心肌缺血與 ST-T 改變心電圖

心肌缺血與ST-T改變醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)病因：通常基于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化而出現(xiàn)狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌供血不足，進(jìn)而引發(fā)心肌缺血。對(duì)心電圖的影響機(jī)制：心肌某部分缺血時(shí)，干擾心室復(fù)極正常進(jìn)程。正常情況下，心室復(fù)極有序進(jìn)行，而缺血改變了心肌細(xì)胞的電生理特性，致使缺血區(qū)對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T異常變化。心肌缺血與ST-T改變概述心電圖改變類型的決定因素缺血發(fā)生部位:不同部位的心肌缺血會(huì)反映在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上。例如,前壁心肌缺血主要體現(xiàn)在V1-V4導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變;下壁心肌缺血多表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的異常。缺血嚴(yán)重程度:輕度缺血可能僅引起ST段的輕微改變,如ST段輕度壓低;嚴(yán)重缺血時(shí),可能出現(xiàn)ST段明顯壓低甚至T波倒置等更顯著的變化。持續(xù)時(shí)間:短暫缺血可能僅出現(xiàn)一過(guò)性的ST-T改變,當(dāng)缺血持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),心電圖改變可能更為持久且嚴(yán)重,甚至可能發(fā)展為心肌梗死相關(guān)的心電圖表現(xiàn)。心肌缺血與ST-T改變概述心肌缺血與ST-T改變一、心肌缺血的心電圖類型1.缺血型心電圖改變正常時(shí)心外膜動(dòng)作電位時(shí)程短，復(fù)極早，心室肌復(fù)極從心外膜向心內(nèi)膜推進(jìn)，心肌缺血時(shí)復(fù)極過(guò)程改變，心電圖出現(xiàn)T波變化。心肌缺血與ST-T改變一、心肌缺血的心電圖類型1.缺血型心電圖改變（1）心內(nèi)膜下心肌缺血：機(jī)制：心內(nèi)膜下心肌復(fù)極時(shí)間更延遲，與心外膜復(fù)極向量抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減小或消失，T波向量增加。心電圖表現(xiàn)：下壁心內(nèi)膜下缺血，下壁導(dǎo)聯(lián)

Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)高大直立T波；前壁心內(nèi)膜下缺血，胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高聳直立T波。（2）心外膜下心肌缺血（包括透壁性心肌缺血）：機(jī)制：心外膜動(dòng)作電位時(shí)程明顯延長(zhǎng)，復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，心內(nèi)膜先復(fù)極，膜外電位為正，缺血的心外膜心肌未復(fù)極，膜外電位呈相對(duì)負(fù)性，出現(xiàn)與正常方向相反的T波向量。心電圖表現(xiàn)：下壁心外膜下缺血，下壁導(dǎo)聯(lián)

Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)倒置T波；前壁心外膜下缺血，胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。A.心內(nèi)膜下缺血；B.心外膜下缺血（虛線箭頭示復(fù)極方向，實(shí)線箭頭示T波向量方向，動(dòng)作電位中的虛線部分示未發(fā)生缺血時(shí)的動(dòng)作電位時(shí)程）心肌缺血與T波變化的關(guān)系心肌缺血與ST-T改變一、心肌缺血的心電圖類型2.損傷型心電圖改變心肌缺血除T波改變外，還會(huì)出現(xiàn)損傷型ST改變，損傷型ST段偏移分為ST段壓低及ST段抬高兩種類型。（1）ST向量與心電圖表現(xiàn)的關(guān)系：心內(nèi)膜下心肌損傷：機(jī)制：心肌損傷時(shí)，ST向量背離心外膜面指向心內(nèi)膜。心電圖表現(xiàn)：位于心外膜面的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低。心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）：機(jī)制：ST向量指向心外膜面導(dǎo)聯(lián)。心電圖表現(xiàn)：引起ST段抬高。心肌缺血與ST-T改變一、心肌缺血的心電圖類型2.損傷型心電圖改變（2）對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)的表現(xiàn)：發(fā)生損傷型ST改變時(shí)，對(duì)側(cè)部位的導(dǎo)聯(lián)?？捎涗浀较喾吹腟T改變。（3）透壁性心肌缺血的心電圖表現(xiàn)及原因：表現(xiàn)：臨床上發(fā)生透壁性心肌缺血時(shí)，心電圖往往表現(xiàn)為心外膜下缺血（T波深倒置）或心外膜下?lián)p傷（ST段抬高）類型。原因：透壁性心肌缺血時(shí)，心外膜缺血范圍常大于心內(nèi)膜。檢測(cè)電極靠近心外膜缺血區(qū)，因此透壁性心肌缺血在心電圖上主要表現(xiàn)為心外膜缺血改變。A.心內(nèi)膜下?lián)p傷；B.心外膜下?lián)p傷（箭頭示ST向量方向）心肌損傷與ST段偏移的關(guān)系心肌缺血與ST-T改變二、臨床意義1.心肌缺血心電圖表現(xiàn)的多樣性心肌缺血的心電圖可僅表現(xiàn)為ST段改變或者T波改變，也可同時(shí)出現(xiàn)ST-T改變。2.冠心病患者心電圖與心肌缺血發(fā)作的關(guān)系約一半的冠心病病人未發(fā)作心絞痛時(shí)，心電圖可以正常，僅于心絞痛發(fā)作時(shí)記錄到ST-T動(dòng)態(tài)改變。約10%的冠心病病人在心肌缺血發(fā)作時(shí)心電圖可以正?；騼H有輕度ST-T變化。3.典型心肌缺血發(fā)作時(shí)的心電圖表現(xiàn)面向缺血部位的導(dǎo)聯(lián)常顯示缺血型ST段壓低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和/或T波倒置。心肌缺血與ST-T改變二、臨床意義4.冠心病患者持續(xù)性心電圖改變及發(fā)作時(shí)變化有些冠心病病人心電圖可呈持續(xù)性ST改變（水平型或下斜型下移≥0.05mV）和/或T波低平、負(fù)正雙向和倒置，心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)ST-T改變加重或偽性改善。5.特殊T波改變的意義冠心病病人心電圖上出現(xiàn)倒置深尖、雙肢對(duì)稱的T波（冠狀T波），反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，也見(jiàn)于心肌梗死病人。6.變異型心絞痛的心電圖表現(xiàn)變異型心絞痛多引起暫時(shí)性ST段抬高并常伴有高聳T波和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，如ST段呈持續(xù)的抬高，提示可能發(fā)生心肌梗死。缺血性胸痛患者細(xì)微的ST段改變：無(wú)胸痛發(fā)作（上圖）和胸痛發(fā)作時(shí)（下圖）

缺血性胸痛患者顯著的ST段下移

STV1~V6弓背型抬高0.20~0.80mv。STⅠ、aVL弓背型抬高0.20~0.30mv心肌缺血與ST-T改變?nèi)?、鑒別診斷1.ST-T改變的診斷注意事項(xiàng)心電圖上的ST-T改變是各種原因引起的心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，在診斷心肌缺血前，必須緊密結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別診斷。2.引起ST-T改變的非冠心病因素心臟及其他相關(guān)疾?。盒募〔　⑿募⊙?、瓣膜病、心包炎、腦血管意外（尤其是顱內(nèi)出血）等疾病均可出現(xiàn)ST-T改變。電解質(zhì)及藥物影響：低鉀、高鉀等電解質(zhì)紊亂，以及洋地黃、奎尼丁等藥物的影響，可引起非特異性ST-T改變。自主神經(jīng)調(diào)節(jié)因素：自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙也可導(dǎo)致非特異性ST-T改變。心臟電生理異常：心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等可引起