新生兒高膽紅素血癥診治指南（2025）解讀課件

新生兒高膽紅素血癥診治指南（2025）解讀主講人：XXX時(shí)間：20XX.XX目錄CONTENTS指南概述與背景高膽紅素血癥的評(píng)估與監(jiān)測(cè)高膽紅素血癥的治療策略母乳喂養(yǎng)相關(guān)黃疸的處理預(yù)防與隨訪指南概述與背景01既往指南存在推薦意見不一致、缺乏同質(zhì)性等問題，為臨床帶來困擾。近年來在新生兒護(hù)理領(lǐng)域取得新研究成果，有必要根據(jù)新增臨床證據(jù)進(jìn)行更新。指南修訂的必要性02在2014年指南基礎(chǔ)上修訂，提出5個(gè)方面的15個(gè)臨床常見問題，采用證據(jù)推薦分級(jí)評(píng)估，形成34條推薦意見。強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和治療策略，倡導(dǎo)科學(xué)的、個(gè)性化的干預(yù)措施。2025版指南特點(diǎn)03新生兒高膽紅素血癥是新生兒科門診就診及住院的最常見原因，超過80%的新生兒會(huì)經(jīng)歷不同程度的黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)展為急性膽紅素腦病和核黃疸。膽紅素腦病或核黃疸雖非罕見，但早期篩查、監(jiān)測(cè)和干預(yù)技術(shù)的進(jìn)展使重度高膽紅素血癥病例顯著減少。高膽紅素血癥的臨床現(xiàn)狀01指南修訂背景與意義膽紅素腦病可導(dǎo)致新生兒大腦神經(jīng)系統(tǒng)不可逆轉(zhuǎn)的損傷，遺留長(zhǎng)期后遺癥，如錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、感覺神經(jīng)性聽力喪失等。低出生體重兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生膽紅素腦病。膽紅素腦病的嚴(yán)重后果合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生膽紅素腦病，如同族免疫性溶血、G6PD缺乏、窒息等。低白蛋白血癥時(shí)白蛋白-膽紅素結(jié)合減少，游離膽紅素水平上升，增加膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)。高危因素對(duì)危害的影響早期識(shí)別和干預(yù)高膽紅素血癥對(duì)于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有重要意義。正確評(píng)估、監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理，避免不必要的過度干預(yù)，是合理利用醫(yī)療資源的前提。早期干預(yù)的重要性高膽紅素血癥的危害高膽紅素血癥的評(píng)估與監(jiān)測(cè)02TSB是診斷高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于評(píng)估高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)并決定是否需要干預(yù)。當(dāng)TSB≥257μmol/L（15mg/dl）或與光療閾值的距離<51μmol/L（3mg/dl）時(shí)，需測(cè)定TSB以準(zhǔn)確評(píng)估。血清總膽紅素（TSB）測(cè)定01TcB是非常便捷的膽紅素?zé)o創(chuàng)測(cè)定方法，臨床證據(jù)顯示用TcB常規(guī)篩查可有效降低重度高膽紅素血癥的發(fā)生率。當(dāng)膽紅素水平處于一定范圍內(nèi)，TcB與TSB具有很好的相關(guān)性，TSB<257μmol/L（15mg/dl）時(shí)，兩者差值<51μmol/L（3mg/dl）。經(jīng)皮膽紅素（TcB）測(cè)定02血紅素在形成膽紅素的過程中會(huì)釋放出CO，測(cè)定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度。當(dāng)高膽紅素血癥伴ETCOc>1.7ppm時(shí)，提示溶血可能。呼出氣一氧化碳（ETCOc）測(cè)定03膽紅素水平的測(cè)定包括出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸、同族免疫性溶血、早產(chǎn)、頭顱血腫或明顯淤斑、母乳喂養(yǎng)且體重丟失過多等。存在高危因素的新生兒膽紅素腦病風(fēng)險(xiǎn)增加，需密切監(jiān)測(cè)。當(dāng)膽紅素水平快速上升，每小時(shí)上升>5μmol/L（0.3mg/dl）（出生24小時(shí)內(nèi)）或>3.4μmol/L（0.2mg/dl）（出生24小時(shí)后），建議進(jìn)行同族免疫性溶血癥的篩查?？蓽y(cè)定ETCOc或血碳氧血紅蛋白，當(dāng)ETCOc>1.7ppm時(shí)，提示溶血可能。常見高危因素溶血癥的篩查與評(píng)估低白蛋白血癥時(shí)白蛋白-膽紅素結(jié)合減少，游離膽紅素水平上升，增加膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)。血清白蛋白水平足月兒<30g/L（3.0g/dl）、早產(chǎn)兒<25g/L（2.5g/dl），且TSB水平≥換血閾值時(shí)，推薦靜脈輸注白蛋白。血清白蛋白水平的意義高危因素的評(píng)估高膽紅素血癥的治療策略03不同胎齡、不同日齡的新生兒應(yīng)有不同的光療指征，還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)。光療指征光源可選擇藍(lán)光、綠光或白光，光療設(shè)備可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療效果與暴露的面積、光照的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度為8～10μW/(cm2·nm)，強(qiáng)光療為30μW/(cm2·nm)。光療設(shè)備與方法光療時(shí)應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼，對(duì)于男嬰，用尿布遮蓋會(huì)陰部，盡量暴露其他部位的皮膚。光療過程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補(bǔ)充液體，保證足夠的尿量排出。光療中應(yīng)注意的問題光療換血指征出生胎齡≥35周的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素>76mmol/L(4.5mg/dl)，血紅蛋白<110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。換血方法血源選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒；ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選O型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。換血量為新生兒血容量的2倍（150～160ml/kg），換血途徑可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈。換血中應(yīng)注意的問題換血過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄。注意監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。換血療法對(duì)于DAT陽性的同族免疫性溶血癥，當(dāng)TSB上升至與換血閾值的距離≤34μmol/L（2mg/dl）時(shí)，推薦IVIG。對(duì)于DAT陰性或僅抗體釋放試驗(yàn)陽性的ABO血型不合的新生兒，當(dāng)TSB上升至與換血閾值的距離≤34μmol/L（2mg/dl）且存在明顯溶血證據(jù)時(shí)，可用IVIG。靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）白蛋白當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補(bǔ)充白蛋白1g/kg。若白蛋白水平正常，則沒有必要額外補(bǔ)充白蛋白，但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。苯巴比妥對(duì)于延遲性高間接膽紅素血癥中疑似或確診UGT1A1基因變異相關(guān)的Ⅱ型Crigler-Najjar綜合征及Gilbert綜合征，可給予苯巴比妥口服進(jìn)行診斷試驗(yàn)及治療。藥物治療母乳喂養(yǎng)相關(guān)黃疸的處理04由于母乳攝入不足、胎便排出少而使腸肝循環(huán)增加所致，表現(xiàn)為生后3～5天內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，體重下降明顯。原因與表現(xiàn)保證充足的母乳攝入可顯著減少該情況的發(fā)生，鼓勵(lì)母親在分娩后盡早開始哺乳，專業(yè)人員應(yīng)進(jìn)行喂養(yǎng)技巧的指導(dǎo)。對(duì)于母親泌乳量確實(shí)不足的新生兒，及時(shí)添加捐贈(zèng)人乳或配方。處理方法強(qiáng)調(diào)早期、頻繁的母乳喂養(yǎng)，避免因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過多。預(yù)防措施母乳攝入不足性黃疸表現(xiàn)為奶量攝入充足、體重增長(zhǎng)良好的母乳喂養(yǎng)兒黃疸遷延不退，甚至持續(xù)2～3個(gè)月才自行消退。在作出“母乳性黃疸”的診斷之前應(yīng)先排除其他病理性因素，包括高結(jié)合膽紅素血癥。特點(diǎn)與診斷幾乎無不良后果，絕大多數(shù)嬰兒無需干預(yù)，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。如果希望通過短暫停母乳來進(jìn)行試驗(yàn)性診斷，建議在與家長(zhǎng)充分溝通的基礎(chǔ)上暫停1～3天母乳，改用配方進(jìn)行觀察，之后鼓勵(lì)母親繼續(xù)恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。治療與干預(yù)母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預(yù)防接種。長(zhǎng)期影響母乳性黃疸母乳中可能含有某些成分影響膽紅素的代謝，導(dǎo)致黃疸持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。”對(duì)于母乳喂養(yǎng)的新生兒，應(yīng)確保充足的母乳攝入，避免因喂養(yǎng)不足導(dǎo)致黃疸加重?！蔽桂B(yǎng)方式的調(diào)整母乳成分的影響醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)，幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳。”醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)作用母乳喂養(yǎng)與高膽紅素血癥的關(guān)系預(yù)防與隨訪05住院期間監(jiān)測(cè)出院前評(píng)估出院后隨訪計(jì)劃每個(gè)新生兒出生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，對(duì)于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。出院前應(yīng)測(cè)1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線的第75百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間。出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線的第75百分位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計(jì)劃。高危新生兒的預(yù)防措施隨訪的目的隨訪有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理高膽紅素血癥的復(fù)發(fā)或進(jìn)展，確保新生兒的健康。隨訪時(shí)間與頻率隨訪時(shí)間根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平而定，一般在出院后1～5天內(nèi)進(jìn)行。隨訪內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)膽紅素水平、評(píng)估新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況、觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)等。隨訪的重要性與實(shí)