的困難，容易漏診。實際上，由于老年人常合并多種慢性

疾病，或慢性缺血反復發(fā)作甚至冠狀研脈已經(jīng)建立了有效的

側支循環(huán)，使老年冠心病患者常缺乏典型的癥狀和秣征。部

分患者即使發(fā)生了心肌梗死，也可能無典型的幅床表現(xiàn)。研

究發(fā)現(xiàn)，只有為1/3的老年冠心病患者有典型的心絞痛癥狀,

而大多數(shù)常表現(xiàn)為胸部不適、乏力、呼吸困難、頭暈、上腹

不適、牙痛、胸骨后燒灼感、心悸等不典型癥狀，有些學者

稱之為''心經(jīng)痛等同癥狀〃。本例患者已經(jīng)發(fā)生了大面積心加

缺血、壞死，存在嚴重的冠狀磯脈多支病變，并無明顯的胸

痛，而表現(xiàn)為心悸、喘憋和活現(xiàn)耐量的下降，以及雙側胸腔

積液。提示幅床醫(yī)生對于老年患者的一些不典型癥狀，需要

更加仔細和耐心地詢問病史，密切觀察病情變化，監(jiān)硼各項

指標的變化，使患者及時得到正確的診治。

雖然目前多數(shù)的幅床試驗以及指南所選擇的病例不包括老

年大，尤其是75歲以上的老年大。2007年5月1日公布的

CRUSADE研究結果表明，即使是超過90歲的急性冠狀就脈

綜合征患者，盡管積極治療（包括介入治療）時出血并發(fā)癥

相對增加，但獲益更多。因此，對于急性冠狀動脈綜合征的

老年患者也應積極治療，包括介入治療，以改善遠期預后。

2007年3月ACC年會上公布的COURAGE研究結果顯示，

對于輕、中度穩(wěn)定性心較痛患者，介入治療與藥枷強化治療

相比，僅在第1~3年能更好地緩解癥狀，并不能改善預后。

因此，我們應該根據(jù)患者的危險分層，充分權衡利弊，強調(diào)

在循證醫(yī)學指導下的個秣化治療。本例高?；颊?，在診斷為

急性冠狀研脈綜合征后，成功地進行了擇期冠狀研脈造影和

介入治療，并在術后繼續(xù)給予冠心病二級預防藥枷治療。

28.其實在心內(nèi)科發(fā)生的誤診率相對于其他科室是比

較高的，一方面，心臟科患者發(fā)病比較急，另一方面病情比

較復雜。

我還是說說當年在那家醫(yī)院進修退到過的一件事，一天我夜

K,有位70多歲的男性，左側胸痛、胸悶、

氣喘明顯，心電圖提示ST-T改變，急診抽診：不穩(wěn)定

心絞痛、心功能不全。查秣：口唇紫外，左肺呼吸音聽不到,

右?guī)煾蓾窳_音，哮鳴音廣泛。追問病史，為COPD患者。立

即做床邊片，左肺壓縮95%,為自發(fā)性氣胸，請示住院總,

轉(zhuǎn)呼吸科胸腔閉式引流。聽說類似的事情不是一次了。急診

醫(yī)生看到比較重的氣喘胸悶病大，往往首先想到心臟科，他

們也粕這樣的病人。

幾年前在我們醫(yī)院，我誤診了一位病人，78歲農(nóng)民老

太，上腹痛1天來院，伴嘔吐及輕微腹瀉，一周前查心電圖

完全正常。查秣上腹部壓痛，別無異常。老太很窮，拒絕一

切檢查，要求輸液。我心一軟就開了解痙止痛等藥枷我下班

了，交班給個老醫(yī)生。第二天上班，老醫(yī)生和我說，那個老

太是心梗，我開的藥枷輸液后癥狀沒緩解，她就反復研員家

屬，后來查了血常規(guī)、淀粉南、B超、心電圖等，發(fā)現(xiàn)是心

梗，聽說要花很多錢，就拒絕治療回家了。

教訓：該做的槍查是一定要做的，不然同情的結果可能是害

了病人。

29.診斷心源性暈厥要注意排除TIA

昨天白天上班上午門診收進來一個暈厥待查的老年男性患

者，既往有高血壓病史10余年，門診考慮是心源性暈厥，

準備入院進一步排除病竇血管迷走性暈厥，管床醫(yī)生進夜班

下午休息就幫忙代看，14點時由護工送去做TCD,去了不

久打電話過來說患者頭暈的厲害，主任說叫個實習生去看看

搭下脈搏，因為此同學剛上幅床什么都不會，我還是跟著去

了，患者在癱坐在TCD室門口，口角歪斜，言語不利，左

側肢秣偏癱，急忙推著去查頭預CT：未見明顯出血，腔隙

性梗塞杜，送回病房途中左側肌力恢復，詳細追問病史，患

者近期反復頭暈，發(fā)作時無神志不清，均伴有左側肢體活現(xiàn)

障礙，立即給予阿司匹林以及降纖治療。

經(jīng)驗教訓：對于頭暈或暈厥發(fā)作的病人需詳細詢問當時伴隨

癥狀，比例病人之前應該是TIA發(fā)作，而TIA反復發(fā)作往往

是缺血性靦卒中的先兆。

30.我曾接診老年女性患者胸悶氣短半月在外院接冠

心病治療不見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院就診，入院查秣左下肢靜脈曲張

小胭略腫脹，其他無陽性體征,心電圖也正常，我急查了心

冊標記枷同時槍查了血氣和d-二聚秣化驗回報dimer略高

其他均正常肺栓塞不除外行CTPA造影證實了慢性肺栓賽

華法林、低分子肝素重疊治療INR達標后繼續(xù)華法林抗纏，

患者癥狀很快改善，老年患者有時候癥狀不明顯，我的秣會

是一定要詳細查秣和詢問病史，不放過任何有用的線索，診

治疾病做到有的放矢。

31.今天碰到一個病人，有典型心絞痛癥狀，時間持續(xù)

半小時，心電圖顯示右束支傳導阻滯，心肌供血不足。我考

慮T潴深倒是束支阻滯表現(xiàn)，未注意，三線醫(yī)師堅持查心冊

111,結果心肌酌漕陽性，是無q心梗。教訓啊

32.昨晚值班碰到本院一患感冒的取工在急診科輸清

開靈時出現(xiàn)過敏性休克，還好搶救過來了，主任講感冒病人

機秣處于一種高敏狀態(tài)，而中藥制劑含有較多其他雜質(zhì)易引

起過敏，此時最好還是利用中藥制劑。有關中藥制劑的副作

用已經(jīng)很多報道了。昨晚親自碰到了，印象深刻。

33.三尖瓣輕度下移畸形合并預激綜合癥一例

上周病房里來了一個患者，女，32歲病人10年前無明顯

誘因突然發(fā)作心悸,氣促，持續(xù)到半個小時后自行緩解，Itt

后間斷發(fā)作，多于情緒激研勞累時誘發(fā)，持續(xù)時間不等，多

次到醫(yī)院就診，作心電圖示不完全性右束枝傳導阻滯，心臟

彩超多普列檢查顯示三尖瓣輕度下移，近兩個月來上述癥狀

發(fā)作頻繁，數(shù)日一次之每日數(shù)次，發(fā)作時心電圖示：心率：

168次/分，P潴辨認不清，R-R不均齊，QRS潴形態(tài)正常,

靜脈注射西地蘭后癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)，切心率增快到180次

/分，不發(fā)作時無不適感，8小時前無明顯誘因癥狀再發(fā)，

伴頭暈，乏力，呼吸困難，咳白色泡沫痰，急診，檢查：T37

度，脈搏細弱，R30次/分，BP80/60mmHg,發(fā)育正常,

營養(yǎng)良好，端坐位，口唇發(fā)為，肢端發(fā)涼，頸靜脈無怒張，

兩師可聞及細濕羅音，心界不大，心音強弱不等，未聞及雜

音，服軟，肝脾不腫大，雙下肢無水腫QRS潴時間不等，

P潴辨認不清楚，f潴不明顯，R-R間隔絕對不均齊，P見部

分增寬變形到QRS潴.經(jīng)驗總結：診斷及依據(jù)：1,隱匿性預

激綜合征伴快速心房顫前及室內(nèi)差異性傳導.依據(jù)：病史長

達10年，癥狀發(fā)作突然反復發(fā)作,不發(fā)作時間沒有癥狀,

心臟沒有明顯增大，?，F(xiàn)心電圖沒有明顯預激波，心音強弱

不等，心電圖R-R間隔絕對不等，心室率較快，f潴不容易

辨認，部分QRS潴增寬變形，為心房顫研伴室內(nèi)差異性傳

導，靜脈注射西地蘭后癥狀沒有改善.2,左心班能不全，依

據(jù)：呼吸困難，咳嗽，端坐位，口唇發(fā)細，兩師細濕羅音，

心率快達180次/分，過快的心率誘發(fā)了左心功能不全.3.

三尖瓣下移畸形，心臟超聲，三尖瓣輕度下移，本畸形容易

合并B型預激綜合征以及快速性心律失常.2..鑒別診斷:

1.室上性心就過速，發(fā)作中止突然,聽診心音強弱一致，

心電圖P潴不容易辨認，但R-R絕對均齊，靜脈注入西地蘭

或剌激迷走神經(jīng)可以中止發(fā)作.2.風濕性心臟瓣膜病，年輕

女性，常有咽疼史，有心房纖顫發(fā)作，但沒有心臟雜音以及

心臟超聲不支持.3.室性心就過速，多發(fā)于嚴重器質(zhì)性心臟

病，心電圖為連續(xù)寬大畸形的QRS/，可以看到心室奪獲

潴或室性融合潴.3.可以作食管或心內(nèi)電生理槍查，判斷

旁道部分.4.治療：病人已經(jīng)發(fā)生左心衰以及低血壓應立

即打電復律.沒有心衰時可以選用心得安和氨用酶,禁用西

地蘭，因為西地蘭可以使旁道不應期縮短，使心率增快.可

以使用射頻消融術.最后該患者行射頻消融治療。。

34.心衰的中年人應該警慍肥厚型梗阻性心肌病

勇性,39歲,勞累性心悸，氣短2年，加重1周前幾天人我

科,患者于2年前,每當勞累時出現(xiàn)心悸，氣短，休息可以緩解.

近半年來心悸，氣短加重,在輕秣力勞現(xiàn)時也可誘發(fā).1周前,

因“感冒”氣粗更加明顯,以致出現(xiàn)夜間憋醒，坐起10分鐘左

右可以緩解.發(fā)病以來經(jīng)常胸悶，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，

無明顯胸痛，不發(fā)熱.飲食與大小便正常.既往史既

往無高血壓，風濕病等病史.無煙酒喈好.祖攵曾于46歲

時死于心臟病.病因不明.秣格槍查秣溫36.1度.脈

搏96次/分，呼吸24次/分，血壓112/82mmHg.神志

清露自研秣位陰吸較急促，口唇輕度發(fā)納，甲狀腺不大，氣管

居中,胸廓對機雙肺底同及細小水泡音,心界叩診不大，心率

96次/分，心律齊,于胸骨左緣第3期間可同及3/6級粗糙的

收縮期雜音，用硝的甘油后該雜音增強,腹平坦,全腹無壓痛,

肝脾未觸瓦雙下肢無水腫,輔助槍查：血清心肌酌學均在正

常范圍,WBC10,0xl09/L,N0.78,L0.22,血沉10mm/h,心電

圖如圖,胸部X線:心影梢大，心胸比例0,55,兩師下部明膈角

部可見密集的KerleyB線.經(jīng)驗總結果：診斷為梗阻性肥厚

性心肌病.2.診斷依據(jù)患者的突出癥狀是呼吸困難，特點為

勞累時發(fā)生，程度逐漸加重輕度秣力勞研也可誘發(fā)，休息和坐

位時減輕，提示該患者呼吸困難為心源性,尤其是出現(xiàn)了夜間

陣發(fā)性呼吸困難，由于夜間睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增加，使冠

狀研脈痙攣，以及例臥位時肺活量減少和回心血量增多，使師

淤血所致，說明患者有了左心衰的表現(xiàn),胸部X線:心影梢尢

心胸比為0.55,兩師下部可見KerleyB線.3.鑒別診斷：

先天性心臟病二風濕情心臟病,三,冠心病心肌梗死，四擴張

性心肌病.4,該患者確診需要需要做超聲心研圖.5.治療原

則為馳援肥厚的心肌，防止心就過速及維持正常竇性心律,減

輕左室流出道狹窄和抗室性心律失常.具體措靦(1)對患者

進行生活指導，提醒患者避免劇烈運動，持重或屏氣等.(2)可

應用B受體阻滯劑,從小量開始.(3)鈣離子拮抗劑.(4)重癥左

室流出道梗阻型患者可以試行加開或者切除陽厚的室間隔

心朋.(5)介入治療.

35.我是一個綜合內(nèi)科醫(yī)生，曾有一個60多歲的女患者,

是完固的室上性心律失常，在醫(yī)院住院治療，給予多種的糾正

心律失常的藥，心律維持竇律的時間都很短，所以治療的重點

就是糾正心律失常上面.住院3-4天的時候，病人于夜間十點

多的時候突發(fā)意識喪失，周身抽搐，當時考慮是心源性休克，

給予對癥治療，而病人仍意識不清,第二天上班之后，給病人

做了一個靦CT后發(fā)現(xiàn)是大靦中研脈栓塞泡頤病人開始治療,

并沒有加用抗纏及阿司也林,病人數(shù)日的心律失常，形成了附

壁血栓，病人最終沒能治愈，很是遺憾!

36.我也來說幾句，主要談一下ST段抬高的鑒別診斷，

除了心梗外還需考慮心包炎、變異性心絞痛、Brugada綜合

征及早期復機等，夾層如撕裂到主動脈根部也會出現(xiàn)心梗樣

心電圖改變。心包炎的胸痛多為持續(xù)性，ST段的抬高為所

有導聯(lián)（aVR除外）；變異性心絞痛的ST段抬高為發(fā)作性，

主要為冠脈痙攣所致，疼痛緩解后ST段即回落，多在數(shù)分

鐘內(nèi)，的離子拮抗劑治療有效；Brugada綜合征的ST段改

稿多局限在V1-V3導聯(lián)，可有暈厥及直系親屬猝死的病史；

早期復機主要在胸導聯(lián)，患者可無癥狀。

37.昨天值班，一個92歲男病人突然喘憋，心率快,

180次/分，竇律，兩師滿布濕羅音，少許喘鳴音。病人是

因老年性癡呆長期臥床的，2天前突然發(fā)熱,最高38.6度，

胸片和血象提示院內(nèi)感染肺炎，給與曜諾酶類抗炎，總人液

量一日為1500ml。IE150/100mmHg,SPO275-80%

查血氣分析提示嚴重呼減代的，低氧血癥，心電圖僅ST-T

改變，給與充分吸痰、解痙、霧化、獷管、利尿、抗心衰治

療，血壓120/60mmHg,SPO283-85%,這時D-D回報

1250iu/ml,急5心超提示師動脈高壓,原來是個肺栓賽。

年紀太大了，家里也沒條件行溶栓治療，于是保守治療，給

了點低分子肝素。

38.3后感!

L）重視室早，特別有時''應對出現(xiàn)〃。20余年前下午5:30

班前，分管的一個心肌病人的心電圖報告回來，報告為多發(fā)

室早。這個病人平時早搏就很多，當時已洗手準備下班，決

定第二天在處理。誰知次日早上交班畤病大床位已空出（當

晚已猝死）。再看昨晚心電圖報告單，其中描述室早有時''成

對出現(xiàn)〃，后悔不已。此后，便形成無論多脫，也要招病人

處理完，絕不留至第二天處理。

2.）不要認為放了胃管就萬事大吉了，那也是有并發(fā)癥的。

胃管導致吸入性肺炎。一個患者嚴重心衰，但經(jīng)過幾天的治

療有所恢復，但進食非常差（在ICU轉(zhuǎn)入我科，在ICU時吸

痰可能過于粗暴，咽部水腫嚴重,說不出話），每天都給氨

基的和脂肪乳，覺得這樣下去營養(yǎng)跟不上，恢復也不會好（醫(yī)

?；颊撸缇统Я耍?，希望能快點恢復快點出院。于是給

他下胃管定營養(yǎng)餐。第一天還好，第二天就反常了，說不出

話所以認為是''感覺不舒服〃就沒處置，第三天不好了，明顯

發(fā)熱，床頭胸片示肺炎。暈了~~吸入性肺炎，趕快抗炎。

第四天死亡。

3JMI鑒別診斷：變異性心絞痛。而對于ST段抬高的患者,

我們總是想到了急性心肌梗死，而忽略了對于心電圖的動態(tài)

變化！因此漏診了上面的變異性心絞痛！

4.）心衰鑒別診斷心包積液，氣胸。4到胸悶心悸的患者不

一定就是心衰，還要考慮心包積液，氣胸等情況。

5.）'、陣發(fā)性房顫〃防''靦梗塞〃。本人也曾收治一名''陣發(fā)性

房顫〃的患者，既往有''高血壓病〃10年余、''靦梗塞〃發(fā)作已

有2次，當時沒太在意，對房顫的治療不積極（患者有胃病

就暫沒給''阿司匹林〃抗纏）。主要以降壓、病情觀察為主，

沒料到住院第3天，再次突發(fā)房顫，病人意識出現(xiàn)障礙，肢

體活現(xiàn)受限，行頭預MRI即發(fā)現(xiàn)”腦梗塞〃,還好栓塞范圍小

且發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極治療后基本疙愈。但這病例也提醒我自

己，即使是病情輕的，也要盡快按相關疾病的治療原則予以

處理。

6.）甲減可導致心律慢。記得以前有個病大，是）為心律慢

來住院的，（病人家屬也是學醫(yī)的，只不過不是心內(nèi)的）一

來就說我們來就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫(yī)院找

專家看過了，態(tài)度非常的強硬，當時覺得壓力挺大的，有點

被研，但帶我的三線說不急，先查個甲功再說，我還很不理

解，病大家屬也意見老大，結果甲功報回來一看是個甲減，

給甲狀腺素片補了幾天心律就慢慢上來了,起搏器也不用裝

了。教訓：1、退到家屬或病人本人是學醫(yī)的時候，不要聽

他指手畫腳，否則說不定就被帶到溝里去了，而且該做的槍

查一定要做到，否則萬一出了什么事學醫(yī)的家屬一紙訴狀就

能把你告到無沫翻身。2、甲功很重要，遇到某些心律過慢

或者過快的問題，思路也要往甲狀腺功能上想一想。

7.）女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便

下個瘠癥給忽視了。還有一個女病大，自稱有冠心病，但說

的癥狀神明明的，既凌亂又沒有什么聯(lián)系，而且每次都不一

樣，發(fā)作心電圖沒什么異常，做了運研試驗是陰性，當時一

致考慮是瘠癥，但病人堅持要求做造影，考慮到她有家族史,

而且已絕經(jīng)，也就同意她做了，結果一做居然是個三支病變;

與此相反的還有一個女病大，說的癥狀簡直和心絞痛教科書

上寫的一模一樣，結果造影結果一切正常。

教訓：女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較勇性要差,不要隨

便下個瘠癥給忽視了。

8.）昏）重視查血糖!

9.）心衰治療時注意患者伴隨腎衰，應用強心藥謹慎。同組

的研究生的一位心衰病人同時伴有腎衰，給與西地蘭數(shù)天，

復查血鉀正常，同時也補鉀，患者自訴心慌，作24小時研

態(tài)心電頒發(fā)室早短陣室速，詢問病人有綠視，停用西地蘭3

天，復查心電血鉀正常后應用西地蘭1次，第二天出現(xiàn)室顫,

后死亡。一定在心衰治療時注意患者伴隨腎衰，應用強心藥

謹慎。

10JPCI術后病人一般都會制動數(shù)個小時,之后起床活動時

突然出現(xiàn)胸悶氣短伴全身大汴，同時血壓下降，這種情況下

千萬不要忘了考慮肺梗塞。

11J收治一右側胸痛的病人，初步診斷懷疑是期間神經(jīng)炎,

予一般處理，1日后晚六點左右出現(xiàn)胸痛加重，位于整個胸

前區(qū)，為悶痛，程度較劇烈，即予ECG后顯示V4-V6導聯(lián)

ST段壓低，TNT顯示陽性，結果考慮為急性心內(nèi)膜下心梗，

非ST抬高型，立即予按心梗處理，癥狀好轉(zhuǎn)。

因為該患者疼痛位于右側，部位廣泛，疼痛性質(zhì)不象ACS

的癥狀，散沒有立即心電圖槍查，而是單純考慮神經(jīng)炎癥，

若不是處理及時，后果難以設想，放工作中應常規(guī)入院時馬

上心電圖檢查，并肌紅肌的蛋白檢測，以免遺漏。

12J暴發(fā)性心肌炎，心衰,室上性心動過速，心肌I?全高,。

患者女32歲,孕20周，發(fā)熱3天,T39度，即往有哮喘病史,曾

在外院門診治療，晨起后患者胸悶,憋喘加重,以活動后為甚,

該病人9點被收住監(jiān)護室,11點主治醫(yī)生靖心內(nèi)科會診，患者

呼吸急促，大汜不能平臥，兩師底可問及濕羅音，及哮鳴音，

心率220次/分,血壓120/70mmHg,心電圖示；室上性心動過

速，心肌18全高，給于西地蘭，速尿地塞米松,安茶磴等治療，患

者病睛無好轉(zhuǎn)，診斷為暴發(fā)性心肌炎，心內(nèi)科建議給予胺磷釀

治療，因無胺碘釀，該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫，槍

救無孝死忘.

13.）甲狀腺激素的代謝據(jù)說要1月。

39.殳胸痛不見得都是心絞痛

一次周末值班，二線去急診室會診回來跟我說要收一個

病人，我問什么病，他說是冠心病、心絞痛，我記下了。等

病人來，說是憋氣后左胸痛，心電圖報告就提示一個QRS

電交替。當時先人為主的認為他是心絞痛，所以也沒有細問,

粗粗的查秣之后就回辦公室開醫(yī)囑，阿司匹林、氯叱格雷、

欣康、阿托伐他汀等等，患者家屬告訴我患者胸悶、氣促很

明顯，再回去仔細查秣，左側呼吸音消失，仔細詢問患者，

曾有肺炎病史，有氣胸病史，再聯(lián)系此次胸痛的誘因是憋氣，

查體左側呼吸音低，八成是氣胸，急診胸片：左肺壓縮70%,

提示張力性氣胸。趕緊胸外科會診，轉(zhuǎn)科。腌示差一點誤

診。胸外科主任過來后沖著我嚷嚷了好一通。雖然我嘴上說

著這是急診室的錯誤，底氣卻也不足，畢竟自己也有問題。

經(jīng)驗教訓：心內(nèi)科浸到胸痛一定不能先人為主的認為就是心

絞痛,要注意與其它疾病鑒別，特別要注意仔細詢問病史和

查秣。其實這個病人的病史和秣征都是很典型的，就因為先

人為主，沒有注意。第一次查體就注意到左側呼吸音很低，

卻沒有重視，沒有進一步查胸廓是否飽滿，氣管是否居中，

也沒有詳細詢問病史。以至于差一點聞禍。

40.我在急診科工作時候退到一例病人，男，68歲，

既往無重要病史，本次入院以嘔吐唧啡樣枷300毫升3小時

住院，入院后第一個夜班夜間10點出現(xiàn)煩躁不安，無惡心

嘔吐，無腹痛，硼血壓正常,納網(wǎng)之余行心電圖槍查示前胸

導聯(lián)V1-V5st段壓低0.2-0.3mv.考慮急性冠脈綜3征,予以

抗心肌缺血治療無好轉(zhuǎn)，急查血常規(guī)血色素只有4克，予以

輸血治療，輸血后再行心電圖槍查，壓低的前胸導聯(lián)回至正

常。提示我們貧血病人進行心電圖分析時候要具秣情況具秣

分析，不能都按急性冠脈綜合征處理!

4L2年前的一個下午，來了一個心悸2天的58歲女性

病人。立即給予心電圖檢查提示房顫合并快速心室率。查體:

除有粗細脈外，秣溫、血壓、呼吸正常。心臟聽診房顫心律，

肺部槍查陰性?；颊呷朐呵耙粋€月前因為陣發(fā)性室上速于外

地醫(yī)院行心內(nèi)電生理槍查發(fā)現(xiàn)房室結雙徑路，射頻消融過程

中出現(xiàn)一度AVB,遂停止消融。手術后第三天患者出現(xiàn)A-S

現(xiàn)象，心電圖提示三度AVB。當時立即給予DDDR起搏器安

裝后好轉(zhuǎn)。發(fā)病前由外地回歸我所在的城市?；颊哂懈哐獕?/p>

病史2年，一直以開富特（卡托普利與氫氯唯嗪合劑）控制,

血壓較為理想。在我院經(jīng)過美托洛爾控制恢復竇性心律?；?/p>

者癥狀亦隨之消失。2年以來患者無起搏心律，一直都是竇

性心律。

大家以為永久起搏器是不是裝的快了一點？能不能先安裝

幅時起搏呢？患者是由一度AVB轉(zhuǎn)為三度AVB的。是不是

有一個水腫期?

42.于右室梗死的新經(jīng)驗；這是昨天主任查房時針對一

個下壁梗死的人說的：對于下壁梗死的人往往合并右室的梗

死，下壁梗死往往不典型，表現(xiàn)在癥狀，秣征以及心肌I?出

現(xiàn)的時間不典型，而右室梗死主要是由是右室的射血功能不

行，導致泵的抽吸不完全使右心的血液不能進入左心。從而

導致低血壓。。當然右梗死往往合并有緩慢的心律失常也是

低血壓的原因。右心梗死的治療原則是積極的補液。書本上

說為大量的補液。。但是實際幅床上要具體而定。—般只補

液1500左右。。這是因為右冠閉塞的人往往合并左冠血管的

狹窄。如果給病人補液太多很容易造成急性左心衰。特別

對于左心血管狹窄已經(jīng)很嚴重，靠右室提供側枝循環(huán)的時

候。補液危險性更大。而補液一般補品秣即生理鹽水。因為

以前很多下面醫(yī)院的右心衰的病人補腋秣以后出現(xiàn)了急性

的腎功能衰隰。。

43.患者，男,69歲，IT發(fā)作性頸部發(fā)緊2年余,加重伴

胸悶8小時〃于2008年7月入院?；颊哂?006年4月勞累

后突發(fā)頸部緊縮感,無胸痛，休息后無緩解，到當?shù)蒯t(yī)院做心

電圖(ECG)提示''急性下壁心肌梗死〃，起病3小時予溶栓治療,

未成功。4天后擇期行冠狀就脈造影見三支病變，遂于右冠狀

研脈(RCA)置入支架1枚;2006年6月?lián)衿谠俅谓?jīng)皮冠脈介

人治療(PCI),于左前降支(LAD)開口區(qū)中段狹窄處各置入支

架1枚。術后患者進行規(guī)律冠心病二級預防，但仍于勞累或

情緒激研時發(fā)作頸部緊縮感、輕度胸悶。入院當日凌晨6點

無明顯誘因患者再次發(fā)作頸部緊縮感，伴壓迫性胸悶、大汴、

惡心和嘔吐。含服硝的甘油無效，上午11:40來我院急診,ECG

提示III、aVF、Vl-4ST段弓背

向上抬高(0.2~0.5)mv,III、aVF可見Q潴。I、aVL、V5-6ST

段壓低,T潴倒置。查秣:血壓80/50mmHg,意識模糊,四肢冰

冷。予多巴胺及主前脈內(nèi)球囊反搏(IABP)支持，同時行急診

PCI,術中見冠脈三支病變(圖1~4):LAD中段支架內(nèi)100%閉

塞，遠端血流TIMI0級(TIMI血流分級為心肌梗塞溶栓治療

后，用冠狀研肺造影方法評價冠狀研脈再灌注的標準。0級:

血管閉塞遠端無前向血流;1級:造影劑部分通過閉塞部位，但

不能充盈遠端血管;2級:造影劑可完全充盈冠狀就脈遠端，但

造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀前脈延緩;3級:造影劑

完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除)。開通后見第三對角

支中段100%閉塞；左回旋支近中段狹窄85%,右冠狀研脈中

段50%狹窄，支架近端100%閉塞，遠端經(jīng)橋側支顯影，于左

前峰支中段置入支架1枚，右冠狀就脈行球囊擴張術?；颊?/p>

既往患糖尿病4年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用

藥枷控制于正常范圍內(nèi)。吸煙15年，每日10支,已戒煙15

年。無冠心病家族史。入院查秣:秣溫36℃,脈搏75次/

分明吸次/分，血壓神志清楚

20115/75mmHgoGasgow

評分E4V5M6（E4有自發(fā)睜眼,V5正常言語,M6遵從指令活

前）。頸靜脈怒張。雙師散在濕羅音。心界不大，心率75次/

分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾朋下未及,

無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。

診斷:冠狀就脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死（前間壁、下

壁）陳舊性心肌梗死，三支病變,PTCA+支架術后；心a能

Killip分級IV級，心源性休克;高血壓病2級（極高危險組）,2

型糖尿??；血脂異常。

分析

患者為老年男性。有明確陳舊性心肌梗死病史,并已行

介入治療。本次患者再次發(fā)作頸部緊縮感，結合心電圖示下

壁及前壁導聯(lián)的現(xiàn)態(tài)變化，急性心肌梗死（AMI）診斷明確。人

院時患者血壓下%有灌注不足的表現(xiàn),考慮合并心源性體

克。對于AMI合并心源性M克時藥物治療（包括多巴胺及多

巴酌丁胺）不能改善預后者,應使用lABPoIABP可有效逆轉(zhuǎn)

器官的低灌注，但是單獨應用IABP而無沫進行有效的血液循

環(huán)重建者/亡率將無明顯改善(到達83%)O放本例患者在

IABP及血管活性藥枷穩(wěn)定血流動力學后予急診PCI,處理犯

罪血管，進行血運重建。實驗室槍查：血白細胞

(WBC)8.13xlO9/L(正常值4.0-10.0X109/L),中性粒細胭

90.2%(50%-75%),血紅蛋白(Hb)83g/L(男120-165

g/L),紅細I3.72x

1012/L(4.0-5.5xl012/L),平均