利用ICU超聲評估和管理膿毒性休克

利用ICU超聲評估和管理膿毒性休克膿毒性休克是一種危及生命的時間依賴性急癥，至今仍有30%～40%的患者死于此病。它是由于宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭和器官功能障礙。膿毒性休克的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，受年齡、基礎(chǔ)健康狀況和感染源等因素的影響。因此，傳統(tǒng)的通用治療方法受到越來越多的質(zhì)疑，取而代之的是根據(jù)患者個體反應(yīng)量身定制的個性化方法。個性化旨在通過將循證指南與定制治療相結(jié)合，優(yōu)化初始治療。重癥監(jiān)護超聲檢查（CCUS，包括重癥監(jiān)護超聲心動圖（CCE））在這方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，它是膿毒性休克患者評估和量身定制臨床治療的一個適應(yīng)性強、應(yīng)用廣泛的組成部分。此外，CCE還有助于根據(jù)無創(chuàng)估計的血流動力學(xué)參數(shù)對休克亞型進行分類，并將膿毒性休克血流動力學(xué)狀態(tài)的經(jīng)典演變從“靜態(tài)”階段轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)性的心臟血管相互作用，同時還證明心臟衰竭可能很早就發(fā)生。盡管基本的CCE技能可以迅速識別心血管表型，包括膿毒癥引起的左心室收縮功能障礙，但更先進的測量方法可以指導(dǎo)初始治療的滴定。根據(jù)所使用的定義和CCE評估的時機，膿毒癥誘發(fā)的左心室收縮功能障礙的發(fā)生率可能在10%到70%之間，而且某些原有病癥可能與急性功能障礙重疊。在本文中，我們根據(jù)膿毒性休克中可能觀察到的不同心血管表型對預(yù)后和治療適應(yīng)性的潛在影響（圖1），將其分為三類/三型，并通過CCE迅速識別。右心室也可能受到心肺和心室間相互作用以及炎癥的影響，而且其功能障礙與不良預(yù)后相關(guān)，這一點在此不作討論。圖1，血流動力學(xué)特征示意圖。LV左心室、EF射血分數(shù)、VTI速度時間積分、CO心排血量

臨床分類很復(fù)雜，因為心血管情況是動態(tài)的，患者可能會根據(jù)輸液情況、左心室后負荷的糾正情況和疾病的演變情況從一種情況轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N情況。因此，如下文所述，必須重復(fù)進行CCE。1.“好"：這種情況的特點是收縮功能正常，左心室射血分數(shù)（EF）保持不變，心室大小正常，室壁運動無異常。雖然這些患者被視為復(fù)蘇良好，但他們可能仍處于休克狀態(tài)，據(jù)一篇論文報道，他們的死亡率約為21%。他們有時可能仍對液體有反應(yīng)，盡管液體治療（如果決定使用）必須在最初的液體復(fù)蘇后非常謹慎地滴定，使用小劑量液體并評估其對組織灌注的影響。為此，CCE可能對控制液體需求有很大幫助，包括評估肺水腫和全身水腫以及靜脈充血的跡象，但仍需要更多數(shù)據(jù)來明確其在評估液體反應(yīng)性和液體耐受性之間平衡的確切價值。2.“壞"：在一個大型膿毒癥和膿毒性休克患者回顧性隊列中，這兩種情況都與較高的院內(nèi)死亡率有關(guān)（分別為51%和41%）。LVEF并不反映心肌的內(nèi)在收縮，而是與LV后負荷的耦聯(lián)。因此，盡管輸注了去甲腎上腺素，左心室過度運動仍可能反映持續(xù)而嚴重的血管麻痹。在這種情況下，即使觀察到左心室收縮末期腔梗阻（即“親吻”左心室），左心室舒張末期大小仍然正常，CCE建議停止輸液。在這一心動過速患者亞群中，β-受體阻滯劑的臨床益處仍值得懷疑，目前正在進行的試驗，如HyperBetaschock（NCT04748796），將提供這方面的信息。然而，還有另一種情況，即左心室動力亢進，但舒張末期尺寸較小，CCE建議給予更多液體，這就是液體復(fù)蘇不足。據(jù)報道，當(dāng)同時存在動態(tài)梗阻時，這種情況的死亡率很高，約為55%。嚴重的左心室收縮功能障礙可能是由于內(nèi)在收縮力的嚴重抑制或血壓的過度糾正造成的。除了LVEF<25%的極端情況（在Dugar的論文中約占隊列的4%）外，如何準確定義膿毒癥誘發(fā)的左心室收縮功能障礙及其與不良預(yù)后的關(guān)系仍是個問題。Geri等人認為，LVEF<40%且主動脈瓣速度時間積分(VTI)低于14cm可以作為一個適當(dāng)?shù)亩x。這是有道理的，因為在使用液體和血管加壓劑復(fù)蘇但乳酸水平仍然很高的患者中，低心排血量與左心室收縮功能抑制有關(guān)。一些研究報告指出，在這種情況下，輸注多巴酚丁胺可以糾正心功能、恢復(fù)心排血量并降低心率。然而，這種方法能否改善預(yù)后仍是未知數(shù)。事實上，也有人認為左心室收縮功能障礙只能反映心肌冬眠，而心肌冬眠是對感染的一種適應(yīng)性、自我調(diào)節(jié)和可逆的代謝和功能反應(yīng)。同樣，正在進行的隨機對照試驗，如ADAPT（NCT04166331），將在未來幾年內(nèi)提供相關(guān)信息。3.“丑陋"：膿毒性休克患者因缺血性心臟病、糖尿病、慢性高血壓或腎功能衰竭等病癥而導(dǎo)致左心室功能障礙時，就會出現(xiàn)這種情況。在這些病例中，超聲心動圖模式的解釋尤其具有挑戰(zhàn)性。這些患者通常表現(xiàn)出慢性心臟異常，如左心室肥大，伴有或不伴有左心室動力性梗阻、心室擴張或收縮和舒張功能受損。此外，包括二尖瓣反流或主動脈瓣狹窄在內(nèi)的瓣膜疾病也可能使心臟評估更加復(fù)雜。對于慢性心臟病患者，這些急性變化可能會與先前存在的異常重疊，因此很難區(qū)分慢性和急性功能障礙。舉例來說，慢性缺血性心臟病患者可能已經(jīng)存在心肌運動失調(diào)或運動障礙的區(qū)域，從而使對新的膿毒癥引起的功能障礙的評估變得復(fù)雜。同樣，高血壓或糖尿病心肌病導(dǎo)致的慢性肥厚可能會掩蓋膿毒癥相關(guān)左心室功能障礙的程度。此外，對這些急性變化的可逆性研究尚少。因此，入院時進行早期CCE評估對于建立基線檢查以比較治療期間可能出現(xiàn)的新左心室功能障礙至關(guān)重要?？傊墓δ懿蝗谀摱景Y和膿毒性休克患者中很常見；但是，其表現(xiàn)可能因病理生理變量（即前負荷、后負荷和心率）和先前存在的心功能不全而有很大不同。它導(dǎo)致不同的心血管狀況，并可能產(chǎn)生不同的結(jié)果和管理，CCUS可結(jié)合臨床和血流動力學(xué)檢查結(jié)