骨科手術(shù)知情同意書模板模板

第十章骨骼系統(tǒng)第一節(jié)創(chuàng)傷骨科1、肱骨近端骨折手術(shù)（包含內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院肱骨近端骨折手術(shù)（包含內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號疾病介紹和診療提議醫(yī)生已通知我患有需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。肱骨近端骨折,是老年人常見骨折,如復(fù)位不佳或處理不妥將極大地影響肩關(guān)節(jié)功效。依據(jù)骨質(zhì)及骨折程度選擇手術(shù)方法。骨質(zhì)很好、簡單骨折可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù);如骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且伴有粉碎骨折者常需行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。肱骨近端骨折手術(shù)診療（包含內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）目是盡最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功效。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生通知我手術(shù)可能發(fā)生風(fēng)險,有些不常見風(fēng)險可能沒有在此列出,具體診療方法依據(jù)不一樣病人情況有所不一樣,醫(yī)生告訴我可與我醫(yī)生討論相關(guān)我手術(shù)具體內(nèi)容,假如我有特殊問題可與我醫(yī)生討論。1.我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我了解任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用,包含輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重過敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和不足:麻醉意外,嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命;依據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方法;術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如運動神經(jīng)損傷致對應(yīng)肌肉功效失支配,引發(fā)肢體功效障礙甚至殘疾;皮神經(jīng)損傷致對應(yīng)部位麻木疼痛;血管損傷造成大出血,嚴(yán)重者可致休克,肢體缺血性攣縮甚至危及生命。圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn):腦出血或腦栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血壓降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障礙,呼吸衰竭甚至死亡;傷口并發(fā)癥:出血、血腫、裂開、不愈合、感染,瘺管及竇道形成;多種原因傷口不能一期閉合,需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等;術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。骨折固定或者肩關(guān)節(jié)置換假體意外情況,需行二次或數(shù)次手術(shù):骨折碎裂、移位較重,骨折對位對線不滿意,骨折畸形愈合,術(shù)后可能需輔助外固定或牽引診療,雙上肢或雙下肢不等長;內(nèi)固定物或假體松動,斷裂,異物反應(yīng),骨折延遲愈合或骨折不愈合;術(shù)后肢體功效恢復(fù)不滿意,缺血性肌攣縮,鄰近關(guān)節(jié)僵硬,僵直,異位骨化,疼痛,活動受限,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;骨折碎裂較重,影響血供,并發(fā)肱骨頭壞死等缺血性骨壞死術(shù)后傷口感染,骨髓炎;若術(shù)中植骨,術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合,植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。外固定支架骨針針道繼發(fā)感染,甚至骨髓炎,針道部疼痛、滲血等癥狀,甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。術(shù)后因可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成,嚴(yán)重者肺栓塞,甚至死亡;術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松,或者其它意外暴力造成創(chuàng)傷部位再骨折;不合適功效鍛煉或過早負(fù)（持）重,可能造成內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂;其它難以預(yù)料嚴(yán)重情況或估計到但無法避免意外情況出現(xiàn),造成病情加重;除上述情況外,本醫(yī)療方法還有可能發(fā)生其她并發(fā)癥或者需要提請患者及家眷尤其注意其她事項。如:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.我了解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功效不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我了解術(shù)后假如我不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或關(guān)鍵高危原因我了解依據(jù)我個人病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外,醫(yī)生會采取主動應(yīng)對方法。患者知情選擇我醫(yī)生已經(jīng)通知我將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了我相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生能夠依據(jù)我病情對預(yù)定手術(shù)方法做出調(diào)整。我了解我手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理,包含病理學(xué)檢驗、細(xì)胞學(xué)檢驗和醫(yī)療廢物處理等?；颊呤鹈鹈掌谀暝氯占偃缁颊邿o法簽署知情同意書,請其授權(quán)親屬在此署名:患者授權(quán)親屬署名與患者關(guān)系署名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)通知患者將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了患者相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。醫(yī)生署名署名日期年月日

2、肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院肱骨干骨折切開復(fù)位固定術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號疾病介紹和診療提議醫(yī)生已通知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。肱骨位于人體上臂,連接手部與肩關(guān)節(jié)。肱骨周圍神經(jīng)血管包繞。肱骨干骨折本身即可造成相鄰神經(jīng)血管損傷。肱骨干骨折后如采取保守診療,不愈合及畸形愈合幾率很高,將嚴(yán)重影響受傷肢體功效。骨折內(nèi)固定手術(shù),是經(jīng)過金屬接骨板螺釘或髓內(nèi)釘,骨折外固定手術(shù)是經(jīng)過外固定架固定,均能達(dá)成固定骨折目。肱骨干骨折切開復(fù)位固定術(shù)目是恢復(fù)骨折解剖關(guān)系,早期進(jìn)行功效鍛煉,取得愈加好骨折愈合和功效恢復(fù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生通知我手術(shù)可能發(fā)生風(fēng)險,有些不常見風(fēng)險可能沒有在此列出,具體診療方法依據(jù)不一樣病人情況有所不一樣,醫(yī)生告訴我可與我醫(yī)生討論相關(guān)我手術(shù)具體內(nèi)容,假如我有特殊問題可與我醫(yī)生討論。1.我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我了解任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用,包含輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重過敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和不足:麻醉意外,嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命;依據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方法;術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如運動神經(jīng)損傷致對應(yīng)肌肉功效失支配,引發(fā)肢體功效障礙甚至殘疾;肱骨干骨折損傷橈神經(jīng)幾率較高,可能造成術(shù)后垂腕畸形,手背麻木及手部功效障礙。皮神經(jīng)損傷致對應(yīng)部位麻木疼痛;血管損傷造成大出血,嚴(yán)重者可致休克,肢體缺血性攣縮甚至危及生命。圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn):腦出血或腦栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血壓降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障礙,呼吸衰竭甚至死亡;傷口并發(fā)癥:出血、血腫、裂開、不愈合、感染,瘺管及竇道形成;多種原因傷口不能一期閉合,需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等;術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。骨折固定意外情況,需行二次或數(shù)次手術(shù):骨折碎裂、移位較重,骨折對位對線不滿意,骨折畸形愈合,術(shù)后可能需輔助外固定或牽引診療,雙上肢不等長;內(nèi)固定物松動,斷裂,異物反應(yīng),骨折延遲愈合或骨折不愈合;肱骨干骨折存在一定不愈合幾率,可能需要再次手術(shù)固定及植骨診療可能。術(shù)后肢體功效恢復(fù)不滿意,缺血性肌攣縮,鄰近關(guān)節(jié)僵硬,僵直,異位骨化,疼痛,活動受限,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;骨折碎裂較重,影響血供,并發(fā)肱骨頭壞死等缺血性骨壞死術(shù)后傷口感染,骨髓炎;若術(shù)中植骨,術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合,植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。外固定支架骨針針道繼發(fā)感染,甚至骨髓炎,針道部疼痛、滲血等癥狀,甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。術(shù)后可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成,嚴(yán)重者肺栓塞,甚至死亡;術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松,或者其它意外暴力造成創(chuàng)傷部位再骨折;不合適功效鍛煉或過早負(fù)（持）重,可能造成內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂;其它難以預(yù)料嚴(yán)重情況或估計到但無法避免意外情況出現(xiàn),造成病情加重;除上述情況外,本醫(yī)療方法還有可能發(fā)生其她并發(fā)癥或者需要提請患者及家眷尤其注意其她事項。如:____________________________________________________________________________________________________。4.我了解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功效不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我了解術(shù)后假如我不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或關(guān)鍵高危原因我了解依據(jù)我個人病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外,醫(yī)生會采取主動應(yīng)對方法?；颊咧檫x擇我醫(yī)生已經(jīng)通知我將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了我相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生能夠依據(jù)我病情對預(yù)定手術(shù)方法做出調(diào)整。我了解我手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理,包含病理學(xué)檢驗、細(xì)胞學(xué)檢驗和醫(yī)療廢物處理等?；颊呤鹈鹈掌谀暝氯占偃缁颊邿o法簽署知情同意書,請其授權(quán)親屬在此署名:患者授權(quán)親屬署名與患者關(guān)系署名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)通知患者將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了患者相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。醫(yī)生署名署名日期年月日

3、肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)（包含內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)（包含內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號疾病介紹和診療提議醫(yī)生已通知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。疾病介紹及診療目:肱骨遠(yuǎn)端骨折包含肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（累及肱骨髁間骨折）和關(guān)節(jié)外骨折（肱骨髁上骨折）,如復(fù)位不佳或處理不妥將極大地影響肘關(guān)節(jié)功效。依據(jù)骨質(zhì)及骨折程度選擇手術(shù)方法,骨質(zhì)很好,骨折類型較簡單骨折可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù);年紀(jì)較大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且伴有粉碎骨折者常需行肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)。手術(shù)診療目是盡最大程度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功效。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生通知我手術(shù)可能發(fā)生風(fēng)險,有些不常見風(fēng)險可能沒有在此列出,具體診療方法依據(jù)不一樣病人情況有所不一樣,醫(yī)生告訴我可與我醫(yī)生討論相關(guān)我手術(shù)具體內(nèi)容,假如我有特殊問題可與我醫(yī)生討論。1.我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我了解任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用,包含輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重過敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和不足:麻醉意外,嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命;依據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方法;術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如運動神經(jīng)損傷致對應(yīng)肌肉功效失支配,引發(fā)肢體功效障礙甚至殘疾;皮神經(jīng)損傷致對應(yīng)部位麻木疼痛;血管損傷造成大出血,嚴(yán)重者可致休克,肢體缺血性攣縮甚至危及生命。圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn):腦出血或腦栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血壓降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障礙,呼吸衰竭甚至死亡;傷口并發(fā)癥:出血、血腫、裂開、不愈合、感染,瘺管及竇道形成;多種原因傷口不能一期閉合,需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等;術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)炎。術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。骨折固定或者肘關(guān)節(jié)置換假體意外情況,需行二次或數(shù)次手術(shù):骨折碎裂、移位較重,骨折對位對線不滿意,骨折畸形愈合,上肢力線改變,術(shù)后可能需輔助外固定或牽引診療,雙上肢不等長;術(shù)后骨折再移位;尺骨鷹嘴截骨處骨折不愈合;內(nèi)固定物或假體松動,斷裂,異物反應(yīng),骨折延遲愈合或骨折不愈合;術(shù)中內(nèi)固定物或手術(shù)器械折斷不能取出留于體內(nèi);術(shù)后肢體功效恢復(fù)不滿意,缺血性肌攣縮,鄰近關(guān)節(jié)僵硬,僵直,異位骨化,疼痛,無力,活動受限,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;骨折碎裂較重,影響血供,并發(fā)肱骨遠(yuǎn)端壞死術(shù)后傷口感染,骨髓炎;若術(shù)中植骨,術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合,植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。外固定支架骨針針道繼發(fā)感染,甚至骨髓炎,針道部疼痛、滲血等癥狀,甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。術(shù)后可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成,嚴(yán)重者肺栓塞,甚至死亡;術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松,或者其它意外暴力造成創(chuàng)傷部位再骨折;不合適功效鍛煉或過早負(fù)（持）重,可能造成內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂;其它難以預(yù)料嚴(yán)重情況或估計到但無法避免意外情況出現(xiàn),造成病情加重;除上述情況外,本醫(yī)療方法還有可能發(fā)生其她并發(fā)癥或者需要提請患者及家眷尤其注意其她事項。如:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。4.我了解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功效不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我了解術(shù)后假如我不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或關(guān)鍵危險原因我了解依據(jù)我個人病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外,醫(yī)生會采取主動應(yīng)對方法。患者知情選擇我醫(yī)生已經(jīng)通知我將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了我相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生能夠依據(jù)我病情對預(yù)定手術(shù)方法做出調(diào)整。我了解我手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理,包含病理學(xué)檢驗、細(xì)胞學(xué)檢驗和醫(yī)療廢物處理等?；颊呤鹈鹈掌谀暝氯占偃缁颊邿o法簽署知情同意書,請其授權(quán)親屬在此署名:患者授權(quán)親屬署名與患者關(guān)系署名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)通知患者將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了患者相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。醫(yī)生署名署名日期年月日

4、橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)（包含內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號疾病介紹和診療提議醫(yī)生已通知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。疾病介紹及診療目:肱骨遠(yuǎn)端骨折包含肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（累及肱骨髁間骨折）和關(guān)節(jié)外骨折（肱骨髁上骨折）,如復(fù)位不佳或處理不妥將極大地影響肘關(guān)節(jié)功效。依據(jù)骨質(zhì)及骨折程度選擇手術(shù)方法,骨質(zhì)很好,骨折類型較簡單骨折可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù);年紀(jì)較大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且伴有粉碎骨折者常需行肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)。手術(shù)診療目是盡最大程度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功效。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生通知我手術(shù)可能發(fā)生風(fēng)險,有些不常見風(fēng)險可能沒有在此列出,具體診療方法依據(jù)不一樣病人情況有所不一樣,醫(yī)生告訴我可與我醫(yī)生討論相關(guān)我手術(shù)具體內(nèi)容,假如我有特殊問題可與我醫(yī)生討論。1.我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我了解任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用,包含輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重過敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和不足:麻醉意外,嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命;依據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方法;術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如運動神經(jīng)損傷致對應(yīng)肌肉功效失支配,引發(fā)肢體功效障礙甚至殘疾;皮神經(jīng)損傷致對應(yīng)部位麻木疼痛;血管損傷造成大出血,嚴(yán)重者可致休克,肢體缺血性攣縮甚至危及生命。圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn):腦出血或腦栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血壓降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障礙,呼吸衰竭甚至死亡;傷口并發(fā)癥:出血、血腫、裂開、不愈合、感染,瘺管及竇道形成;多種原因傷口不能一期閉合,需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等;術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)炎。術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。骨折固定或者肘關(guān)節(jié)置換假體意外情況,需行二次或數(shù)次手術(shù):骨折碎裂、移位較重,骨折對位對線不滿意,骨折畸形愈合,上肢力線改變,術(shù)后可能需輔助外固定或牽引診療,雙上肢不等長;術(shù)后骨折再移位;尺骨鷹嘴截骨處骨折不愈合;內(nèi)固定物或假體松動,斷裂,異物反應(yīng),骨折延遲愈合或骨折不愈合;術(shù)中內(nèi)固定物或手術(shù)器械折斷不能取出留于體內(nèi);術(shù)后肢體功效恢復(fù)不滿意,缺血性肌攣縮,鄰近關(guān)節(jié)僵硬,僵直,異位骨化,疼痛,無力,活動受限,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;骨折碎裂較重,影響血供,并發(fā)肱骨遠(yuǎn)端壞死術(shù)后傷口感染,骨髓炎;若術(shù)中植骨,術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合,植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。外固定支架骨針針道繼發(fā)感染,甚至骨髓炎,針道部疼痛、滲血等癥狀,甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。術(shù)后可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成,嚴(yán)重者肺栓塞,甚至死亡;術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松,或者其它意外暴力造成創(chuàng)傷部位再骨折;不合適功效鍛煉或過早負(fù)（持）重,可能造成內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂;其它難以預(yù)料嚴(yán)重情況或估計到但無法避免意外情況出現(xiàn),造成病情加重;除上述情況外,本醫(yī)療方法還有可能發(fā)生其她并發(fā)癥或者需要提請患者及家眷尤其注意其她事項。如:______________________________________________________________________________________________________。4.我了解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功效不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我了解術(shù)后假如我不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或關(guān)鍵危險原因我了解依據(jù)我個人病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外,醫(yī)生會采取主動應(yīng)對方法?；颊咧檫x擇我醫(yī)生已經(jīng)通知我將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了我相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生能夠依據(jù)我病情對預(yù)定手術(shù)方法做出調(diào)整。我了解我手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理,包含病理學(xué)檢驗、細(xì)胞學(xué)檢驗和醫(yī)療廢物處理等?；颊呤鹈鹈掌谀暝氯占偃缁颊邿o法簽署知情同意書,請其授權(quán)親屬在此署名:患者授權(quán)親屬署名與患者關(guān)系署名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)通知患者將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了患者相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。醫(yī)生署名署名日期年月日

5、股骨粗隆間骨折手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院股骨粗隆間骨折手術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號疾病介紹和診療提議醫(yī)生已通知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。股骨粗隆間骨折診療方法分為保守診療及手術(shù)診療。對于少數(shù)有手術(shù)禁忌癥或不愿意接收手術(shù)患者,采取保守診療。而對于大多數(shù)無手術(shù)禁忌患者來說,手術(shù)診療能夠達(dá)成骨折處早期固定,并有利于改善生活質(zhì)量、縮短患者康復(fù)時間,是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)首選方法。手術(shù)中依據(jù)骨折情況選擇髓內(nèi)釘或者鋼板固定。股骨粗隆間骨折手術(shù)診療目是固定骨折,減輕患處疼痛,早期開始患肢功效鍛煉,有利于改善生活質(zhì)量、縮短患者臥床制動時間,極大地降低褥瘡、肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞等臥床并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生通知我手術(shù)可能發(fā)生風(fēng)險,有些不常見風(fēng)險可能沒有在此列出,具體診療方法依據(jù)不一樣病人情況有所不一樣,醫(yī)生告訴我可與我醫(yī)生討論相關(guān)我手術(shù)具體內(nèi)容,假如我有特殊問題可與我醫(yī)生討論。1.我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我了解任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用,包含輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重過敏性休克,甚至危及生命。3.我了解每個患者病情均不一樣,而且是動態(tài)改變,在整個診療過程中都有可能隨時出現(xiàn)新病情改變及新情況,而由此需要調(diào)整診療方案（包含手術(shù)方案）。4.我了解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和/或不足:麻醉意外,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、甚至危及生命;依據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方法;術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如運動神經(jīng)損傷致對應(yīng)肌肉功效失支配,引發(fā)肢體功效障礙甚至殘疾;皮神經(jīng)損傷致對應(yīng)部位麻木疼痛;血管損傷造成大出血,嚴(yán)重者可致休克,肢體缺血性攣縮甚至危及生命。圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn):腦出血或腦栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血壓降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障礙,呼吸衰竭甚至死亡;傷口并發(fā)癥:出血、血腫、裂開、不愈合或延遲愈合、脂肪液化、感染、瘺管及竇道形成;多種原因傷口不能一期閉合,需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等;術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,影響功效及美觀。術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。骨折固定意外情況,需行二次或數(shù)次手術(shù):骨折碎裂、移位較重,骨折對位對線不滿意,骨折畸形愈合,術(shù)后可能需輔助外固定或牽引診療,雙上肢或雙下肢不等長;內(nèi)固定物松動,斷裂,異物反應(yīng),骨折延遲愈合或骨折不愈合;術(shù)后肢體功效恢復(fù)不滿意,缺血性肌攣縮,鄰近關(guān)節(jié)僵硬,僵直,異位骨化,疼痛,活動受限,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;骨折碎裂較重,影響血供,繼發(fā)股骨頭壞死等缺血性骨壞死術(shù)后傷口感染,骨髓炎,敗血癥等;若術(shù)中植骨,術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合,植骨塊可能移位,取骨處可能疼痛。外固定支架骨針針道繼發(fā)感染,甚至骨髓炎,針道部疼痛、滲血等癥狀,甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。術(shù)后因長久臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成,嚴(yán)重者肺栓塞,甚至死亡;術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松,或者其它意外暴力造成創(chuàng)傷部位再骨折;不合適功效鍛煉或過早負(fù)（持）重,可能造成內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂;其它難以預(yù)料嚴(yán)重情況或估計到但無法避免意外情況出現(xiàn),造成病情加重;除上述情況外,本醫(yī)療方法還有可能發(fā)生其她并發(fā)癥或者需要提請患者及家眷尤其注意其她事項。如:____________________________________________________________________________________________________________________________________________5.我了解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功效不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。6.我了解假如我有吸煙史或飲酒史或藥隱史,可能在圍手術(shù)期出現(xiàn)戒斷癥狀或因為戒斷引發(fā)相關(guān)問題。7.我了解術(shù)后假如我不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或關(guān)鍵高危原因我了解依據(jù)我個人病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外,醫(yī)生會采取主動應(yīng)對方法?；颊咧檫x擇我醫(yī)生已經(jīng)通知我將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了我相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生能夠依據(jù)我病情對預(yù)定手術(shù)方法做出調(diào)整。我了解我手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理,包含病理學(xué)檢驗、細(xì)胞學(xué)檢驗和醫(yī)療廢物處理等?；颊呤鹈鹈掌谀暝氯占偃缁颊邿o法簽署知情同意書,請其授權(quán)親屬在此署名:患者授權(quán)親屬署名與患者關(guān)系署名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)通知患者將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了患者相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。醫(yī)生署名署名日期年月日

6、股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號疾病介紹和診療提議醫(yī)生已通知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)?？招尼攦?nèi)固定診療股骨頸骨折適適用于青壯年、或者因身體情況不適合髖關(guān)節(jié)置換或者不愿接收髖關(guān)節(jié)置換患者,對于大多數(shù)無手術(shù)禁忌患者來說,手術(shù)診療能夠達(dá)成骨折處早期固定,并有利于改善生活質(zhì)量、縮短患者康復(fù)時間。但遠(yuǎn)期仍有骨折不愈合、繼發(fā)股骨頭壞死可能性。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生通知我手術(shù)可能發(fā)生風(fēng)險,有些不常見風(fēng)險可能沒有在此列出,具體診療方法依據(jù)不一樣病人情況有所不一樣,醫(yī)生告訴我可與我醫(yī)生討論相關(guān)我手術(shù)具體內(nèi)容,假如我有特殊問題可與我醫(yī)生討論。1.我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我了解任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用,包含輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重過敏性休克,甚至危及生命。3.我了解每個患者病情均不一樣,而且是動態(tài)改變,在整個診療過程中都有可能隨時出現(xiàn)新病情改變及新情況,而由此需要調(diào)整診療方案（包含手術(shù)方案）。4.我了解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和/或不足:麻醉意外,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、甚至危及生命;依據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方法;術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如運動神經(jīng)損傷致對應(yīng)肌肉功效失支配,引發(fā)肢體功效障礙甚至殘疾;皮神經(jīng)損傷致對應(yīng)部位麻木疼痛;血管損傷造成大出血,嚴(yán)重者可致休克,肢體缺血性攣縮甚至危及生命。圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn):腦出血或腦栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血壓降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障礙,呼吸衰竭甚至死亡;傷口并發(fā)癥:出血、血腫、裂開、不愈合或延遲愈合、脂肪液化、感染、瘺管及竇道形成;多種原因傷口不能一期閉合,需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等;術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,影響功效及美觀。術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。骨折固定意外情況,需行二次或數(shù)次手術(shù):骨折碎裂、移位較重,骨折對位對線不滿意,骨折畸形愈合,術(shù)后可能需輔助外固定或牽引診療,雙上肢或雙下肢不等長;內(nèi)固定物松動,斷裂,異物反應(yīng),骨折延遲愈合或骨折不愈合;術(shù)后肢體功效恢復(fù)不滿意,缺血性肌攣縮,鄰近關(guān)節(jié)僵硬,僵直,異位骨化,疼痛,活動受限,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)股骨頭缺血性骨壞死;術(shù)后傷口感染,骨髓炎,敗血癥等;術(shù)后因長久臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成,嚴(yán)重者肺栓塞,甚至死亡;術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松,或者其它意外暴力造成創(chuàng)傷部位再骨折;不合適功效鍛煉或過早負(fù)（持）重,可能造成內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂;術(shù)后可能需要患肢較長時間（3至6個月）內(nèi)不能負(fù)重或者不能全部負(fù)重;其它難以預(yù)料嚴(yán)重情況或估計到但無法避免意外情況出現(xiàn),造成病情加重;除上述情況外,本醫(yī)療方法還有可能發(fā)生其她并發(fā)癥或者需要提請患者及家眷尤其注意其她事項。如:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。5.我了解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功效不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。6.我了解假如我有吸煙史或飲酒史或藥隱史,可能在圍手術(shù)期出現(xiàn)戒斷癥狀或因為戒斷引發(fā)相關(guān)問題。7.我了解術(shù)后假如我不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或關(guān)鍵危險原因我了解依據(jù)我個人病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外,醫(yī)生會采取主動應(yīng)對方法?；颊咧檫x擇我醫(yī)生已經(jīng)通知我將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了我相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生能夠依據(jù)我病情對預(yù)定手術(shù)方法做出調(diào)整。我了解我手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理,包含病理學(xué)檢驗、細(xì)胞學(xué)檢驗和醫(yī)療廢物處理等?；颊呤鹈鹈掌谀暝氯占偃缁颊邿o法簽署知情同意書,請其授權(quán)親屬在此署名:患者授權(quán)親屬署名與患者關(guān)系署名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)通知患者將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了患者相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。醫(yī)生署名署名日期年月日

7、股骨干骨折手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院股骨干骨折手術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號疾病介紹和診療提議醫(yī)生已通知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。股骨干骨折多數(shù)骨折由強大直接暴力所致,一部分骨折由間接暴力所致,可為橫斷或粉碎性骨折,也可是斜面或螺旋形骨折。兒童股骨干骨折可能為不全或青枝骨折;成人股骨干骨折后,內(nèi)出血可達(dá)500～1000ml。股骨往往因為肌肉牽拉而使骨折復(fù)位較困難,術(shù)中出血較多,強大暴力也可造成下肢血管、神經(jīng)、肌肉等或其她器官損傷,或累及相鄰關(guān)節(jié),如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。具體術(shù)式需要依據(jù)術(shù)中具體情況最終確定。常見手術(shù)為切開/閉合復(fù)位內(nèi)固定,必需時植骨及一期或二期修復(fù)合并損傷等損傷。股骨干骨折手術(shù)診療目是盡可能復(fù)位骨折,恢復(fù)股骨長度和力線,修復(fù)相關(guān)損傷,為骨折愈合與術(shù)后功效鍛煉提供條件,最大程度保留下肢功效?；颊哳A(yù)后還與骨折分型、骨質(zhì)、患者年紀(jì)、性別、通常情況、體質(zhì)、術(shù)后康復(fù)情況、是否出現(xiàn)并發(fā)癥及合并癥情況等原因有直接或決定性關(guān)系。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生通知我手術(shù)可能發(fā)生風(fēng)險,有些不常見風(fēng)險可能沒有在此列出,具體診療方法依據(jù)不一樣病人情況有所不一樣,醫(yī)生告訴我可與我醫(yī)生討論相關(guān)我手術(shù)具體內(nèi)容,假如我有特殊問題可與我醫(yī)生討論。1.我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我了解任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用,包含輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重過敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和不足:麻醉意外,嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命;依據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方法;術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如運動神經(jīng)損傷致對應(yīng)肌肉功效失支配,引發(fā)肢體功效障礙甚至殘疾;皮神經(jīng)損傷致對應(yīng)部位麻木疼痛;血管損傷造成大出血,嚴(yán)重者可致休克,肢體缺血性攣縮甚至危及生命,術(shù)中大出血,造成循環(huán)障礙,休克,需大量輸血,甚至死亡可能。圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn):腦出血或腦栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血壓降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障礙,呼吸衰竭甚至死亡;傷口并發(fā)癥:出血、血腫、裂開、不愈合、感染,瘺管及竇道形成;多種原因傷口不能一期閉合,需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等;術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。術(shù)中止血帶或尿管并發(fā)癥,皮膚、血管、神經(jīng)等損傷,尿管脫落,尿道,膀胱損傷等出現(xiàn)。骨折固定意外情況,需行二次或數(shù)次手術(shù):骨折碎裂、移位較重,骨折對位對線不滿意,骨折畸形愈合,術(shù)后可能需輔助外固定或牽引診療,雙下肢不等長;內(nèi)固定物松動,斷裂,異物反應(yīng),骨折延遲、畸形愈合或骨折不愈合,需二次手術(shù);術(shù)后肢體功效恢復(fù)不滿意,缺血性肌攣縮,鄰近關(guān)節(jié)僵硬,僵直,異位骨化,疼痛,活動受限,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;骨折碎裂較重,影響血供,并發(fā)股骨頭壞死壞死等缺血性骨壞死術(shù)后傷口感染,骨髓炎;若術(shù)中植骨,術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合,植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛,麻木,感染,繼發(fā)骨折等,人工骨可能存在愈合困難,吸收,排異反應(yīng),感染,需深入診療可能。。外固定支架骨針針道繼發(fā)感染,甚至骨髓炎,針道部疼痛、滲血等癥狀,甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。術(shù)中骨折復(fù)位、固定困難,手術(shù)時間長可能,脂肪栓塞可能,嚴(yán)重可致生命意外,術(shù)中牽引復(fù)位造成繼發(fā)性骨折可能。術(shù)后因長久臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成,嚴(yán)重者肺栓塞,甚至死亡;術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松,或者其它意外暴力造成創(chuàng)傷部位再骨折,需深入手術(shù)可能;骨折不愈合或愈合不良,需二次手術(shù)、植骨等可能;內(nèi)固定物松動,斷裂,移位,排異反應(yīng),必需時手術(shù)取出;因多種原因取出內(nèi)固定,如:感染,內(nèi)固定松動、斷裂、移位,骨折愈合等;術(shù)后功效障礙,頑固性疼痛、麻木,相鄰關(guān)節(jié)功效障礙,深入需手術(shù)可能;骨折對位,對線不佳,下肢畸形可能,需深入手術(shù)可能;感染,骨髓炎,需再次植骨、固定手術(shù),清創(chuàng)、灌洗等可能;股骨感染、壞死,骨切除、置換可能;再骨折可能,深入診療可能;腫瘤或病理性骨折可能,需深入診療可能;不合適功效鍛煉或過早負(fù)（持）重,可能造成內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂;其它難以預(yù)料嚴(yán)重情況或估計到但無法避免意外情況出現(xiàn),造成病情加重;除上述情況外,本醫(yī)療方法還有可能發(fā)生其她并發(fā)癥或者需要提請患者及家眷尤其注意其她事項。如:____________________________________________________________________________________________________________________________________________。4.我了解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功效不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我了解術(shù)后假如我不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或關(guān)鍵危險原因我了解依據(jù)我個人病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外,醫(yī)生會采取主動應(yīng)對方法。患者知情選擇我醫(yī)生已經(jīng)通知我將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了我相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生能夠依據(jù)我病情對預(yù)定手術(shù)方法做出調(diào)整。我了解我手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理,包含病理學(xué)檢驗、細(xì)胞學(xué)檢驗和醫(yī)療廢物處理等?；颊呤鹈鹈掌谀暝氯占偃缁颊邿o法簽署知情同意書,請其授權(quán)親屬在此署名:患者授權(quán)親屬署名與患者關(guān)系署名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)通知患者將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了患者相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。醫(yī)生署名署名日期年月日

8、脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院脛骨平臺骨折切開復(fù)位固定術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號疾病介紹和診療提議醫(yī)生已通知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可由間接暴力或直接暴力引發(fā)。力傳導(dǎo)由足沿脛骨向上,作用于膝部,因為側(cè)方倒地產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)力,造成脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺塌陷骨折。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外側(cè)時,使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻,造成外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折或韌帶損傷。脛骨平臺是膝關(guān)鍵負(fù)荷結(jié)構(gòu),一旦發(fā)生骨折,使內(nèi)、外平臺受力不均,將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變,并嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功效,因為脛骨平臺內(nèi)側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶,平臺中央有脛骨粗隆其上有交叉韌帶附著,當(dāng)脛骨平臺骨折時,常發(fā)生韌帶及半月板損傷。且脛骨平臺處為松質(zhì)骨,骨折后常伴有大量骨缺損,常需植骨診療具體術(shù)式需要依據(jù)術(shù)中具體情況最終確定。常見手術(shù)為切開復(fù)位內(nèi)固定+植骨術(shù),必需時一期或二期修復(fù)韌帶等損傷。脛骨平臺骨折切開復(fù)位固定手術(shù)目是盡可能解剖復(fù)位骨折,填補骨缺損,修復(fù)相關(guān)損傷,為骨折愈合與術(shù)后功效鍛煉提供條件,最大程度保留膝關(guān)節(jié)功效?；颊哳A(yù)后還與骨折分型、骨質(zhì)、患者年紀(jì)、性別、通常情況、體質(zhì)、術(shù)后康復(fù)情況、是否出現(xiàn)并發(fā)癥及合并癥情況等原因有直接或決定性關(guān)系。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生通知我手術(shù)可能發(fā)生風(fēng)險,有些不常見風(fēng)險可能沒有在此列出,具體診療方法依據(jù)不一樣病人情況有所不一樣,醫(yī)生告訴我可與我醫(yī)生討論相關(guān)我手術(shù)具體內(nèi)容,假如我有特殊問題可與我醫(yī)生討論。1.我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我了解任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用,包含輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重過敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和不足:麻醉意外,嚴(yán)重者可致休克、猝死等甚至危及生命;依據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方法;術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如運動神經(jīng)損傷致對應(yīng)肌肉功效失支配,引發(fā)肢體功效障礙甚至殘疾;皮神經(jīng)損傷致對應(yīng)部位麻木疼痛;血管損傷造成大出血,嚴(yán)重者可致休克,肢體缺血性攣縮甚至危及生命。圍手術(shù)期心、肺、腦血管等意外或猝死等出現(xiàn):腦出血或腦栓塞,神志不清,昏迷等甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血壓降低,休克等甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障礙,呼吸衰竭等甚至死亡;傷口并發(fā)癥:出血、血腫、裂開、不愈合、感染,瘺管及竇道形成;多種原因傷口不能一期閉合,需植皮、皮瓣移植、手術(shù)或延遲關(guān)閉等;皮膚壞死;術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn),如:損傷皮膚,血管神經(jīng)等損傷,尿管脫落,損傷尿道、膀胱等。骨折固定意外及相關(guān)情況,需行二次或數(shù)次手術(shù):骨折碎裂、移位較重,骨折對位對線不滿意,骨折畸形愈合,術(shù)中、術(shù)后可能需輔助外固定或牽引診療,雙下肢不等長,術(shù)中骨折復(fù)位固定困難,脂肪栓塞可能,嚴(yán)重可致生命意外;內(nèi)固定物松動,斷裂,異物反應(yīng),骨折延遲、畸形愈合或骨折不愈合,需二次植骨診療可能;術(shù)后肢體功效恢復(fù)不滿意,缺血性肌攣縮,鄰近關(guān)節(jié)僵硬,僵直,異位骨化,疼痛,活動受限,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;骨折碎裂較重,影響血供,并發(fā)缺血性骨壞死。術(shù)后傷口感染,關(guān)節(jié)腔感染,骨髓炎,需深入診療,灌洗、清創(chuàng)等;若術(shù)中植骨,術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合,植骨塊可能移位。自體取骨處可能疼痛、麻木,繼發(fā)骨折,感染,人工骨可能存在愈合困難,吸收,排異反應(yīng),感染,需深入診療可能。外固定支架骨針針道繼發(fā)感染,甚至骨髓炎,針道部疼痛、滲血等癥狀,甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。術(shù)中或術(shù)后發(fā)覺合并韌帶（前后交叉韌帶,內(nèi)外側(cè)副韌帶等）,軟骨,半月板等損傷,無法一期修復(fù),需再次或數(shù)次手術(shù)可能。術(shù)中韌帶重建,修復(fù),半月板切除、修復(fù)可能。術(shù)中輔助關(guān)節(jié)鏡探查、修復(fù)可能。術(shù)后因長久臥床或肢體制動可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成,嚴(yán)重者肺栓塞,甚至死亡;術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松,或者其它意外暴力造成創(chuàng)傷部位再骨折;內(nèi)固定物松動,斷裂,移位,排異反應(yīng),必需時手術(shù)取出;因多種原因取出內(nèi)固定,如:感染,內(nèi)固定松動、斷裂、移位,骨折愈合等;不合適功效鍛煉或過早負(fù)（持）重,可能造成再骨折、內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂;術(shù)后關(guān)節(jié)功效障礙,膝關(guān)節(jié)僵直,頑固性疼痛,麻木,膝內(nèi)、外翻畸形,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,需數(shù)次手術(shù)診療,如:關(guān)節(jié)探查、松解、置換等,骨缺損需重建膝關(guān)節(jié)可能。術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)功效障礙、畸形,需深入矯形、手術(shù)等可能。術(shù)后感染,骨髓炎,組織壞死,血管、神經(jīng)損傷等造成遠(yuǎn)端肢體壞死,截肢可能。腫瘤或病理性骨折可能,需深入診療;其它難以預(yù)料嚴(yán)重情況或估計到但無法避免意外情況出現(xiàn),造成病情加重;除上述情況外,本醫(yī)療方法還有可能發(fā)生其她并發(fā)癥或者需要提請患者及家眷尤其注意其她事項。如:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。4.我了解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功效不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我了解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后假如我不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或關(guān)鍵危險原因我了解依據(jù)我個人病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外,醫(yī)生會采取主動應(yīng)對方法?；颊咧檫x擇我醫(yī)生已經(jīng)通知我將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了我相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生能夠依據(jù)我病情對預(yù)定手術(shù)方法做出調(diào)整。我了解我手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理,包含病理學(xué)檢驗、細(xì)胞學(xué)檢驗和醫(yī)療廢物處理等。患者署名署名日期年月日假如患者無法簽署知情同意書,請其授權(quán)親屬在此署名:患者授權(quán)親屬署名與患者關(guān)系署名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)通知患者將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了患者相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。醫(yī)生署名署名日期年月日

9、踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位固定術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號疾病介紹和診療提議醫(yī)生已通知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。踝關(guān)節(jié)是由骨和韌帶結(jié)構(gòu)組成。其穩(wěn)定性也是由骨與韌帶系統(tǒng)共同支撐。骨性結(jié)構(gòu)由脛、腓骨遠(yuǎn)端與距骨組成。脛骨遠(yuǎn)端膨大向內(nèi)下方突出部分組成內(nèi)踝,腓骨遠(yuǎn)端稍膨大部分組成外踝,脛骨下端后緣稍向后突,組成后踝。依據(jù)骨折累及部位不一樣可分為單踝、雙踝、三踝骨折,依據(jù)AO分型可分為A/B/C三型骨折。踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,處理不妥可引發(fā)遠(yuǎn)期嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而造成肢體病廢。移位較大或者不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位固定術(shù)目是解剖復(fù)位固定骨折,早期功效鍛煉,最大程度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功效。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生通知我手術(shù)可能發(fā)生風(fēng)險,有些不常見風(fēng)險可能沒有在此列出,具體診療方法依據(jù)不一樣病人情況有所不一樣,醫(yī)生告訴我可與我醫(yī)生討論相關(guān)我手術(shù)具體內(nèi)容,假如我有特殊問題可與我醫(yī)生討論。1.我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我了解任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用,包含輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重過敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和不足:麻醉意外,嚴(yán)重者可致休克、猝死等甚至危及生命;依據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方法;術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如運動神經(jīng)損傷致對應(yīng)肌肉功效失支配,引發(fā)肢體功效障礙甚至殘疾;皮神經(jīng)損傷致對應(yīng)部位麻木疼痛;血管損傷造成大出血,嚴(yán)重者可致休克,肢體缺血性攣縮甚至危及生命。圍手術(shù)期心、肺、腦血管等意外或猝死等出現(xiàn):腦出血或腦栓塞,神志不清,昏迷等甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血壓降低,休克等甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障礙,呼吸衰竭等甚至死亡;傷口并發(fā)癥:出血、血腫、裂開、不愈合、感染,瘺管及竇道形成;多種原因傷口不能一期閉合,需植皮、皮瓣移植、手術(shù)或延遲關(guān)閉等;皮膚壞死;術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn),如:損傷皮膚,血管神經(jīng)等損傷,尿管脫落,損傷尿道、膀胱等。骨折固定意外及相關(guān)情況,需行二次或數(shù)次手術(shù):骨折碎裂、移位較重,骨折對位對線不滿意,骨折畸形愈合,術(shù)中、術(shù)后可能需輔助外固定或牽引診療,雙下肢不等長,術(shù)中骨折復(fù)位固定困難,脂肪栓塞可能,嚴(yán)重可致生命意外;內(nèi)固定物松動,斷裂,異物反應(yīng),骨折延遲、畸形愈合或骨折不愈合,需二次植骨診療可能;術(shù)后肢體功效恢復(fù)不滿意,缺血性肌攣縮,鄰近關(guān)節(jié)僵硬,僵直,異位骨化,疼痛,活動受限,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;遠(yuǎn)期行踝關(guān)節(jié)融合或置換可能。骨折碎裂較重,影響血供,并發(fā)缺血性骨壞死。術(shù)后傷口感染,關(guān)節(jié)腔感染,骨髓炎,需深入診療,灌洗、清創(chuàng)等;若術(shù)中植骨,術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合,植骨塊可能移位。自體取骨處可能疼痛、麻木,繼發(fā)骨折,感染,人工骨可能存在愈合困難,吸收,排異反應(yīng),感染,需深入診療可能。外固定支架骨針針道繼發(fā)感染,甚至骨髓炎,針道部疼痛、滲血等癥狀,甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。術(shù)中或術(shù)后發(fā)覺合并韌帶（下脛腓聯(lián)合韌帶,內(nèi)外側(cè)副韌帶等）、軟骨等損傷,無法一期修復(fù),需再次或數(shù)次手術(shù)可能。術(shù)中韌帶重建,修復(fù),軟骨碎片切除、修復(fù)可能。術(shù)中輔助關(guān)節(jié)鏡探查、修復(fù)可能。術(shù)后因長久臥床或肢體制動可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成,嚴(yán)重者肺栓塞,甚至死亡;術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松,或者其它意外暴力造成創(chuàng)傷部位再骨折;內(nèi)固定物松動,斷裂,移位,排異反應(yīng),必需時手術(shù)取出;因多種原因取出內(nèi)固定,如:感染,內(nèi)固定松動、斷裂、移位,骨折愈合等;不合適功效鍛煉或過早負(fù)（持）重,可能造成再骨折、內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂;術(shù)后關(guān)節(jié)功效障礙,踝關(guān)節(jié)僵直,頑固性疼痛,麻木,內(nèi)、外翻畸形,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,需數(shù)次手術(shù)診療,如:關(guān)節(jié)探查、松解、融合、置換等。術(shù)后并發(fā)踝關(guān)節(jié)功效障礙、畸形,需深入矯形、手術(shù)等可能。術(shù)后感染,骨髓炎,組織壞死,血管、神經(jīng)損傷等造成遠(yuǎn)端肢體壞死,截肢可能。腫瘤或病理性骨折可能,需深入診療;其它難以預(yù)料嚴(yán)重情況或估計到但無法避免意外情況出現(xiàn),造成病情加重;除上述情況外,本醫(yī)療方法尚可能發(fā)生其她并發(fā)癥或者需要提請患者及家眷尤其注意其她事項。如:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。4.我了解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功效不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我了解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后假如我不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或關(guān)鍵危險原因我了解依據(jù)我個人病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外,醫(yī)生會采取主動應(yīng)對方法?；颊咧檫x擇我醫(yī)生已經(jīng)通知我將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了我相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生能夠依據(jù)我病情對預(yù)定手術(shù)方法做出調(diào)整。我了解我手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理,包含病理學(xué)檢驗、細(xì)胞學(xué)檢驗和醫(yī)療廢物處理等。患者署名署名日期年月日假如患者無法簽署知情同意書,請其授權(quán)親屬在此署名:患者授權(quán)親屬署名與患者關(guān)系署名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)通知患者將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了患者相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。醫(yī)生署名署名日期年月日

10、脊柱壓縮骨折經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院脊柱壓縮骨折經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號疾病介紹和診療提議醫(yī)生已通知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。胸腰椎壓縮性骨折多發(fā)生在老年人,且多在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)生,多以疼痛為關(guān)鍵表現(xiàn)。輕微暴力即可造成壓縮骨折。多發(fā)生于胸11至腰1椎體。對椎體壓縮程度顯著、椎體后壁比較完整、疼痛顯著患者能夠考慮行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。脊柱壓縮骨折經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)目是減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理曲度和早期活動。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生通知我以下經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)可能發(fā)生風(fēng)險,有些不常見風(fēng)險可能沒有在此列出,具體手術(shù)術(shù)式依據(jù)不一樣病人情況有所不一樣,醫(yī)生告訴我可與我醫(yī)生討論相關(guān)我手術(shù)具體內(nèi)容,假如我有特殊問題可與我醫(yī)生討論。1.我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我了解任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用,包含輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重過敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和不足:此手術(shù)目關(guān)鍵為減輕疼痛和穩(wěn)定脊椎,難以完全恢復(fù)椎體高度。實施手術(shù)椎體得到診療后,鄰近椎體繼發(fā)骨折機率增高。手術(shù)只能改善局部癥狀,這類患者多合并脊柱其她病損,由其她原因造成病變無法處理。（比如:胸腰椎骨折合并腰椎管狹窄致下腰部疼痛、下肢神經(jīng)癥狀,無法經(jīng)過實施骨折部分手術(shù)得到緩解）穿刺損傷脊髓、神經(jīng)根造成對應(yīng)后果,甚至截癱。穿刺造成硬膜內(nèi)感染,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。骨水泥外滲或脫出,損傷硬膜囊、神經(jīng)根,出現(xiàn)截癱、神經(jīng)損傷后果。麻醉并發(fā)癥和麻醉意外,嚴(yán)重者可致休克,危及生命。術(shù)中應(yīng)用造影劑過敏反應(yīng),過敏性休克死亡。椎管內(nèi)血腫形成,出現(xiàn)對應(yīng)后果;患者不能配合手術(shù)診療,終止手術(shù)。4.我了解假如我患有高血壓、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝腎功效不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5.我了解術(shù)后假如我體位不妥或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或關(guān)鍵高危原因我了解依據(jù)我個人病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外,醫(yī)生會采取主動應(yīng)對方法?；颊咧檫x擇我醫(yī)生已經(jīng)通知我將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了我相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生能夠依據(jù)我病情對預(yù)定手術(shù)方法做出調(diào)整。我了解我手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理,包含病理學(xué)檢驗、細(xì)胞學(xué)檢驗和醫(yī)療廢物處理等?；颊呤鹈鹈掌谀暝氯占偃缁颊邿o法簽署知情同意書,請其授權(quán)親屬在此署名:患者授權(quán)親屬署名與患者關(guān)系署名日期年月日醫(yī)生陳說我已經(jīng)通知患者將要進(jìn)行手術(shù)方法、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在其它診療方法而且解答了患者相關(guān)此次手術(shù)相關(guān)問題。醫(yī)生署名署名日期年月日

11、內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書患者姓名性別年紀(jì)病歷號疾病介紹和診療提議醫(yī)生已通知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。骨折患者常行內(nèi)固定手術(shù)以恢復(fù)肢體功效,手術(shù)方法有金屬接骨板螺釘、髓內(nèi)釘?shù)取?nèi)植物長久存留體內(nèi)有可能出現(xiàn)異物反應(yīng)、周圍軟組織受到磨損、應(yīng)力遮擋甚至松動、折斷等并發(fā)癥?；颊吖钦塾虾竽軌蚩紤]行內(nèi)固定取出術(shù)。內(nèi)固定取出術(shù)目是降低內(nèi)植物長久存留體內(nèi)造成異物反應(yīng)、對周圍組織磨損、應(yīng)力遮擋等并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策:醫(yī)生通知我手術(shù)可能發(fā)生風(fēng)險,有些不常見風(fēng)險可能沒有在此列出,具體手術(shù)方法依據(jù)不一樣病人情況有所不一樣,醫(yī)生告訴我可與我醫(yī)生討論相關(guān)我手術(shù)具體內(nèi)容,假如我有特殊問題可與我醫(yī)生討論。1.我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我了解任何所用藥品都可能產(chǎn)生副作用,包含輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重過敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和不足:麻醉意外,嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命;依據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方法;術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如運動神經(jīng)損傷致對應(yīng)肌肉功效失支配,引發(fā)肢體功效障礙甚至殘疾;皮神經(jīng)損傷致對應(yīng)部位麻木疼痛;血管損傷造成大出血,嚴(yán)重者可致休克,肢體缺血性攣縮甚至危及生命;圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn):腦出血或腦栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血壓降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障礙,呼吸衰竭甚至死亡;傷口并發(fā)癥:出血、血腫、裂開、不愈合、感染,瘺管及竇道形成;多種原因傷口不能一期閉合,需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等;術(shù)后創(chuàng)口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩