《神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫與 management》課件

神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫與管理目錄病歷書寫的重要性神經(jīng)內(nèi)科病歷的特點(diǎn)病歷書寫規(guī)范第一部分：病歷書寫的重要性臨床依據(jù)準(zhǔn)確記錄診療過程，指導(dǎo)后續(xù)醫(yī)療決策法律保障醫(yī)療糾紛處理的關(guān)鍵證據(jù)學(xué)術(shù)價(jià)值為醫(yī)學(xué)教育和科研提供真實(shí)資料病歷的定義文字記錄詳細(xì)記載患者癥狀、體征及診療過程圖表數(shù)據(jù)包括檢查結(jié)果圖表、生命體征記錄等影像資料CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果診療文書知情同意書、會(huì)診記錄等法律文件病歷的作用醫(yī)療活動(dòng)依據(jù)記錄診療過程，指導(dǎo)臨床決策質(zhì)量評(píng)價(jià)基礎(chǔ)反映醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量法律證據(jù)醫(yī)療糾紛處理關(guān)鍵依據(jù)教學(xué)研究資料為醫(yī)學(xué)教育和科研提供案例優(yōu)質(zhì)病歷的特點(diǎn)客觀不帶個(gè)人主觀判斷和情緒色彩真實(shí)如實(shí)記錄臨床所見和所聞準(zhǔn)確數(shù)據(jù)精確，描述清晰無歧義及時(shí)隨診療過程即時(shí)記錄完整內(nèi)容全面不遺漏關(guān)鍵信息規(guī)范符合標(biāo)準(zhǔn)格式和專業(yè)術(shù)語要求第二部分：神經(jīng)內(nèi)科病歷的特點(diǎn)解剖復(fù)雜神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜功能多樣涉及運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知等多功能檢查特殊需詳細(xì)記錄專科體檢和儀器結(jié)果記錄繁瑣癥狀描述精細(xì)，定位分析復(fù)雜神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性大腦皮層高級(jí)認(rèn)知功能、思維、運(yùn)動(dòng)控制皮層下結(jié)構(gòu)基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊等復(fù)雜結(jié)構(gòu)腦干和小腦生命維持和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能4脊髓和周圍神經(jīng)信息傳導(dǎo)和執(zhí)行通路神經(jīng)系統(tǒng)功能的多樣性運(yùn)動(dòng)功能隨意運(yùn)動(dòng)、不隨意運(yùn)動(dòng)、平衡協(xié)調(diào)感覺功能痛覺、溫度覺、位置覺、觸覺高級(jí)認(rèn)知記憶、語言、計(jì)算、判斷力自主神經(jīng)內(nèi)臟功能調(diào)節(jié)、體溫調(diào)節(jié)語言功能理解、表達(dá)、閱讀、書寫能力神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀的多樣性和復(fù)雜性運(yùn)動(dòng)癥狀癱瘓、無力震顫、肌張力異常共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)異常感覺癥狀疼痛、麻木感覺減退或過敏異常感覺認(rèn)知癥狀記憶障礙意識(shí)障礙語言障礙自主神經(jīng)癥狀排尿障礙體溫調(diào)節(jié)異常心血管功能異常神經(jīng)系統(tǒng)檢查的特殊性精細(xì)觀察需觀察微小體征變化專用工具反射錘、針刺、音叉等特殊工具標(biāo)準(zhǔn)量表采用MMSE、GCS等量化評(píng)分定位分析根據(jù)癥狀和體征進(jìn)行病變定位特殊檢查腦電圖、肌電圖等專科輔助檢查第三部分：病歷書寫規(guī)范門診病歷簡(jiǎn)明扼要記錄門診診療過程住院病歷詳細(xì)記錄入院至出院全過程特殊記錄會(huì)診、手術(shù)、病例討論等專項(xiàng)記錄門診病歷書寫規(guī)范基本信息患者姓名、性別、年齡、門診號(hào)主訴簡(jiǎn)明記錄就診主要癥狀及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史記錄主要癥狀發(fā)生發(fā)展過程體格檢查重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的陽(yáng)性和陰性體征輔助檢查記錄已完成的相關(guān)檢查結(jié)果診斷及處理明確診斷、鑒別診斷和治療方案門診病歷的基本要素項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求患者基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)、門診號(hào)主訴主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，簡(jiǎn)明扼要現(xiàn)病史發(fā)病經(jīng)過、治療情況、癥狀變化體格檢查生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查輔助檢查已完成檢查結(jié)果及意義診斷及處理診斷依據(jù)、治療方案、隨訪計(jì)劃主訴的書寫要點(diǎn)簡(jiǎn)明扼要15字以內(nèi)概括主要癥狀明確時(shí)間準(zhǔn)確記錄癥狀持續(xù)時(shí)間分清主次主要癥狀在前，次要癥狀在后專業(yè)術(shù)語使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語描述現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)起病時(shí)間記錄首發(fā)癥狀出現(xiàn)時(shí)間和情境發(fā)展過程描述癥狀變化趨勢(shì)和規(guī)律治療經(jīng)過已用藥物、劑量和療效相關(guān)因素加重或緩解因素，伴隨癥狀體格檢查的書寫要點(diǎn)生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓一般狀況意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、姿勢(shì)、面容系統(tǒng)檢查心、肺、腹部等基礎(chǔ)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查詳細(xì)記錄神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查情況神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查的書寫要點(diǎn)高級(jí)神經(jīng)功能意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能、語言功能腦神經(jīng)Ⅰ-Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)功能檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌力、肌張力、不自主運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)淺感覺、深感覺檢查反射腱反射、病理反射、皮膚反射共濟(jì)功能指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、閉目難立試驗(yàn)?zāi)X膜刺激征頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征住院病歷書寫規(guī)范入院記錄詳細(xì)記錄病史和入院檢查情況病程記錄記錄住院期間病情變化和治療過程會(huì)診記錄記錄多學(xué)科會(huì)診意見和建議特殊記錄手術(shù)記錄、搶救記錄等專項(xiàng)記錄4出院記錄總結(jié)住院診療經(jīng)過和后續(xù)治療計(jì)劃入院記錄的書寫要點(diǎn)一般資料人口學(xué)信息、入院時(shí)間、科室、床號(hào)主訴簡(jiǎn)明扼要概括就診主要原因現(xiàn)病史詳細(xì)記錄發(fā)病、治療經(jīng)過和現(xiàn)狀既往史既往疾病、手術(shù)、外傷、過敏史個(gè)人史生活習(xí)慣、職業(yè)暴露、心理狀態(tài)家族史有無類似疾病或遺傳病家族史體格檢查全面詳細(xì)的身體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查入院前已完成的相關(guān)檢查結(jié)果診斷及計(jì)劃初步診斷、鑒別診斷和診療計(jì)劃病程記錄的書寫要點(diǎn)首次病程記錄入院24小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估病情，明確診療計(jì)劃完善相關(guān)輔助檢查日常病程記錄記錄病情變化新增癥狀和體征新檢查結(jié)果分析治療效果評(píng)價(jià)階段小結(jié)總結(jié)一段時(shí)間內(nèi)病情變化治療效果評(píng)估調(diào)整診療計(jì)劃日常病程記錄SOAP結(jié)構(gòu)S：主觀資料O：客觀資料A：評(píng)估分析P：計(jì)劃主觀資料患者主訴癥狀變化患者感受和反饋客觀資料體征變化新檢查結(jié)果用藥情況評(píng)估與計(jì)劃對(duì)當(dāng)前病情的分析治療計(jì)劃調(diào)整上級(jí)醫(yī)師查房記錄病情匯報(bào)簡(jiǎn)要概括患者情況和治療經(jīng)過2查房檢查記錄上級(jí)醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)的體征分析討論記錄對(duì)疾病診斷和病因的分析治療意見記錄治療計(jì)劃調(diào)整和檢查建議疑難病例討論記錄1病例摘要簡(jiǎn)明扼要概述病例要點(diǎn)2疑難問題明確需要討論解決的關(guān)鍵問題3與會(huì)專家記錄參與討論專家姓名和職稱4討論意見記錄各位專家的分析和建議5討論結(jié)論形成的診斷意見和治療方案會(huì)診記錄會(huì)診原因明確提出的具體會(huì)診問題病情摘要簡(jiǎn)要介紹患者病情和已有檢查會(huì)診專家記錄會(huì)診專家姓名和科室會(huì)診意見詳細(xì)記錄專家診斷和治療建議手術(shù)記錄術(shù)前診斷明確手術(shù)指征和目的手術(shù)方式記錄麻醉方式和手術(shù)名稱手術(shù)經(jīng)過詳細(xì)描述手術(shù)步驟和關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)術(shù)中情況記錄出血量、生命體征變化術(shù)后處理引流管放置、切口縫合方式術(shù)后診斷根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)確定的最終診斷出院記錄的書寫要點(diǎn)入院情況簡(jiǎn)要概括入院時(shí)的主要癥狀和體征診療經(jīng)過記錄住院期間治療措施和病情變化2檢查結(jié)果總結(jié)關(guān)鍵檢查結(jié)果及其臨床意義出院醫(yī)囑詳細(xì)記錄出院帶藥和生活指導(dǎo)隨訪計(jì)劃明確隨訪時(shí)間和復(fù)查項(xiàng)目病歷書寫的注意事項(xiàng)使用規(guī)范術(shù)語采用專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表達(dá)避免縮寫濫用非通用縮寫首次使用需注明全稱保持客觀描述避免主觀臆斷，客觀記錄醫(yī)療事實(shí)書寫清晰字跡工整，避免涂改，保持清潔常見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的描述方法頭痛位置、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀眩暈旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性發(fā)作持續(xù)時(shí)間和頻率伴隨耳鳴、聽力下降等肢體無力單側(cè)或雙側(cè)遠(yuǎn)端或近端突發(fā)或緩慢進(jìn)展感覺異常麻木、刺痛、針刺感分布區(qū)域加重或緩解因素頭痛的描述要點(diǎn)2位置單側(cè)、雙側(cè)、局限性、彌漫性前額、顳部、枕部、全頭性質(zhì)跳痛、脹痛、鈍痛、刺痛壓迫感、緊箍感、爆裂感程度輕、中、重度是否影響日常活動(dòng)或睡眠時(shí)間特點(diǎn)起病緩急、持續(xù)時(shí)間發(fā)作頻率、晝夜變化伴隨癥狀惡心嘔吐、畏光、畏聲視覺先兆、自主神經(jīng)癥狀眩暈的描述要點(diǎn)性質(zhì)旋轉(zhuǎn)性（物體旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)）非旋轉(zhuǎn)性（頭昏、漂浮感）平衡障礙（站立不穩(wěn)）時(shí)間特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間（秒、分鐘、小時(shí)、天）發(fā)作頻率首次發(fā)作還是復(fù)發(fā)誘發(fā)因素體位變化頭部運(yùn)動(dòng)特定環(huán)境伴隨癥狀耳鳴、聽力下降惡心嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙的描述要點(diǎn)昏迷對(duì)任何刺激均無反應(yīng)半昏迷僅對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)嗜睡能被喚醒但易再入睡意識(shí)模糊定向力障礙，注意力不集中癲癇發(fā)作的描述要點(diǎn)先兆發(fā)作前特殊感覺或體驗(yàn)發(fā)作過程意識(shí)改變、運(yùn)動(dòng)癥狀、自動(dòng)癥持續(xù)時(shí)間從發(fā)作開始到結(jié)束的時(shí)長(zhǎng)發(fā)作后狀態(tài)意識(shí)恢復(fù)情況、肢體無力、頭痛發(fā)作頻率每日、每周或每月發(fā)作次數(shù)運(yùn)動(dòng)障礙的描述要點(diǎn)肌力按0-5級(jí)評(píng)分，記錄各肢體肌群情況肌張力增高、減低、齒輪樣、鉛管樣不自主運(yùn)動(dòng)震顫、舞蹈樣、肌陣攣、手足徐動(dòng)步態(tài)痙攣、共濟(jì)失調(diào)、帕金森步態(tài)感覺障礙的描述要點(diǎn)性質(zhì)麻木感刺痛感電擊樣感覺灼熱感分布節(jié)段性分布手套/襪套樣分布半側(cè)分布對(duì)稱性分布程度感覺減退感覺過敏感覺缺失感覺異常類型淺感覺障礙深感覺障礙復(fù)合感覺障礙神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的書寫要點(diǎn)1高級(jí)神經(jīng)功能意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能、語言功能腦神經(jīng)12對(duì)腦神經(jīng)功能檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌力、肌張力、肌萎縮、不自主運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺反射腱反射、病理反射、表皮反射意識(shí)狀態(tài)檢查的記錄意識(shí)水平表現(xiàn)記錄方式清醒對(duì)人、時(shí)、地定向力正常"患者意識(shí)清楚，定向力正常"意識(shí)模糊嗜睡但可喚醒，定向力障礙"患者意識(shí)模糊，對(duì)時(shí)間定向力差"譫妄煩躁不安，幻覺，思維紊亂"患者煩躁，有視幻覺，言語混亂"昏睡對(duì)強(qiáng)刺激有反應(yīng)，隨后再入睡"患者昏睡，對(duì)疼痛刺激可短暫睜眼"昏迷對(duì)刺激無反應(yīng)"患者深昏迷，GCS評(píng)分5分"腦神經(jīng)檢查的記錄Ⅰ嗅神經(jīng)雙側(cè)嗅覺功能Ⅱ視神經(jīng)視力、視野、眼底Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ動(dòng)眼神經(jīng)瞳孔大小、對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)Ⅴ三叉神經(jīng)面部感覺、咀嚼肌功能、角膜反射Ⅶ面神經(jīng)面部表情、額紋、鼻唇溝Ⅷ聽神經(jīng)聽力、前庭功能Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神經(jīng)吞咽、發(fā)音、味覺、軟腭運(yùn)動(dòng)Ⅺ副神經(jīng)胸鎖乳突肌、斜方肌力量Ⅻ舌下神經(jīng)舌肌力量、舌體偏斜運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查的記錄肌力檢查0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉收縮但關(guān)節(jié)無運(yùn)動(dòng)2級(jí)：水平面上可運(yùn)動(dòng)3級(jí)：抗重力運(yùn)動(dòng)但力量減弱4級(jí)：力量減弱但完成動(dòng)作5級(jí)：正常肌力肌張力檢查正常增高：痙攣型、強(qiáng)直型減低：弛緩型鉛管樣強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直不自主運(yùn)動(dòng)震顫：靜止性/意向性舞蹈樣動(dòng)作肌陣攣手足徐動(dòng)肌張力障礙感覺系統(tǒng)檢查的記錄淺感覺痛覺溫度覺觸覺深感覺位置覺震動(dòng)覺壓力覺復(fù)合感覺二點(diǎn)辨別覺立體覺圖形覺記錄方式標(biāo)明檢查方法描述異常區(qū)域注明感覺變化程度反射檢查的記錄腱反射肱二頭肌、肱三頭肌、膝、踝反射病理反射Babinski征、Hoffmann征、Chaddock征表皮反射腹壁反射、提睪反射、肛門反射3反射強(qiáng)度記錄(-)(±)(+)(++)(+++)(++++)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查的記錄指鼻試驗(yàn)伸臂觸摸鼻尖準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性跟膝脛試驗(yàn)一側(cè)足跟沿對(duì)側(cè)脛骨滑動(dòng)穩(wěn)定性閉目難立試驗(yàn)雙足并攏閉眼站立穩(wěn)定性指指試驗(yàn)雙手食指相對(duì)觸碰準(zhǔn)確性直線行走沿直線足跟相接行走穩(wěn)定性特殊神經(jīng)系統(tǒng)檢查的記錄Babinski征檢查方法：銳器刺激足底外側(cè)陽(yáng)性反應(yīng)：大拇趾背伸，其他趾扇形展開臨床意義：錐體束受損Kernig征檢查方法：仰臥位屈髖屈膝90°，再伸膝陽(yáng)性反應(yīng)：伸膝困難并有疼痛臨床意義：腦膜刺激征陽(yáng)性Brudzinski征檢查方法：仰臥位，被動(dòng)屈頸陽(yáng)性反應(yīng)：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲臨床意義：腦膜刺激征陽(yáng)性神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果的記錄要點(diǎn)檢查信息檢查時(shí)間、設(shè)備型號(hào)、檢查部位基本描述病變位置、大小、形態(tài)、密度/信號(hào)周圍結(jié)構(gòu)與周圍組織關(guān)系，有無占位效應(yīng)結(jié)論分析影像診斷意見和鑒別診斷建議CT檢查結(jié)果的描述掃描范圍頭顱平掃/增強(qiáng)，覆蓋區(qū)域腦實(shí)質(zhì)密度、對(duì)稱性、有無異常病灶腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)、位置、有無擴(kuò)張腦池和蛛網(wǎng)膜腔寬窄、有無增寬或狹窄顱骨完整性、密度、有無異常MRI檢查結(jié)果的描述序列類型T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、增強(qiáng)等病變位置精確定位腦葉、腦回或深部結(jié)構(gòu)信號(hào)特點(diǎn)各序列信號(hào)強(qiáng)度、均勻性、邊界增強(qiáng)表現(xiàn)有無強(qiáng)化、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度腦電圖檢查結(jié)果的描述檢查條件清醒狀態(tài)/睡眠有無特殊誘發(fā)導(dǎo)聯(lián)方式基本波形頻率、振幅節(jié)律、連續(xù)性α、β、θ、δ波異常波形棘波、尖波棘慢綜合波周期性放電結(jié)論分析是否異常異常類型可能的臨床意義神經(jīng)電生理檢查結(jié)果的描述神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查記錄運(yùn)動(dòng)/感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度波幅、潛伏期、傳導(dǎo)速度值波形形態(tài)特點(diǎn)波形是否延遲或阻滯肌電圖檢查靜息狀態(tài)的自發(fā)電位輕度收縮的運(yùn)動(dòng)單位電位最大收縮的干擾波形有無肌源性或神經(jīng)源性損害誘發(fā)電位檢查視覺誘發(fā)電位(VEP)聽覺誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位(SEP)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病歷書寫示例腦血管疾病腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血癲癇全面性發(fā)作、局灶性發(fā)作運(yùn)動(dòng)障礙帕金森病、肌張力障礙、舞蹈病脫髓鞘疾病多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎神經(jīng)肌肉病肌無力、肌營(yíng)養(yǎng)不良、周圍神經(jīng)病腦梗死病歷書寫示例1起病情況突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴言語不清2神經(jīng)系統(tǒng)檢查右側(cè)中樞性面癱，右肢體肌力4級(jí)，巴賓斯基征陽(yáng)性3影像學(xué)表現(xiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶，邊界清4治療重點(diǎn)抗血小板，調(diào)脂，神經(jīng)保護(hù)，康復(fù)訓(xùn)練癲癇病歷書寫示例1發(fā)作特點(diǎn)突發(fā)意識(shí)喪失，四肢抽搐，持續(xù)3分鐘2神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)作間期無異常體征輔助檢查腦電圖：左顳區(qū)棘慢波，頭顱MRI無異常治療要點(diǎn)卡馬西平控制，規(guī)律服藥，避免誘因帕金森病病歷書寫示例主要癥狀靜止性震顫，肌強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)遲緩體格檢查齒輪樣強(qiáng)直，姿勢(shì)不穩(wěn)，小碎步治療方案左旋多巴治療，密切監(jiān)測(cè)副作用疾病進(jìn)展藥物劑量調(diào)整，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥觀察第四部分：病歷管理保管制度規(guī)范存儲(chǔ)，確保安全電子化管理提高效率，便于查詢質(zhì)量控制定期審核，持續(xù)改進(jìn)隱私保護(hù)嚴(yán)格權(quán)限，防止泄露病歷保管的重要性法律依據(jù)醫(yī)療糾紛鑒定的關(guān)鍵證據(jù)連續(xù)性醫(yī)療確?；颊咧委煹难永m(xù)性醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)醫(yī)院管理和質(zhì)量控制基礎(chǔ)教學(xué)科研為醫(yī)學(xué)教育和研究提供資料4