《心腦血管疾病患者麻醉》課件

心腦血管疾病患者麻醉目錄概述疾病定義和麻醉影響心血管疾病患者麻醉冠心病、高血壓、心衰等腦血管疾病患者麻醉缺血性、出血性疾病管理麻醉風(fēng)險(xiǎn)與管理概述心腦血管疾病定義心臟、大腦血管功能、結(jié)構(gòu)異常麻醉對(duì)心腦血管系統(tǒng)影響血管舒縮、心肌抑制、循環(huán)變化圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)心腦血管疾病患者麻醉的重要性2億+心腦血管患者數(shù)量中國(guó)心腦血管疾病患者總數(shù)30%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加心腦血管患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)25%麻醉相關(guān)并發(fā)癥與心腦血管因素有關(guān)麻醉前評(píng)估病史采集既往疾病、用藥情況、手術(shù)史體格檢查心肺聽(tīng)診、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖、超聲、血常規(guī)、凝血功能風(fēng)險(xiǎn)分層ASA分級(jí)、Lee指數(shù)、心功能分級(jí)心血管疾病患者麻醉冠心病避免心肌耗氧量增加高血壓控制血壓穩(wěn)定心力衰竭維持適當(dāng)前負(fù)荷后負(fù)荷瓣膜病保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定冠心病患者麻醉病理生理冠狀動(dòng)脈狹窄，血供減少心肌需氧量與供氧失衡易發(fā)生心肌缺血與壞死麻醉目標(biāo)避免心動(dòng)過(guò)速維持穩(wěn)定血壓減少心肌耗氧量確保充分供氧冠心病患者麻醉管理術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估心功能狀態(tài)繼續(xù)服用β受體阻滯劑平衡抗血小板藥物風(fēng)險(xiǎn)麻醉方法選擇全身麻醉為主區(qū)域麻醉可減輕應(yīng)激復(fù)合麻醉有協(xié)同作用圍術(shù)期監(jiān)測(cè)心電圖ST段分析有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)經(jīng)食道超聲必要時(shí)使用冠心病患者麻醉用藥1鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼、瑞芬太尼2鎮(zhèn)靜藥丙泊酚、依托咪酯3肌松藥順阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨4吸入麻醉藥七氟烷、地氟烷冠心病患者麻醉監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)心電、血壓、脈搏氧飽和度血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓特殊監(jiān)測(cè)經(jīng)食道超聲、肺動(dòng)脈導(dǎo)管高血壓患者麻醉血壓管理目標(biāo)基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)麻醉方法選擇全麻減少應(yīng)激反應(yīng)術(shù)前藥物管理繼續(xù)服用降壓藥注意事項(xiàng)避免劇烈波動(dòng)高血壓患者麻醉用藥降壓藥物特點(diǎn)應(yīng)用時(shí)機(jī)尼卡地平鈣通道阻滯劑血壓急劇升高烏拉地爾α受體阻滯劑中度高血壓艾司洛爾β受體阻滯劑心動(dòng)過(guò)速伴高血壓硝普鈉血管擴(kuò)張劑嚴(yán)重高血壓心力衰竭患者麻醉病理生理心輸出量減少靜脈回流受阻肺淤血形成組織灌注不足麻醉目標(biāo)維持心肌收縮力減少心臟前后負(fù)荷避免過(guò)量液體負(fù)荷預(yù)防心律失常心力衰竭患者麻醉管理容量管理限制液體入量，防止肺水腫藥物選擇選用心肌抑制小的麻醉藥正性肌力藥物多巴胺、米力農(nóng)備用監(jiān)測(cè)加強(qiáng)心輸出量、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)心臟瓣膜病患者麻醉不同瓣膜病變需針對(duì)性管理：二尖瓣狹窄避免心動(dòng)過(guò)速，主動(dòng)脈瓣狹窄維持前負(fù)荷心律失常患者麻醉1室上性心律失常房顫、房撲、竇性心動(dòng)過(guò)速室性心律失常室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯起搏器/除顫器患者需關(guān)注電磁干擾問(wèn)題腦血管疾病患者麻醉缺血性腦血管病腦梗死、短暫性腦缺血出血性腦血管病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血血管畸形動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形血管狹窄頸動(dòng)脈狹窄、腦動(dòng)脈狹窄缺血性腦血管病患者麻醉病理生理腦血管狹窄或閉塞腦組織缺血缺氧腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損麻醉目標(biāo)維持腦灌注壓保證腦氧供避免腦缺血加重控制血糖和體溫缺血性腦血管病患者麻醉管理血壓管理避免低血壓，保持稍高水平腦灌注壓維持CPP=MAP-ICP，目標(biāo)>60mmHg氧合與通氣避免低氧和高碳酸血癥出血性腦血管病患者麻醉病理生理血管破裂出血顱內(nèi)壓升高腦組織受壓麻醉目標(biāo)控制顱內(nèi)壓避免血壓劇烈波動(dòng)預(yù)防再出血特殊考慮控制誘導(dǎo)期血壓避免咳嗽和屏氣維持適度腦灌注出血性腦血管病患者麻醉管理顱內(nèi)壓控制30°頭高位，避免頸靜脈受壓血壓管理避免高血壓加重出血液體管理避免過(guò)量補(bǔ)液，防水潴留體溫管理輕度低溫保護(hù)有益動(dòng)脈瘤患者麻醉麻醉目標(biāo)避免動(dòng)脈瘤破裂血壓控制防止劇烈波動(dòng)夾閉期處理臨時(shí)低血壓配合術(shù)后管理監(jiān)測(cè)血管痙攣動(dòng)靜脈畸形患者麻醉麻醉目標(biāo)避免AVM破裂控制"竊血"現(xiàn)象減少術(shù)中出血保護(hù)正常腦組織特殊考慮避免血壓劇烈升高控制高碳酸血癥輸血準(zhǔn)備充分低血壓技術(shù)慎用麻醉方法選擇局部麻醉局部浸潤(rùn)、神經(jīng)阻滯區(qū)域麻醉椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)叢阻滯全身麻醉靜脈麻醉、吸入麻醉全身麻醉適應(yīng)癥大多數(shù)心腦血管手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜手術(shù)氣道控制需求高優(yōu)點(diǎn)氣道控制可靠維持穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)可調(diào)控深度缺點(diǎn)心肌抑制血管舒張術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)全身麻醉藥物選擇誘導(dǎo)藥物丙泊酚：心肌抑制強(qiáng)依托咪酯：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定吸入麻醉藥七氟烷：心肌抑制小異氟烷：冠狀動(dòng)脈竊流風(fēng)險(xiǎn)阿片類(lèi)藥物舒芬太尼：心血管穩(wěn)定瑞芬太尼：快速清除區(qū)域麻醉適應(yīng)癥下肢、下腹部手術(shù)優(yōu)點(diǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好缺點(diǎn)交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致低血壓特殊考慮抗凝藥物使用需謹(jǐn)慎局部麻醉適應(yīng)癥小型表淺手術(shù)心血管負(fù)擔(dān)重患者需保持意識(shí)清醒配合監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)呼吸抑制恢復(fù)快并發(fā)癥少缺點(diǎn)麻醉范圍有限效果不確定局麻藥毒性風(fēng)險(xiǎn)患者緊張不適麻醉方法選擇的考慮因素患者狀況手術(shù)類(lèi)型手術(shù)時(shí)間患者意愿術(shù)后鎮(zhèn)痛需求麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)與管理心血管并發(fā)癥心肌缺血、心律失常腦血管并發(fā)癥腦缺血、腦水腫呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥低氧血癥、高碳酸血癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥出血、血栓形成心血管并發(fā)癥心肌缺血ST段改變、心肌酶升高2心律失常早搏、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩血壓異常低血壓、高血壓危象心力衰竭心輸出量下降、肺水腫心血管并發(fā)癥的預(yù)防和處理監(jiān)測(cè)策略多導(dǎo)聯(lián)心電圖，實(shí)時(shí)ST段分析氧供平衡維持心率、血壓適宜范圍藥物干預(yù)硝酸甘油、β阻斷劑備用多學(xué)科合作及時(shí)心內(nèi)科會(huì)診腦血管并發(fā)癥腦缺血暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙腦梗死形成認(rèn)知功能下降常見(jiàn)于頸動(dòng)脈手術(shù)腦水腫顱內(nèi)壓升高腦灌注壓下降腦疝風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)功能惡化腦血管并發(fā)癥的預(yù)防和處理監(jiān)測(cè)策略腦氧飽和度、腦電圖監(jiān)測(cè)血流維持保持適宜腦灌注壓氧合保障避免低氧血癥和高碳酸血癥神經(jīng)保護(hù)考慮使用神經(jīng)保護(hù)劑呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥低氧血癥通氣/灌注比例失調(diào)肺不張肺水腫高碳酸血癥通氣不足死腔通氣增加CO2生成增加氣道問(wèn)題喉痙攣支氣管痙攣分泌物潴留呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理通氣策略適當(dāng)潮氣量，預(yù)防肺損傷2氧療管理個(gè)體化氧濃度調(diào)整預(yù)防措施早期活動(dòng)，呼吸功能訓(xùn)練血液系統(tǒng)并發(fā)癥出血手術(shù)創(chuàng)傷抗凝藥物影響凝血功能障礙血小板功能異常血栓形成靜脈血栓肺栓塞動(dòng)脈血栓DIC綜合征血液系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理30%術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)心腦血管患者抗凝藥物使用比例15min凝血功能監(jiān)測(cè)床旁凝血功能檢測(cè)時(shí)間24h圍術(shù)期橋接時(shí)間低分子肝素替代口服抗凝電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)異常臨床表現(xiàn)處理原則低鈉血癥意識(shí)障礙，抽搐緩慢糾正，避免中樞性脫髓鞘低鉀血癥心律失常，肌無(wú)力靜脈補(bǔ)鉀，心電監(jiān)護(hù)低鈣血癥QT延長(zhǎng)，肌肉痙攣靜脈鈣劑補(bǔ)充高鎂血癥呼吸抑制，心臟傳導(dǎo)阻滯停用含鎂藥物，鈣劑拮抗血糖管理體溫管理低體溫的影響凝血功能障礙心腦血管影響心肌氧耗增加，心律失常風(fēng)險(xiǎn)體溫監(jiān)測(cè)方式食道、鼻咽、膀胱溫度體溫維持措施加溫毯，液體加溫，溫濕交換器術(shù)中監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、SpO2高級(jí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、CVP專(zhuān)業(yè)監(jiān)測(cè)TEE、肺動(dòng)脈導(dǎo)管神經(jīng)監(jiān)測(cè)腦電圖、誘發(fā)電位基本監(jiān)測(cè)心電圖多導(dǎo)聯(lián)，ST段分析血壓無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度反映氧合狀態(tài)呼氣末二氧化碳評(píng)估通氣狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈波形分析脈壓變異度評(píng)估容量狀態(tài)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋行撵o脈壓監(jiān)測(cè)反映右心前負(fù)荷指導(dǎo)容量管理靜脈血?dú)夥治鲋行撵o脈給藥心輸出量監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管、PiCCO、食道多普勒、無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)各有特點(diǎn)，根據(jù)患者情況選擇腦功能監(jiān)測(cè)腦電圖監(jiān)測(cè)麻醉深度預(yù)警癲癇活動(dòng)評(píng)估腦缺血腦氧飽和度監(jiān)測(cè)反映腦組織氧合早期發(fā)現(xiàn)腦缺血指導(dǎo)腦保護(hù)措施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)評(píng)估顱內(nèi)壓變化計(jì)算腦灌注壓指導(dǎo)降顱壓治療神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)感覺(jué)通路功能運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)通路功能腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)聽(tīng)覺(jué)通路與腦干功能特殊情況下的麻醉管理1急診手術(shù)時(shí)間有限，風(fēng)險(xiǎn)高2孕婦手術(shù)生理特殊，胎兒考慮3老年患者器官儲(chǔ)備下降，藥物敏感4兒童患者生理不同，藥代動(dòng)力學(xué)特殊急診手術(shù)麻醉快速評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估心腦血管功能藥物調(diào)整考慮空腹?fàn)顟B(tài)和血容量氣道保護(hù)全麻、快速順序誘導(dǎo)4監(jiān)測(cè)加強(qiáng)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)早期建立孕婦心腦血管疾病麻醉生理變化心輸出量增加血容量擴(kuò)張氧耗增加功能殘氣量減少麻醉注意事項(xiàng)避免低血壓預(yù)防主動(dòng)脈腔靜脈壓迫考慮胎盤(pán)灌注藥物胎兒影響老年心腦血管疾病患者麻醉心功能變化順應(yīng)性下降，儲(chǔ)備減少1腦功能變化自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍窄，易缺血2腎功能變化藥物清除減慢3藥物敏感性需減量使用，避免蓄積術(shù)后管理1持續(xù)監(jiān)測(cè)心律、血壓、氧合狀態(tài)疼痛管理控制疼痛，避免應(yīng)激反應(yīng)3液體管理平衡輸入輸出，避免超負(fù)荷藥物調(diào)整恢復(fù)原有抗心腦血管藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛1鎮(zhèn)痛方案選擇考慮對(duì)心腦血管系統(tǒng)影響患者自控鎮(zhèn)痛減少藥物總量，按需給藥區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)硬膜外、神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張注意術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)術(shù)后早期康復(fù)早期活動(dòng)預(yù)防血栓形成改善肺功能防止肌肉萎縮呼吸功能鍛煉深呼吸練習(xí)激勵(lì)肺量計(jì)使用有效咳嗽訓(xùn)練心臟康復(fù)循序漸進(jìn)活動(dòng)心率監(jiān)測(cè)負(fù)荷適宜調(diào)整新進(jìn)展麻醉技術(shù)不斷創(chuàng)新：靶控輸注精準(zhǔn)給藥，新監(jiān)測(cè)設(shè)備提高安全性，超聲引導(dǎo)提高區(qū)域麻醉成功率麻醉藥物研究進(jìn)展新型麻醉藥物氙氣麻醉右美托咪定新型局麻藥選擇性α2受體激動(dòng)劑靶控輸注技術(shù)丙泊酚TCI阿片