怕后續(xù)發(fā)病協(xié)議書范本

怕后續(xù)發(fā)病協(xié)議書范本?甲方（患者方）：姓名：______性別：______年齡：______身份證號：______地址：______聯(lián)系電話：______乙方（醫(yī)療機構(gòu)方）：名稱：______法定代表人：______地址：______聯(lián)系電話：______鑒于甲方因[具體病情]在乙方處接受了相關(guān)診療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，預(yù)防后續(xù)發(fā)病等相關(guān)問題，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、診療服務(wù)描述1.診療過程：乙方為甲方提供了包括但不限于[詳細診療項目，如診斷檢查、治療措施等]。甲方于[具體日期]開始在乙方處就診，乙方對甲方進行了全面檢查，診斷為[具體病癥]，并采取了[具體治療手段]進行治療。2.治療結(jié)果：經(jīng)乙方治療后，甲方的病情在當時得到了[具體改善情況，如癥狀緩解、指標恢復(fù)等]，目前甲方自認為身體狀況[當前自我感覺]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)了解自身病情的診斷、治療方案、預(yù)后等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實提供。甲方有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和雙方約定提供診療服務(wù)。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方告知自身病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，如因隱瞞或不實告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)。甲方應(yīng)按照乙方的醫(yī)囑進行治療、康復(fù)和護理，按時服藥、定期復(fù)查等。如因甲方未遵守醫(yī)囑導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他問題，乙方不承擔(dān)責(zé)任。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取診療費用。乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情制定合理的診療方案，并要求甲方配合實施。2.義務(wù)乙方應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力，為甲方提供符合醫(yī)療質(zhì)量標準的診療服務(wù)。乙方應(yīng)向甲方詳細說明病情、治療方案、預(yù)后等情況，保障甲方的知情權(quán)。乙方應(yīng)對甲方的病歷資料等信息予以保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向第三方泄露。乙方應(yīng)在合理期限內(nèi)對甲方進行隨訪，了解病情變化，提供必要的醫(yī)療建議。如發(fā)現(xiàn)甲方病情有復(fù)發(fā)或加重跡象，應(yīng)及時通知甲方并給予相應(yīng)指導(dǎo)。三、后續(xù)發(fā)病相關(guān)約定（一）定義1.后續(xù)發(fā)?。褐讣追皆诒敬卧\療結(jié)束后，出現(xiàn)與本次診療相關(guān)病癥的復(fù)發(fā)、新病癥的出現(xiàn)或原有病癥的進一步發(fā)展等情況。2.關(guān)聯(lián)病癥：與本次在乙方處診療的病癥存在直接或間接因果關(guān)系的其他病癥。（二）雙方責(zé)任界定1.若因乙方診療行為存在過錯導(dǎo)致后續(xù)發(fā)病乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的診療責(zé)任，負責(zé)對甲方進行免費的檢查、診斷和治療，直至病情得到妥善處理。乙方應(yīng)賠償甲方因后續(xù)發(fā)病所產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于醫(yī)療費、護理費、誤工費、交通費等。具體賠償標準按照《中華人民共和國民法典》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定執(zhí)行。乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因后續(xù)發(fā)病造成的精神損害賠償責(zé)任，具體賠償數(shù)額根據(jù)甲方的精神損害程度、乙方過錯程度等因素，按照相關(guān)法律規(guī)定確定。2.若因甲方自身原因（如未遵守醫(yī)囑、自身身體機能變化等）導(dǎo)致后續(xù)發(fā)病乙方不承擔(dān)診療責(zé)任，但應(yīng)根據(jù)甲方的實際情況，在力所能及的范圍內(nèi)提供必要的咨詢和協(xié)助。甲方應(yīng)自行承擔(dān)后續(xù)發(fā)病所產(chǎn)生的一切費用和后果。3.若無法明確后續(xù)發(fā)病的原因是乙方診療行為過錯還是甲方自身原因雙方應(yīng)共同委托有資質(zhì)的第三方鑒定機構(gòu)進行鑒定，以確定責(zé)任歸屬。鑒定費用由責(zé)任方承擔(dān)。根據(jù)鑒定結(jié)果，責(zé)任方按照上述相應(yīng)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。（三）通知與處理程序1.甲方如發(fā)現(xiàn)自身出現(xiàn)后續(xù)發(fā)病情況，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后的[x]個工作日內(nèi)通知乙方。通知方式可以為電話、書面函件等，通知中應(yīng)詳細說明發(fā)病的癥狀、時間等情況。2.乙方在接到甲方通知后，應(yīng)在[x]個工作日內(nèi)安排甲方進行復(fù)診或進一步檢查，以明確病情。3.如經(jīng)檢查確定為因乙方診療行為過錯導(dǎo)致后續(xù)發(fā)病，乙方應(yīng)立即制定專門的治療方案，并按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.如經(jīng)檢查確定為甲方自身原因?qū)е潞罄m(xù)發(fā)病，乙方應(yīng)向甲方說明情況，并提供必要的健康建議。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停診療服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費用及違約金。若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金[x]元，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反乙方醫(yī)囑，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他問題，乙方不承擔(dān)責(zé)任，且甲方應(yīng)自行承擔(dān)因此產(chǎn)生的一切費用和后果。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供診療服務(wù)，或提供的診療服務(wù)不符合醫(yī)療質(zhì)量標準，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)退還甲方已支付的相關(guān)費用，并按照已支付費用的[x%]向甲方支付違約金。如因乙方違約給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金[x]元，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照本協(xié)議約定對甲方進行隨訪或?qū)罄m(xù)發(fā)病情況處理不當，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)采取補救措施，并按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，