衛(wèi)生部護(hù)理制度

全國醫(yī)院工作制度2008.7第二征求意見稿

護(hù)理-35（79）項(xiàng)

一.護(hù)理部工作制度（82-33）

二.病房管理制度（82-24）

1.病房工作人員守則

2.患者入院須知

3.病房管理要求

四.早會(huì)制度（新增）

附.病房早交班時(shí)間要求

五.交接班制度（新增）

附：排班原則及要求

六.夜班督導(dǎo)工作制度（新增）

七.執(zhí)行醫(yī)囑制度（新增）

八.分級(jí)護(hù)理制度（新增）

附：死亡病員料理事項(xiàng)

九.護(hù)理會(huì)診（新增）

十.病房藥品管理制度（82-35）

H^一,病房消毒隔離制度（82-34）

十二.皮膚壓力傷登記報(bào)告制度（新增）

十三.導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）

十四.病房安全制度（新增）

十五.患者膳食管理制度（新增）

十六.健康教育制度（新增）（新增）

十七.探視、陪伴管理制度（82-14）

十八.注射室工作制度（82-21）

十九.治療室工作制度（82-22）

二十.換藥室工作制度（82-23）

二H^一.患者入院、出院工作制度（新增）

二十二.物資、器材管理制度（新增）

二十三.病人外出檢查制度（新增）

二十四.護(hù)理查房制度（新增）

二十五.護(hù)理查對(duì)制度（新增）

二十六.護(hù)理人員技能定期評(píng)估制度（新增）

二十七.護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度（新增）

二十八.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（新增）

二十九.護(hù)理人員繼續(xù)教育制度（新增）

三十.護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案（新增）

（一）患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序（新增）

1.患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急程序

2.患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急程序

3.患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急程序

4.患者自殺后的應(yīng)急程序

5.患者墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急程序

6.患者外出（或不歸）時(shí)的應(yīng)急程序

7.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序

8.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序

9.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)的應(yīng)急程序

10.輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時(shí)的應(yīng)急程序

11.患者發(fā)生化療藥外滲時(shí)的應(yīng)急程序

12.患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急程序

13.患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急程序

14.患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急程序

15.住院患者發(fā)生消化道大出血時(shí)的應(yīng)急程序

16.病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時(shí)的應(yīng)急程序

17.病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS患者時(shí)的應(yīng)急程序

（二）意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序（新增）

1.停水和突然停水的應(yīng)急程序

2.泛水的應(yīng)急程序

3.停電和突然停電的應(yīng)急程序

4.失竊的應(yīng)急程序

5.遭遇暴徒的應(yīng)急程序

6.火災(zāi)的應(yīng)急程序

7.地震的應(yīng)急程序

8.化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序

9.有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序

三十一.護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度（新增）

三十二.病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度（新增）

三十三.護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增）

三十四.特殊科室管理制度（新增）

1.手術(shù)室護(hù)理管理制度

2.供應(yīng)室護(hù)理管理制度（82-54）

3.血液凈化科（室）護(hù)理管理制度

4.急診科護(hù)理管理制度

5.分娩室護(hù)理管理制度（82-38）

6.新生兒室/母嬰同室護(hù)理管理制度（82-39）

7.病區(qū)監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度

8.介入（導(dǎo)管）室護(hù)理管理制度

三十五.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增）

護(hù)理管理工作制度-35(79)項(xiàng)

護(hù)理部工作制度

1.護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行三級(jí)管理，對(duì)科護(hù)士長、護(hù)士長進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。

2.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。

3.護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提

出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.護(hù)理部有年計(jì)劃、季度計(jì)劃、周工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，年終有總結(jié)。

5.建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。

6.健全科護(hù)士長、護(hù)士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長、護(hù)士長月報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)

解決。

7.全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。

8.護(hù)理質(zhì)量控制工作：

8.1由主管臨床的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。年有工作計(jì)劃,月有檢查重點(diǎn)，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎(jiǎng)

懲制度。

8.2護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實(shí)際問題。

8.3每季度進(jìn)行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。

8.4堅(jiān)持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。

8.5建立護(hù)理不良事件報(bào)告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

9.組織定期不定期開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室、傳遞

至各級(jí)各類護(hù)士。

10.組織定期不定期召開相關(guān)工作會(huì)議，如護(hù)理部例會(huì)、夜班督導(dǎo)交班會(huì)、護(hù)士長例會(huì)、全院護(hù)士

大會(huì)等。

H.教學(xué)工作：

11.1有各類人員(護(hù)生、進(jìn)修生、在職護(hù)士等)的教學(xué)計(jì)劃，有考核，有總結(jié)；各病房設(shè)臨床教

學(xué)老師。

11.2組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會(huì)診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動(dòng)

12.定期對(duì)護(hù)理人員崗位技術(shù)能力評(píng)價(jià)工作

二.病房管理制度

1.病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。

2.保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管,

不得隨意變動(dòng)。

4.定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。

5.保持病房清潔整齊，布局合理有序，定時(shí)通風(fēng)。

6.醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7.患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失

及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

附1：病房工作人員守則

1.主動(dòng)向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進(jìn)行入院評(píng)估，了解患者的要求，使其

盡快適應(yīng)環(huán)境，接受治療。

2.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對(duì)個(gè)別患者提出的不合理要求應(yīng)耐心勸

解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。

3.注意保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師向患者進(jìn)行解釋。

4.尊重患者，注意保護(hù)患者隱私。

5.在檢查、治療和處理中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細(xì)致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛

苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，如灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋患者或到處置室進(jìn)行。

6.條件允許時(shí)，對(duì)危重和痛苦呻吟的患者應(yīng)分別安置?；颊咚劳龊筒∏閻夯瘯r(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力

避免影響其他患者。

7.對(duì)手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況,

使其安心休養(yǎng)。

8.保持病房安靜整潔。合理安排工作時(shí)間、避免噪雜。6Am前、9Pm后（夏季時(shí)間lOPm后）及午睡

時(shí)間，尤其應(yīng)保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。

9.保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放置、及時(shí)處理。

10.重視患者的心理護(hù)理，對(duì)其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決，并

定時(shí)向患者征求意見，改進(jìn)工作。

附2：患者入院須知

尊敬的患者及家屬：

歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護(hù)理，增進(jìn)醫(yī)患雙方理解，

配合遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，在您入院之際向您做一簡要介紹，并請(qǐng)您協(xié)助作好以下各

項(xiàng)：

1.請(qǐng)按病房規(guī)定時(shí)間作息，室內(nèi)請(qǐng)勿吸煙。聽收音和錄放機(jī)等請(qǐng)用耳機(jī)。不得使用外接電源和電器。

2.住院患者飲食，由醫(yī)師依病情決定，不能擅自更改。院外送進(jìn)的食品，須經(jīng)醫(yī)生同意方可食用。

3.住院期間不能自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與

主管醫(yī)師協(xié)商，并經(jīng)管理職能部門批準(zhǔn)。

4.患者和家屬不得向醫(yī)院職工饋贈(zèng)錢物。

5.住院患者未經(jīng)許可不應(yīng)進(jìn)入診療場(chǎng)所、不得自行翻閱病案及其他醫(yī)療資料。

6.辦理住院手續(xù)后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動(dòng)出院處

理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院知情承諾書，由此而產(chǎn)生的一切不良后果，責(zé)任自負(fù)。

7.住院患者可攜帶少量必需的生活衛(wèi)生用品，其他物品不得帶入病房，嚴(yán)禁帶入重要文件、危險(xiǎn)

品等。錢財(cái)?shù)荣F重物品自行妥善保管。

8.請(qǐng)按醫(yī)院規(guī)定時(shí)間和要求探視。是否陪伴須經(jīng)主管醫(yī)師、護(hù)士長根據(jù)病情決定，陪伴者需開“陪

伴證”，持證出入醫(yī)院。

9.愛護(hù)公共財(cái)物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價(jià)賠償。不得在病區(qū)內(nèi)使用

酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，嚴(yán)禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發(fā)生火險(xiǎn)，將追

究法律責(zé)任。

10.住院期間如因治療、手術(shù)用血，需提前按規(guī)定辦理用血審批手續(xù)。

11.醫(yī)院歡迎提供改進(jìn)工作的意見?；颊呷缬胁蛔袷卦阂?guī)或違規(guī)者，醫(yī)院要給予勸阻、教育，必

要時(shí)通知工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門處理。以上各項(xiàng)，患者及家屬已閱知，并愿執(zhí)行。

患者本人簽字：家屬代表簽字：

200年月日

（此線下由工作人員填寫）

患者姓名：擬住病房：

附三：病房管理要求

1.病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標(biāo)示。

2.病室內(nèi)床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號(hào)、門號(hào)

按規(guī)定位置粘貼。

3.儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設(shè)有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。

4.各室內(nèi)家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。

5.各種護(hù)理盤位置固定，盤內(nèi)有用物名稱卡片，并有專人管理。

6.護(hù)士站臺(tái)面、水池及周圍環(huán)境干凈、整齊，無食物及私人用品。

7.各抽屜、柜內(nèi)物品按要求放置，干凈、整齊。

8.配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。

9.病房走廊清潔，無多余物品。

10.禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。

11.緊急通道及公共陽臺(tái)不堆放雜物，保證通道暢通。

12.護(hù)士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個(gè)人用物放在柜內(nèi)。

13.垃圾筒及時(shí)清理，無溢出。

四.早會(huì)制度

早會(huì)是科室、病區(qū)在每日清晨上班開始時(shí)間進(jìn)行的會(huì)議。開好早會(huì)，對(duì)維持正常的運(yùn)行秩序、保證

良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。

1.早會(huì)由科主任或病區(qū)組長（護(hù)士長）主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，不遲到，

不缺席，儀表整潔。

2.每日早會(huì)由夜班護(hù)士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點(diǎn)交待夜間危重患者情況。

3.主管醫(yī)生重點(diǎn)介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項(xiàng)。

4.護(hù)士長布置當(dāng)日護(hù)理及其它工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。

5.傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容。

6.早會(huì)時(shí)間應(yīng)于15至30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時(shí)間可適當(dāng)延長，但不應(yīng)影響正常護(hù)理工作。

附：病房早交班時(shí)間要求

1.早交班中時(shí)間分配：總體以不超過30分鐘為宜，對(duì)病情交班15分鐘左右、傳達(dá)會(huì)議及小講課

15分鐘左右。

2.早交班要求：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護(hù)理的前提下進(jìn)行。

2.1夜班護(hù)士交班前15分鐘再次進(jìn)入病房，了解重?；颊卟∏椋缓笤诮话鄷r(shí)重點(diǎn)掌握重?；颊?/p>

病情的最新變化。

2.2按規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)開始交接班，無會(huì)議傳達(dá)或小講課時(shí)，交班時(shí)間原則上不超過20分鐘；有會(huì)

議傳達(dá)或小講課時(shí)，不得超過30分鐘。

2.3交班內(nèi)容：夜班護(hù)士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分，交待病情重點(diǎn)突出、準(zhǔn)確清楚，并正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)

語，體現(xiàn)患者的動(dòng)態(tài)變化。

2.4護(hù)士長不定期就交班內(nèi)容進(jìn)行提問。

五.交接班制度

1.值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

2.每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，閱讀病室報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記錄本。

在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3.值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。

遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶

救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，

以便于夜班工作。

4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由

交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

5.交班內(nèi)容及要求：

5.1交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入

院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、

治療、護(hù)理、寫出書面病室護(hù)理交班報(bào)告。

5.2床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各

種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。

5.3交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

5.4接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。

附：排班原則及要求

1.滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護(hù)士。

2.保證護(hù)理質(zhì)量，適當(dāng)搭配不同層次護(hù)理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護(hù)理人員的作用。

3.公平的原則，保證護(hù)理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護(hù)理人員的學(xué)習(xí)時(shí)間及特

殊需要。

4.節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時(shí)適當(dāng)調(diào)整。

六.夜班督導(dǎo)工作制度（新增）

1.了解夜班護(hù)士的工作情況，重點(diǎn)是否能按規(guī)定巡視病房、對(duì)危重患者的觀察、病情變化的了解

及準(zhǔn)確記錄出入量、護(hù)理記錄等情況。

2.負(fù)責(zé)檢查夜班護(hù)士在患者熄燈前的準(zhǔn)備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準(zhǔn)備齊全，并

放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當(dāng)?shù)取?/p>

3.收取、閱讀及檢查護(hù)士的病室報(bào)告書寫情況，尤其對(duì)搶救患者的記錄是否完整、準(zhǔn)確。

4.檢查護(hù)士是否有違紀(jì)情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動(dòng)紀(jì)律等方面。

5.檢查病室是否整潔、安靜。

6.每日夜班統(tǒng)計(jì)數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級(jí)護(hù)理、手術(shù)、陪伴人數(shù)等。

7.夜班督導(dǎo)把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向護(hù)理部及科護(hù)士長交班。

8.對(duì)于床位較多及三級(jí)醫(yī)院，應(yīng)由護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)及科護(hù)士長承擔(dān)夜班督導(dǎo)工作。

七.執(zhí)行醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑書寫要求：

1.1必須寫明下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間、患者姓名和床號(hào)。

1.2順序：a.專科護(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理；b.重點(diǎn)護(hù)理（如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等）；c.

特別記錄（如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等）；d.飲食；e.治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥種類、時(shí)間長短、用藥方法等

略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打?。籪.檢查、化驗(yàn)等。

1.3停止醫(yī)囑應(yīng)先寫“?！保浜髮懨魉ａt(yī)囑的內(nèi)容。

2.整理醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)由醫(yī)師下達(dá)“重整”醫(yī)囑，主班護(hù)師負(fù)責(zé)核對(duì)，在長期醫(yī)囑單的最后一條長期醫(yī)囑

下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次排列。

3.執(zhí)行醫(yī)囑：

3.1值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時(shí)間再

執(zhí)行。

3.2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須按查對(duì)要求認(rèn)真核對(duì)，長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行單上立即打藍(lán)“并簽字,

臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。

3.3處理后的醫(yī)囑由護(hù)士確認(rèn)，打印于醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單上，然后在醫(yī)囑本上打藍(lán)“J。

3.4需要時(shí)（P.R.N）醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時(shí)醫(yī)囑記錄一次。

4.要求：

4.1常規(guī)醫(yī)囑一般在上午lOAm前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

4.2醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐（對(duì)患者緊急搶救時(shí)可先處理，后補(bǔ)

開醫(yī)囑）。

4.3開寫醫(yī)囑應(yīng)字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消

（DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”醫(yī)囑一律注明時(shí)間和簽全名。

4.4書寫檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、

用法用中文也可以用外文縮寫。

4.5患者進(jìn)行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時(shí)，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示

截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

4.6醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士口頭交待清楚。

4.7護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須經(jīng)第二人認(rèn)真核對(duì)。每班核對(duì)醫(yī)囑，并簽名。每周全面核對(duì)醫(yī)囑一次。

八.分級(jí)護(hù)理制度

1.新患者入院每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在37.5℃以上及危重病員每隔四小

時(shí)測(cè)一次。一般病員每天早晨及下午測(cè)體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測(cè)血

壓及體重一次(七歲以下小兒酌情免測(cè)血壓)。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

2.醫(yī)師根據(jù)病情下達(dá)護(hù)理分級(jí)醫(yī)囑后，作出分級(jí)護(hù)理的標(biāo)記。

(1)特級(jí)護(hù)理

1.1病情依據(jù)：

a.病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。

b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。

c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。

d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。

e.入住各類ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)的患者

1.2護(hù)理要求：

a.除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人

護(hù)理

b.嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確

記錄24小時(shí)出入量。

c.制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。

d.重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。e.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格

執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。

g.由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。

(2)一級(jí)護(hù)理

2.1病情依據(jù)：

a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2.2護(hù)理要求：

a.隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

b.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，專科護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

c.定時(shí)巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

d.觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。

f.每三十分鐘巡視一次

(3)二級(jí)護(hù)理

3.1病情依據(jù)：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；

b.慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。

3.2護(hù)理要求:

a.定時(shí)巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測(cè)量體溫、脈膊、呼吸、血壓;

b.協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。

c.按要求做好一般護(hù)理記錄單的書寫。

d.每一至兩小時(shí)巡視一次。

(4)三級(jí)護(hù)理

4.1病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。

4.2護(hù)理要求：

a.按常規(guī)為患者測(cè)體溫、脈膊、呼吸、血壓；

b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；

c.進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。

3.根據(jù)病情變化及評(píng)估的結(jié)果，應(yīng)及時(shí)變更護(hù)理等級(jí)。

附：死亡病員料理事項(xiàng)

1.經(jīng)醫(yī)師檢查證實(shí)死亡的病員方可進(jìn)行尸體料理，護(hù)士對(duì)其家屬應(yīng)予心理的安慰。

2.醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

3.需有兩人在場(chǎng)檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬

和單位不在，應(yīng)交由護(hù)士長保存。

4.當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好,

使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。

5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即

按傳染病消毒制度處理。

6.整理病案，完成護(hù)理記錄。

九.護(hù)理會(huì)診制度(新增)

1.對(duì)于本專科不能解決的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，請(qǐng)先向護(hù)理部提出會(huì)

診申請(qǐng)。

2.填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，注明患者一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等。護(hù)理會(huì)診單按照要求填好

后，經(jīng)護(hù)士長簽字，打電話通知護(hù)理部。

3.護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作。即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員

進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。

4.會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。

5.護(hù)理會(huì)診的意見由會(huì)診人員寫在護(hù)理會(huì)診單上。

6.參加護(hù)理會(huì)診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)士長選派的主管護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。

7.所填護(hù)理會(huì)診單由護(hù)理部留檔。

十.病房藥品管理制度

1.病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用。

2.病房內(nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。

3.每日清點(diǎn)并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立

即停止使用并報(bào)藥房處理。

4.中心藥房對(duì)病房內(nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對(duì)藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)

象。

5.搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清楚，每日檢查，保證隨

時(shí)急用。

6.特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。

7.需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

8.患者專用的藥物，停藥后及時(shí)退藥。

9.病房毒麻藥管理要求：

9.1病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

9.2設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時(shí)，必須交接點(diǎn)清，雙

方用正楷簽全名。

9.3醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安甑。

9.4建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間，護(hù)士正楷

簽名。

9.5如遇必要時(shí)醫(yī)囑且當(dāng)患者需要使用時(shí)，仍需有醫(yī)生所開的醫(yī)囑、專用處方，并保留空安甑。

10.高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過

0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量

的限制。

11.對(duì)夜間、節(jié)假日的臨時(shí)緊急用藥應(yīng)能及時(shí)從藥劑部門獲得

十一.病房消毒隔離制度

1.醫(yī)務(wù)人員在做無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸

液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期

及時(shí)間。

2.治療室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月

一次，并有報(bào)告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。

3.病室各房間應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)兩次，每日晨間護(hù)理時(shí)用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一

桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換。

5.患者用過的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。

6.注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。

7.餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一

次性餐具。

8.便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。

9.治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進(jìn)行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。

10.體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，，每日更換消毒液一

次，每周清洗消毒一次，由專人負(fù)責(zé)。

1L門診采取血標(biāo)本，實(shí)行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫(yī)用拉

圾袋中，以免污染環(huán)境。

12.嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。

13.床單元隔離：

13.1隔離患者有條件時(shí)住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。

13.2清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時(shí)使用。

13.4隔離單位門外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。

13.5患者專用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。

13.6隔離患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用含溟或含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、

聽診器等用消毒液擦拭,血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效澳或有效氯的消

毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈，晾干備用。

13.7保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時(shí)在有條件的病室可保持負(fù)壓狀態(tài)。

13.8臟被服放入有隔離標(biāo)志的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。

14.凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械、被服均要進(jìn)行消毒

處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。

15.口腔科護(hù)理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過高壓滅菌方可使

用，做到一人一鉆針。

16.對(duì)呼吸機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)

格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。

17.各種內(nèi)鏡使用后必須認(rèn)真分類清洗，徹底消毒，對(duì)乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

18.診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。

19.轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。

20.醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標(biāo)志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，

做到每日清，醫(yī)療垃圾應(yīng)及時(shí)送到醫(yī)院暫存地。

十二.皮膚壓力傷登記報(bào)告制度（新增）

1.發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要及時(shí)上報(bào)登記。

2.24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查。

3.填寫皮膚壓傷觀察表。

3.1在“壓傷來源”一欄中，科外發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生要注明。

3.2在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名；在“預(yù)后欄”中，要填寫

清楚皮膚狀況。

3.3根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。

4.積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

5.當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表或記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

6.當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部。

7.如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。

8.對(duì)可能發(fā)生皮膚壓力傷的高?；颊邔?shí)行評(píng)估，并給予預(yù)防措施。

十三.導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在管路滑脫危險(xiǎn)因素。

2.如存在上述危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。

3.對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。

4.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并記好護(hù)理記錄，對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)因素的患者，根據(jù)情況安排

家屬陪伴。

5.護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時(shí)，要本著患者安全第一的原則,

迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

6.當(dāng)事人要立即向護(hù)士長匯報(bào)，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時(shí)報(bào)護(hù)理部；按規(guī)定填寫患者管

路登記表，24-48小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部。

7.護(hù)士長要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。

8.發(fā)生管路滑脫的單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。

9.護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。

十四.病房安全制度

1.物品固定放置，便于清點(diǎn)，保證患者行動(dòng)安全。

2.病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。

3.加強(qiáng)對(duì)陪住和探視人員的管理。

4.貴重物品不要放在病房內(nèi)。

5.病房晚九點(diǎn)應(yīng)及時(shí)清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。

6.加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時(shí)通知保衛(wèi)處。

7.空病房要及時(shí)上鎖。

8.按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

9.消防設(shè)施完好、齊全，上無雜物。

十五.患者膳食管理制度

1.患者的膳食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開寫或更改膳食醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知營養(yǎng)部和

配膳員，并填好飲食牌。

2.開飯前停止一般治療，協(xié)助臥床患者解除生理需要并洗手，安排臥位，備好床上飯桌，并保持

室內(nèi)清潔、整齊，冬季應(yīng)提前半小時(shí)開窗通風(fēng)，保證病室空氣清新，以增進(jìn)患者食欲。

3.開飯時(shí)工作人員應(yīng)洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴(yán)格執(zhí)行飲食查對(duì)制度。

4.注意食品保溫，及時(shí)準(zhǔn)確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。

5.要求患者訂營養(yǎng)配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時(shí)，須經(jīng)護(hù)士檢查同意后方可食用。

6.觀察患者進(jìn)食情況，必要時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食，注意飲食習(xí)慣。對(duì)食欲不佳的患者適當(dāng)鼓勵(lì)進(jìn)食，

必要時(shí)增加進(jìn)食次數(shù)，以補(bǔ)充營養(yǎng)。

7.每餐核對(duì)避免差錯(cuò)，特別對(duì)食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患

者合作。

8.患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。

9.經(jīng)常征求患者意見，及時(shí)向營養(yǎng)部門反饋。

十六.健康教育制度

健康教育是一項(xiàng)科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識(shí)，有利于防病和治病。各病房、

科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教，并使之形成制度，認(rèn)真落實(shí)，健康教育的方法

有以下幾種：

1.對(duì)住院患者重點(diǎn)是，但不限于：

1.1入院須知宣教

1.2傳授相關(guān)疾病知識(shí)

1.3手術(shù)前及手術(shù)后護(hù)理知識(shí)

1.4出院時(shí)康復(fù)知識(shí)

2.對(duì)門診患者重點(diǎn)是，但不限于：

2.1門診診療環(huán)境

2.2傳授相關(guān)疾病知識(shí)

2.3合理用藥知識(shí)

3.個(gè)別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)

性傳染病的防治知識(shí)，及簡單的急救知識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等?？稍谌朐航榻B和護(hù)理患

者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件作具體針對(duì)性指導(dǎo)。

4.集體講解：門診利用患者候診時(shí)間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時(shí)間進(jìn)行集體講解,

還可結(jié)合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5.文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗，要體

現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。

6.衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。

7.衛(wèi)生影視：利用門診候診及住院患者活動(dòng)時(shí)間、出院后的宣教會(huì)進(jìn)行宣教。

十七.探視、陪伴管理制度

1.為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有秩序的進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。

2.陪伴適用原則：

2.1各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在?？票O(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。

2.2病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。

2.3疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。

2.4各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。

2.5各種介入治療、手術(shù)后者。

2.6語言溝通障礙、失明及失聰者。

2.7有自殺傾向者。

2.8年齡過大（超過75歲以上），年齡過小（10歲以下）者。

2.9醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其它患者

3.凡患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病

情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。

4.陪伴者須遵守下列規(guī)定：

4.1與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。

4.2自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、

洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。

4.3節(jié)約水電，愛護(hù)國家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。

4.4陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開具

證明。

4.5有事離開患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。

4.6不得私自將患者帶離至院外。

5.陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系

處理。

十八.注射室工作制度

1.凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規(guī)定做好注射前的藥

物過敏試驗(yàn)。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)待患者熱情、體貼。

3.密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置，并通知醫(yī)生。

4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效

濃度。注射時(shí)，使用一次性注射器。

5.備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。

6.每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。

7.嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

十九.治療室工作制度

1.保持室內(nèi)清潔，每完成一項(xiàng)工作，即要隨時(shí)清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作

人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。

2.器械物品放在固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。

3.各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

4.毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。

5.高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨(dú)存放，超正常劑量使用有嚴(yán)格的流程規(guī)范

管理。

6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

7.干缸無菌持物鉗，每4小時(shí)更換。

8.已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不

得返回治療室。

9.無菌物品應(yīng)注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。

10.定期進(jìn)行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并有登記簽名。

11.打開后的無菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開日前與時(shí)分，僅限于當(dāng)班時(shí)間內(nèi)使用（有效期

不超過8小時(shí)）。

二十.換藥室工作制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。

2.除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液（生理鹽

水、吠喃西林等）定期檢查，無過期物品。

3.換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

4.特殊感染用物不得在換藥室處理。

5.污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。

6.換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時(shí)間及簽名，每周徹底掃除一次。

7.換藥時(shí)，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺(tái)面整潔。

8.做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準(zhǔn)確，包扎符合要求。

二十一.患者入院、出院工作制度

1.入院：

1.1在患者入院之前準(zhǔn)備好床單位。

1.2熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的病友。

1.3陪同患者至指定的床位并確保其舒適。

1.4解釋并告之住院規(guī)則/須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住院安全、作息時(shí)間、膳食制度等）。

1.5完成護(hù)理評(píng)估。

1.6根據(jù)患者的需要制訂護(hù)理計(jì)劃。

2.出院：

2.1接到患者出院醫(yī)囑后，核對(duì)所有錄入醫(yī)囑記帳明細(xì)無誤后，通知住院處結(jié)帳。

2.2患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師將出院小結(jié)交予患者，并認(rèn)真向患者及其親屬告知出院后

注意事項(xiàng)。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動(dòng)；復(fù)診時(shí)間；預(yù)約等。

2.3準(zhǔn)確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。

2.4主動(dòng)征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議。

2.5清點(diǎn)患者單位公用物品：包括被服類，家具等。

2.6收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個(gè)人用物，將患者送出病房。

2.7出院后，床單位進(jìn)行終末消毒，更換床上用品。

3.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科：

3.1接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時(shí)與相關(guān)單位溝通。

3.2患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事項(xiàng)，如目前的病情，途

中可能遇到情況等。

3.3轉(zhuǎn)科時(shí)病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障

醫(yī)療信息資料連續(xù)性。

3.6轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。

3.7轉(zhuǎn)科時(shí)填寫好交接清單，交接時(shí)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)后簽字確認(rèn)。

二十二.物資、器材管理制度

1.各科室對(duì)設(shè)備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點(diǎn)，防止霉?fàn)€、遺失、差錯(cuò)。要求帳

物相符，保證物資安全。

2.財(cái)務(wù)收入與支出要詳細(xì)登記并有兩人簽字。

3.設(shè)專人負(fù)責(zé)物資、被服請(qǐng)領(lǐng)、保管及報(bào)廢工作。

4.定期做好請(qǐng)領(lǐng)申請(qǐng)，交給物資科；請(qǐng)領(lǐng)物品時(shí)，需精打細(xì)算，做到物盡其用。除搶救及急需物

品外，原則上每個(gè)科室每月只準(zhǔn)領(lǐng)取一次。

5.各科室領(lǐng)取正常消耗性器材、物品時(shí)應(yīng)有本科室負(fù)責(zé)人簽字才可請(qǐng)領(lǐng)。如聽診器、血壓表等需

要報(bào)廢時(shí)，還應(yīng)有修理部門的技術(shù)鑒定、簽字，證明不能修理時(shí)才能以舊換新。

6.科室建立維修登記本，以利儀器設(shè)備保管使用。

7.各種物資、被服的報(bào)廢，需經(jīng)行政處審核后，方可辦理報(bào)廢手續(xù)。

8.任何人不得將醫(yī)院的任何物資私自帶出院外。

二十三.病人外出檢查制度（新增）

1.遵照醫(yī)囑確認(rèn)患者的身份，核對(duì)擬施項(xiàng)目的準(zhǔn)備事宜完成情況，對(duì)重癥患者要請(qǐng)主管醫(yī)師實(shí)行

可行評(píng)估后，方可離開病區(qū)外出檢查。

2.送病人外出檢查時(shí)，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項(xiàng)。

3.對(duì)待病人及其家屬，特別是動(dòng)作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。

4.準(zhǔn)確、及時(shí)地將病人護(hù)送到檢查科室，檢查完畢后及時(shí)將病人送回病房。

5.運(yùn)送病人過程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，保證病人檢查途中的安全。

6.送病人檢查途中，負(fù)責(zé)保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷

等文件資料的保密性。

7.離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制度。

二十四、護(hù)理查房制度（新增）

護(hù)理查房是護(hù)士學(xué)習(xí)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。應(yīng)在報(bào)告病例的基礎(chǔ)上，針對(duì)病人和病例

的特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性、有目的的分析與討論，使參與者在業(yè)務(wù)上有所收獲。

1.查房目的：

1.1更新業(yè)務(wù)知識(shí)：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)；學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)的概念、理論；學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的新技術(shù)、新技能、

經(jīng)驗(yàn)等。

1.2能找出護(hù)理上的難題，交流經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，護(hù)理工作中的新知識(shí)、新方法。

2.查房要求

2.1護(hù)理查房要有組織、有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對(duì)病人提出護(hù)理問題、制定護(hù)

理措施并針對(duì)問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。

2.2護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。

通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。

2.3護(hù)理查房可采用多種形式，如個(gè)案護(hù)理、危重疑難病例的護(hù)理總結(jié)。

2.4病房每月進(jìn)行護(hù)理查房一次，科室每季度護(hù)理大查房一次，護(hù)理部每季度參加一次科室大查房。

2.5查房前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備并提前通知參加人員護(hù)理查房的內(nèi)容。

2.6護(hù)理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定的專業(yè)理論水平的護(hù)師或主管護(hù)師。護(hù)士長及病

房教學(xué)老師對(duì)整個(gè)查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)查房中出現(xiàn)的問題能及時(shí)予以糾正。

3.查房程序

3.1護(hù)理查房前由護(hù)士長/或教學(xué)老師及查房主持人選擇適宜的病例。

3.2根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識(shí)，選擇護(hù)理人員查閱有關(guān)資料，進(jìn)行準(zhǔn)備報(bào)告。

3.3提前通知參加人員護(hù)理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。

3.4護(hù)理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、講解相關(guān)疾病的治療、護(hù)理要點(diǎn)、

此病例的護(hù)理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護(hù)士長或教學(xué)老師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。在整個(gè)查房過程中，

主持人應(yīng)為參加者提供參與的機(jī)會(huì)及時(shí)間，使討論積極熱烈。查房后列出重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，以備考核。

二十五.護(hù)理查對(duì)制度（新增）

1.醫(yī)囑查對(duì)制度

1.1處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士兩名進(jìn)行查對(duì)。

1.2主管護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，每周定期大核對(duì)一次，并根據(jù)需要進(jìn)行重整。整

理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

1.3搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空

安甑。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間

1.4護(hù)士長每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。

2.服藥、注射、輸液查對(duì)制度

2.1服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。

2.1.1三查：操作前查、操作中查、操作后查。

2.1.2七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間用法和有效期。

2.2清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。

2.3靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

2.4擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

2.5對(duì)易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，

用后保留安甑。

2.6發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生

聯(lián)系。

2.7觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并

在護(hù)理記錄中有記載。

3.輸血查對(duì)制度

3.1根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請(qǐng)單，需經(jīng)二人核對(duì)患者姓名、病案號(hào)、血型（含Rh因子）、

肝功，并與患者核實(shí)后方可抽血配型。

3.2查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

3.3查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有

無凝集。

3.4輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型（含Rh因子），無誤后方可輸入。

3.5輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

3.6輸血單應(yīng)該保留在病歷中。

4.手術(shù)患者查對(duì)制度

4.1術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

4.2查手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

4.3查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

4.4凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

4.5手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。

4.6當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。

5.建立使用‘腕帶’作為識(shí)別標(biāo)示制度

5.1對(duì)無法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能

力的患者，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。

5.2“腕帶”填入的識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。

6.查對(duì)要求

在抽血、給藥或輸血時(shí)，應(yīng)至少要求同時(shí)使用二種查對(duì)的方法（不包括僅以房號(hào)、房號(hào)作為查對(duì)的

依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

7.與患者溝通

在實(shí)施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，操作者都要用主動(dòng)與病人溝通的方式，作為最后查對(duì)

確認(rèn)的手段，以確保正確的病人、實(shí)施正確的操作。

8.完善關(guān)鍵流程查對(duì)措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對(duì)準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序

與記錄文件。

二十六.護(hù)理人員技能定期評(píng)估制度（新增）

為全面提升護(hù)理隊(duì)伍專業(yè)水平及綜合能力，護(hù)理部要有計(jì)劃、定期地對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行意識(shí)、能力、

技能和經(jīng)驗(yàn)的培訓(xùn)及評(píng)估，確保護(hù)士能隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不斷更新知識(shí)、提高技能，更好的勝任護(hù)理工

作，確保每一位護(hù)理人員均具有必備的相關(guān)護(hù)理技能，確保護(hù)理服務(wù)技能的一致性及連貫性。

1.護(hù)理部依據(jù)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需求及護(hù)理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護(hù)理隊(duì)伍的具體情況，制定

護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及分層次、分階段組織實(shí)施，并定期進(jìn)行培訓(xùn)有效性評(píng)價(jià)。

2.培訓(xùn)及評(píng)估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識(shí)、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特

殊崗位技能的培訓(xùn)及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)、應(yīng)急措施等。

3.培訓(xùn)及評(píng)估方法：

3.1護(hù)理部年度有計(jì)劃地組織全院護(hù)理查房，通過護(hù)理病例討論及護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施，提高護(hù)

理人員的綜合護(hù)理水平。

3.2每月組織全院護(hù)士理論講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新知識(shí)，每季度進(jìn)、行護(hù)理人員理論考試。

3.3護(hù)理人員均應(yīng)接受不同等級(jí)復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格認(rèn)定其能掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)后方可

上崗為病人提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)。對(duì)從事麻醉、急診、ICU等專業(yè)的護(hù)理人員應(yīng)具備較高水平的復(fù)蘇技術(shù)

與支持技術(shù)。

4.各科根據(jù)?？铺攸c(diǎn)制定?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，并組織?？评碚?、技能的培訓(xùn)；通過考核對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)

行評(píng)估。

5.各?？贫ㄆ诮M織護(hù)師、護(hù)士輪轉(zhuǎn)，拓寬護(hù)士專科技能的學(xué)習(xí)和掌握，并進(jìn)行出科考核。

6.新護(hù)士參加護(hù)理部、各科組織的理論及技能的培訓(xùn)及考核。

7.護(hù)理管理部門要為每一位護(hù)士建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件，包括護(hù)理注冊(cè)

證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許可等文件（或復(fù)印件），有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷的資料等，技

術(shù)評(píng)估的結(jié)果要用于崗位任職資格。

二十七.護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度（新增）

1.在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制和申報(bào)、準(zhǔn)入流程，

嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得開展。

2.開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)是結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實(shí)際需要，與醫(yī)院功能、任務(wù)和

業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。

3.開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目，在院內(nèi)尚未開展過的項(xiàng)目和未使用的臨床

護(hù)理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

4.護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，應(yīng)包含確保病人安全的內(nèi)容。凡增加或撤銷項(xiàng)

目必須經(jīng)護(hù)理部同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5.臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6.護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查、考核與評(píng)價(jià)，在正式被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng)及時(shí)

制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)

二十八.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（新增）

隨著醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，護(hù)理人員水平逐步提高，護(hù)理管理制度、護(hù)

理操作常規(guī)需要不斷修改完善，以加強(qiáng)護(hù)理管理，適應(yīng)護(hù)理工作的需要，現(xiàn)就護(hù)理制度、操作常規(guī)變更

作如下規(guī)定。

1.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實(shí)事求是，提高工作效率和工作質(zhì)量。

2.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。如有變更需求，科室向該委員會(huì)提出申

請(qǐng)，待委員會(huì)批準(zhǔn)后，再做出變更。

3.變更程序：

3.1對(duì)現(xiàn)有護(hù)理制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。

3.2對(duì)新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護(hù)理制度或操作常規(guī)。

3.3將修改的或新制定的護(hù)理制度、操作常規(guī)提交護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論，提出意見或建議，進(jìn)

一步完善。

3.4護(hù)理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)設(shè)置3-6月試行期，經(jīng)過可行性再評(píng)價(jià)后方可正式

列入實(shí)施。

3.5護(hù)理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。

4.變更后的護(hù)理制度、操作常規(guī)及時(shí)通知全院護(hù)士，認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行。

5.重大護(hù)理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護(hù)理一致性，并向全

院通報(bào)。

二十九.護(hù)理人員繼續(xù)教育制度（新增）

1、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)院各層次護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)的組織管理工作。

2、落實(shí)醫(yī)院護(hù)理專業(yè)繼續(xù)教育規(guī)劃及方針政策。

3、制定本院各層次護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施細(xì)則

4、組織申報(bào)區(qū)級(jí)、市級(jí)及國家級(jí)護(hù)士繼續(xù)教育項(xiàng)目

5、對(duì)科室的護(hù)士教學(xué)管理小組工作進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，保證培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)。

6、按計(jì)劃每年向科室提供各種學(xué)習(xí)信息，做好學(xué)分登記、審核工作。

7、定期召開繼續(xù)教育小組會(huì)，通報(bào)信息，討論工作。

8、向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)護(hù)士繼續(xù)教育工作信息，確保護(hù)士繼續(xù)教育工作質(zhì)量。

三十.護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案（新增）

（-）患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序

1.患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急程序

1.1應(yīng)立即通知值班醫(yī)生。

1.2立即準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。

1.3積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

1.4必要時(shí)通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張可通知院總值班，由院總值班負(fù)責(zé)通知患者家屬。

1.5某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)通知醫(yī)務(wù)處或院總值班。

2.患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急程序

2.1發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時(shí)通知值班醫(yī)生、院總值班，必要時(shí)通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。

2.2通知家屬，搶救緊張可通知院總值班，由院總值班通知家屬。

2.3向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報(bào)搶救情況及搶救結(jié)果。

2.4如患者搶救無效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再通知太平間將尸體接走。

2.5做好病情記錄及搶救記錄。

2.6在搶救過程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行保護(hù)。

3.患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急程序

3.1發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

3.2通知主管醫(yī)生。

3.3做好必要的防范措施。包括沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。

3.4通知患者家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)，家屬如需要離開患者時(shí)應(yīng)通知在班的醫(yī)護(hù)人員。

3.5詳細(xì)交接班，同時(shí)多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)。

4.患者自殺后的應(yīng)急程序

4.1發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場(chǎng)。

4.2判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應(yīng)立即開始搶救工作。

4.3搶救無效，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場(chǎng)）

4.4立即通知醫(yī)務(wù)處及院總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。

4.5協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。

4.6配合相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作

4.7做好各種記錄

4.8保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行，以及其他患者的治療工作。

5.患者墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急程序

5.1患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)馬上通知醫(yī)生。

5.2初步判斷患者的情況，如測(cè)量血壓、判斷患者意識(shí)、查看有無外傷等。

5.3醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。

5.4病情允許時(shí)將患者移至搶救室或患者床上。

5.5遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。

5.6必要時(shí)應(yīng)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)（夜間通知院總值班）。

5.7協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。

5.8認(rèn)真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程。

6.患者外出（或不歸）時(shí)的應(yīng)急程序

6.1發(fā)現(xiàn)患者擅自外出應(yīng)立即通知病室主管醫(yī)生及病房護(hù)士長。

6.2通知醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部，夜間通知院總值班及護(hù)理部值班。

6.3查找患者聯(lián)系電話，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話。

6.4盡可能查找患者去向，必要時(shí)通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找患者。

6.5患者返回后立即通知院總值班，由主管醫(yī)生及護(hù)士長按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

6.6若確屬外出不歸，需二人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應(yīng)登記并上交領(lǐng)導(dǎo)妥善保存。

6.7認(rèn)真記錄患者外出過程。

7.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序

7.1患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血換輸生理鹽水。

7.2報(bào)告醫(yī)生及病房護(hù)士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗(yàn)。

7.3對(duì)病情緊急的患者及時(shí)備妥搶救藥品及物品，應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，遵醫(yī)囑給藥。

7.4應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮

7.5按要求填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。

7.6懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。

8.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序

8.1患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。

8.2同時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

8.3情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵龋匾獣r(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

8.4做好護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程

8.5發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門。

8.6保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器

分別送檢。

9.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)的應(yīng)急程序

9.1發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即阻攔空氣輸入體內(nèi)，更換輸液器或

排空輸液器內(nèi)殘余空氣

9.2通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長

9.3將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位

9.4密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。

9.5病情危重時(shí)，配合醫(yī)生積極搶救。

9.6認(rèn)真記錄病情變化及搶救經(jīng)過。

10.輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時(shí)的應(yīng)急程序

10.1發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?/p>

10.2及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。

10.3將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

10.4高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶內(nèi)加入20%?30%的酒精，改善肺

部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

10.5遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。

10.6必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5?10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心

血量。

10.7認(rèn)真記錄患者搶救過程。

10.8患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。

11.患者發(fā)生化療藥外滲時(shí)的應(yīng)急程序

11.1立即停止化療藥液的注入。

11.2發(fā)生化療藥物外滲后要及時(shí)通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長。

11.3用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因lml+生理鹽水4ml配制）局部封閉，既可以稀釋外漏的藥

液和阻止藥液的擴(kuò)散，又可以起到止疼的作用。封閉液的量可根據(jù)需要配制。

11.4外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮、

減少藥液向周圍組織擴(kuò)散。

11.5避免患處局部受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴(yán)重的可用50%硫酸鎂濕敷并與喜療妥交

替使用。

12.患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急程序

12.1當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時(shí)，病情允許時(shí)立即使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩拍背部，盡

可能使吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。

12.2及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。

12.3監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重紫維、意識(shí)障礙及呼吸頻度、深度