醫(yī)學(xué)醫(yī)患溝通-全科醫(yī)師培訓(xùn)

第四章

全科醫(yī)療中的醫(yī)患溝通一、醫(yī)患溝通的定義及必要性溝通溝通是信息交流也是一種情感傳遞和行為調(diào)節(jié)是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段。發(fā)送信息接收溝通的根本過程〔單向溝通〕溝通的類型1.單向與雙向溝通發(fā)送者接收者信息接收者發(fā)送者信息雙向溝通模式2.語詞性溝通與非語詞性溝通語言文字表情姿勢(shì)溝通類型續(xù)3.上下行、平行溝通4.正式與非正式溝通

溝通類型續(xù)一、醫(yī)患溝通及其重要性1、醫(yī)患溝通醫(yī)務(wù)人員為了促進(jìn)、維護(hù)患者健康，提高患者生活質(zhì)量，在醫(yī)療效勞全過程中與患者及其家屬不斷交流信息，達(dá)成共識(shí)，制定并實(shí)施適合患者個(gè)體需要的醫(yī)療護(hù)理方案。2、醫(yī)患溝通的目的充分了解患者健康危險(xiǎn)因素改變患者健康信念模式改善醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通不僅為診斷所必須也為治療所不可缺少3、醫(yī)患溝通的特征雙向性雙重性〔信息、情感〕互動(dòng)性〔醫(yī)患互動(dòng)〕情景性〔時(shí)間、地點(diǎn)、角色、主題等〕接近性〔面對(duì)面〕4、醫(yī)患溝通的重要性加強(qiáng)醫(yī)患溝通是順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要加強(qiáng)醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療工作的需要加強(qiáng)醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)科學(xué)開展的需要

加強(qiáng)醫(yī)患溝通是患者及家屬的需要二、醫(yī)患關(guān)系廣義狹義(法律角度)醫(yī)者：醫(yī)生、護(hù)士、全體醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療單位患者：病人、家屬、全社會(huì)人

合同關(guān)系社會(huì)倫理關(guān)系醫(yī)者：醫(yī)護(hù)人員患者：病人、家屬醫(yī)療關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系的界定醫(yī)患關(guān)系的模式：1.主動(dòng)—被動(dòng)模式〔active-passivemode〕醫(yī)生：主動(dòng)，有完全的決策權(quán)，其權(quán)威不受疑心病人：完全被動(dòng)，聽?wèi){醫(yī)生處治特征：讓我來為病人做什么？適用范圍：急癥搶救治療2.指導(dǎo)—合作模式〔guidance-cooperationmode〕醫(yī)生：仍是決策權(quán)威，但應(yīng)該向病人提供解釋病人：清醒，要求知道病情，能和醫(yī)生配合，聽從醫(yī)生指導(dǎo)特征：告訴病人做什么？適用范圍：一般急性病人，或慢性病剛確診醫(yī)患關(guān)系模式續(xù)3.共同參與模式〔mutualparticipationmode〕醫(yī)生和病人處在類似一個(gè)工作團(tuán)隊(duì)中具有大體同等的主動(dòng)性和權(quán)力相互依存，共同參與醫(yī)療保健的決策和實(shí)施特征：幫助病人自療適用范圍：大多數(shù)慢性病管理.醫(yī)患關(guān)系模式續(xù)三、影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素〔一〕醫(yī)務(wù)人員方面的影響1、對(duì)醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識(shí)不夠2、人文素養(yǎng)、溝通技巧的缺乏3、業(yè)務(wù)知識(shí)水平不高4、不良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)形象的影響5、醫(yī)學(xué)的特殊性6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層缺乏職業(yè)化

〔二〕患者方面的因素1、患方的健康意識(shí)與維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)2、患方對(duì)醫(yī)療工作的特殊性缺乏應(yīng)有的認(rèn)同醫(yī)患關(guān)系影響因素續(xù)衡量醫(yī)生的三個(gè)指標(biāo)道德

四、改善醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策〔一〕更新觀念，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，重塑共同參與型的新型醫(yī)患關(guān)系〔二〕提高醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)〔三〕加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的良好形象〔四〕加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和普及〔五〕建立制度，加強(qiáng)考核，確保醫(yī)患溝通有效落實(shí)〔六〕學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)，了解患者的心理動(dòng)向五、醫(yī)患溝通的原那么和技巧〔一〕醫(yī)患溝通的原那么1、平等和尊重的原那么2、真誠和換位的原那么3、依法和守德的原那么4、適度和距離的原那么5、克制和沉默的原那么6、留有余地和區(qū)分對(duì)象的原那么〔二〕醫(yī)患溝通的技巧1、態(tài)度3、傾聽語言類型:①問詢性語言②診斷性語言③指令性語言④交際性語言⑤寬慰性語言⑥說明性語言

怎么不舒服?別緊張,你患的是慢性咽喉炎請(qǐng)記住,抽血前不能吃飯你今天的穿著真好看!不用怕,過幾天就會(huì)好介紹疾病知識(shí)、治療方案2、語言語言溝通續(xù)主要技巧尋找共同點(diǎn)注意語調(diào)及時(shí)鼓勵(lì)使用簡單通俗的語言語言溝通續(xù)3、傾聽積極傾聽不輕易打斷及時(shí)反響案例資料——朋友式醫(yī)患關(guān)系我在急診室值班，來了一位61歲的男性晚期肺癌患者，是當(dāng)?shù)貏倓偼诵莸纳虡I(yè)局局長呼吸困難，喘息樣呼吸，痛苦面容，心率109次/分，血壓100/60mmHg，體溫39.5℃，極度消瘦，體重24公斤實(shí)驗(yàn)室檢查：全身各腔道都有霉菌感染，生命垂危

有醫(yī)生斷言，病人活不過半個(gè)月自肺癌確診后，病人一直拒絕接受任何治療這次因發(fā)燒，呼吸極度困難，被家屬強(qiáng)制送醫(yī)病人不愿與醫(yī)務(wù)人員合作，常用拐杖把醫(yī)生趕走病人家屬通過口音發(fā)現(xiàn)我是同鄉(xiāng)，希望我盡快改善病人狀況，減輕痛苦我詳細(xì)了解有關(guān)情況向家屬詳細(xì)說明晚期肺癌預(yù)后病人住處離醫(yī)院很近，容許為病人建家庭病床如果需要緊急處理，可以馬上送醫(yī)院一天，他突然說：“你肯定想知道我過去為什么一直拒絕治療，我愿意告訴你〞我和我的老師長一起從部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)到本市文革中老師長受沖擊，經(jīng)常有人向我了解他的情況我無可奉告，受到嚴(yán)刑烤打，折磨兩天兩夜我當(dāng)時(shí)迷迷糊糊，說什么話自己也不知道3天后讓我到農(nóng)場去勞動(dòng)，熟人看到我就像見到陌生人有人說我交代了老師長的問題，老師長天天挨斗，已被折磨得不成樣子我在農(nóng)場勞動(dòng)半年后，聽人說老師長和老伴已在關(guān)押期間病逝，他的兒子在農(nóng)村自殺了以后，我常夢(mèng)見老師長責(zé)問我：為什么要出賣我？我委屈，反復(fù)問自己：我說了什么了？現(xiàn)在我得了肺癌這肯定是上天的懲罰，我不能躲避這就是我不愿接受治療的原因全科醫(yī)生應(yīng)關(guān)心病人道德健康的重要性健康包括4個(gè)方面：軀體健康、精神健康、社會(huì)健康、道德健康病人一般采用懺悔、自我懲罰、贖罪等方式來獲得從道德罪反感中自我解放全科醫(yī)生是一個(gè)耐心傾聽者，也是幫助病人重新認(rèn)識(shí)問題，或做必要的討論的朋友病人說出事情原委，感覺輕松多了經(jīng)過屢次反復(fù)的討論，病人最終相信了我的解釋他沒有說什么對(duì)老師長不利的話而是有人別有用心地在利用他醫(yī)生滿口容許而結(jié)果一出來，醫(yī)生馬上對(duì)病人說：可以確診了，是肺癌，馬上住院化療，不過你這是晚期，最多也就半年時(shí)間病人一家人全驚呆了醫(yī)生根本就不把家屬的要求當(dāng)回事病人女婿忍無可忍，打了那個(gè)醫(yī)生病人也拒絕治療，要求馬上回家醫(yī)生面對(duì)的是活生生的病人，而不是沒有生命的機(jī)器工程師可以不帶感情地說：這架機(jī)器不行了，報(bào)廢吧！病人無法接受醫(yī)生這么說醫(yī)生應(yīng)掌握以下知識(shí)、技能病人是什么如何與病人進(jìn)行感情交流如何理解病人的感情世界如何與病人交朋友、如何博得病人的喜歡如何尊重病人的權(quán)利如何讓病人滿意等六、全科醫(yī)療效勞中常見患者類型的溝通技巧〔一〕、兒童患者〔二〕、老年患者〔三〕、預(yù)后不良患者〔四〕、臨終患者一、與兒童患者的溝通1.兒童的特點(diǎn)

好奇、好動(dòng)無知、幼稚膽小、認(rèn)生不能自理害怕醫(yī)生打針2.與兒童患者溝通的技巧候診室的布置輸液室、接種室的布置醫(yī)生、護(hù)士的態(tài)度1.老年患者特點(diǎn)：年老體弱、反響遲鈍、病因復(fù)雜、預(yù)后難測(cè)、害怕孤獨(dú)、渴望溫情二、與老年患者的溝通2.與老年患者溝通的技巧稱呼恰當(dāng)細(xì)心周到耐心傾聽防止?fàn)巿?zhí)充分理解多多鼓勵(lì)1.預(yù)后不良患者的特點(diǎn)嚴(yán)重殘疾、癌癥、多種慢性病肢體疼痛精神緊張社會(huì)壓力情緒暴躁孤僻絕望

三、與預(yù)后不良患者的溝通2.預(yù)后不良患者的交流技巧審慎答復(fù)熱情效勞減輕壓力給予情緒支持填充空虛

四、與臨終患者的溝通1.臨終患者的特點(diǎn)

第一期否認(rèn)期：煩躁、多疑、渴望奇跡出現(xiàn)第二期恐懼期：極度恐懼、思維混亂、面部表情痛苦、兩眼發(fā)直第三期憤怒期：爆怒、對(duì)抗治療第四期悲傷期：傷心痛苦、暗自流淚第五期協(xié)議期：強(qiáng)烈的求生欲望、希望起死回生第六期憂郁期：孤獨(dú)感、寡言少語、食欲睡眠不佳第七期接收期：寧靜、不愿增加親人和社會(huì)負(fù)擔(dān)，早日結(jié)束生命2.與臨終患者的交流技巧交流科學(xué)的死亡觀緩解心理痛苦減輕壓力給予情緒支持滿足精神需要表達(dá)社會(huì)的關(guān)愛和溫情真正關(guān)心患者防止傷害患者心靈溝通及時(shí)溝通

討論〔三〕：對(duì)于晚期癌癥病人，應(yīng)關(guān)心什么？臨終關(guān)心是什么？

對(duì)晚期癌癥病人，治療或治愈性措施已經(jīng)沒有意義關(guān)心的焦點(diǎn)應(yīng)放在改善狀況、減輕痛苦因?yàn)椴∪诉€活著，既痛苦又恐懼需要醫(yī)務(wù)人員和家屬感情支持以便沉著面對(duì)死亡這就是臨終關(guān)心效勞〔hospicecare〕

臨終關(guān)心是一種綜合性、人性化的醫(yī)療保健效勞是一種照顧臨終病人的哲學(xué)或倫理學(xué)不同的病人有不同的臨終〔dying〕表現(xiàn)不同的醫(yī)生對(duì)臨終有不同理解臨床醫(yī)學(xué)判斷“臨終〞的角度即使積極治療〔治愈、姑息)，也無法控制和改善病情的一種狀態(tài)病人雖然清醒，但病情迅速惡化，各種跡象說明生命即將結(jié)束也有人認(rèn)為，臨終開始于這種時(shí)候：①病人即將死亡的事實(shí)已經(jīng)確認(rèn)②這一事實(shí)已經(jīng)傳達(dá)給病人及其家庭③病人已了解或接受這一事實(shí)④已沒有方法再維持病人的生命

臨終患者的特點(diǎn)

第一期否認(rèn)期：煩躁、多疑、渴望奇跡出現(xiàn)第二期恐懼期：極度恐懼、思維混亂、面部表情痛苦、兩眼發(fā)直第三期憤怒