糖尿病前期治未病干預指南

雪柳文獻學習筆記-PPT糖尿病前期治未病干預指南CONTENTS2概述與流行病學01.干預和推薦04.病因病機02.篩查與診斷03.監(jiān)測與隨訪05.概述與流行病學糖尿病前期是由正常糖代謝向糖尿病轉(zhuǎn)化的過渡階段，也是逆轉(zhuǎn)血糖上升趨勢阻斷其進一步發(fā)展為糖尿病的關鍵階段，及時發(fā)現(xiàn)這部分龐大的人群并進行有效干預及管理正是中醫(yī)“治未病”思想的體現(xiàn)。01.由正常糖代謝向糖尿病轉(zhuǎn)化的過渡階段，此階段患者血糖值比血糖正常者高，但沒有達到糖尿病診斷標準，包括空腹血糖受損和糖耐量受損及兩者兼有狀態(tài)糖尿病前期（prediabetes）因過食肥甘厚味而致濕熱內(nèi)生，蘊結(jié)于脾的一種病證。其主癥為口甘，可見口中黏膩不爽、胸悶脘痞、不思飲食或食欲增強等癥狀，形體肥胖，舌苔厚膩

脾癉（spleen-heatsyndrome）術語和定義4我國糖尿病前期人數(shù)眾多亟需有效干預管理1.7億糖尿病前期現(xiàn)狀根據(jù)2021年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病前期人數(shù)最多，糖耐量受損患者達1.7億，空腹血糖受損患者達2700萬?！?6%患者增長趨勢過去10年間（2011－2021）我國糖尿病患者從9000萬增至1.4億，增幅達56%，糖尿病前期防控形勢異常嚴峻。及時發(fā)現(xiàn)關鍵階段管理糖尿病前期是逆轉(zhuǎn)血糖上升趨勢的關鍵階段，及時發(fā)現(xiàn)并進行有效干預可阻斷進一步發(fā)展為糖尿病。治未病中醫(yī)干預理念中醫(yī)“治未病”思想體現(xiàn)對糖尿病前期人群的管理，強調(diào)早期干預以降低糖尿病發(fā)病率。糖尿病前期防控52021年我國糖尿病及前期患者數(shù)據(jù)概述2021年國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者人數(shù)已達1.4億，發(fā)病率達10.6%。糖尿病患者規(guī)模我國糖耐量受損（IGT）患者人數(shù)達到1.7億，發(fā)病率為13.2%，成為糖尿病潛在高危人群。糖耐量受損群體空腹血糖受損（IFG）患者人數(shù)達2700萬，發(fā)病率為2.2%，需加強早期干預。空腹血糖受損群體糖尿病前期包括糖耐量受損和空腹血糖受損，總?cè)藬?shù)接近2億，防控形勢嚴峻。糖尿病前期分析糖尿病發(fā)病率高于糖耐量受損和空腹血糖受損，但三者均顯示較高的患病風險。發(fā)病率對比《全球糖尿病地圖》第10版數(shù)據(jù)為制定糖尿病防控策略提供了重要參考依據(jù)。數(shù)據(jù)意義解讀糖尿病流行現(xiàn)狀6糖尿病前期人群進展為糖尿病的風險及并發(fā)癥風險分析糖尿病前期概述糖尿病前期標志著發(fā)生糖尿病的風險增加，每年約有5%～10%的糖尿病前期人群進展為糖尿病。IFG+IGT轉(zhuǎn)化率研究荷蘭研究顯示，64.5%的IFG+IGT人群33%的IFG人群33.8%的IGT人群將在6年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿?。年度轉(zhuǎn)化率數(shù)據(jù)研究表明如不進行干預，每年約有7%的IGT人群轉(zhuǎn)化為糖尿病。心血管疾病風險即使未達到糖尿病診斷標準，其心血管疾病風險也會增加。微血管病變及其他疾病風險糖尿病前期人群微血管病變、腫瘤、癡呆、抑郁等疾病的風險也會增加。糖尿病前期的風險分析7通過干預方法預防糖尿病前期進展為糖尿病的重要性1通過適當?shù)母深A方法使糖尿病前期患者的血糖逆轉(zhuǎn)為正常，至少是維持在糖尿病前期，可以預防或延緩其進展為糖尿病。干預目標概述2研究顯示，生活方式干預6年可使IGT人群未來14年進展為糖尿病的累計發(fā)生風險下降43%。研究數(shù)據(jù)解析3美國的糖尿病預防計劃（DPP）顯示，生活方式干預組的糖尿病發(fā)生風險比對照組下降58%。美國DPP計劃分析4其他國家開展的多項隨機對照研究也證實，糖尿病前期人群接受適當?shù)纳罘绞礁深A可延遲或預防糖尿病的發(fā)生。國際研究驗證5生活方式干預對糖尿病前期患者具有顯著的預防和延緩作用，能夠有效降低糖尿病的發(fā)生風險。生活方式干預效果6干預措施不僅有助于短期控制血糖水平，還能帶來長期的健康收益，減少并發(fā)癥的發(fā)生。長期健康收益糖尿病前期干預措施8病因病機糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”范疇，與“肥胖”密切相關。02.中醫(yī)視角下的糖尿病前期概念脾癉屬于中醫(yī)范疇，指由于過食肥甘厚味、過逸少動、情志失調(diào)、脾虛內(nèi)熱、體質(zhì)虛弱、稟賦不足等病因而致中焦壅滯，脾運不及，肝氣不舒，郁而化熱的一種病證。脾癉定義脾癉主癥為口甘，可見口中黏膩不爽、胸悶脘痞、不思飲食或食欲增強等癥狀，形體肥胖，舌苔厚膩。主癥表現(xiàn)脾癉的發(fā)展過程可以用“郁、熱、虛、損”四個階段來概括其從未病到已病、從潛證到顯證的整個過程，而其中的郁階段類似于糖尿病前期。發(fā)展階段糖尿病前期與脾癉10篩查與診斷03.成年人中糖尿病前期高危人群的特征分析糖尿病前期高危人群在成年人（＞18歲）中，具有下列任何1個及以上的糖尿病危險因素者，即為糖尿病前期高危人群：a）年齡≥40歲；b）有糖尿病前期（IGT、IFG或兩者同時存在）史；c）超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；d）靜坐生活方式；e）一級親屬中有2型糖尿病家族史；f）有妊娠期糖尿病史的婦女；g）高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療；h）血脂異常[高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L]，或正在接受調(diào)脂治療；i）動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者；j）有一過性類固醇糖尿病病史者；k）多囊卵巢綜合征（PCOS）患者或伴有與胰島素抵抗相關的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征等）；l）長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療和他汀類藥物治療的患者。12篩查工具分類目前篩查糖尿病的方法包括風險評分量表、血漿血糖檢測（空腹血糖、任意點血糖、OGTT）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及指尖血糖等，不同方法各有優(yōu)劣。指南推薦方法《中國2型糖尿病防治指南》（2020年版）建議對至少有1項危險因素的高危人群進行空腹血糖或任意點血糖篩查，其中空腹血糖篩查簡單易行但可能漏診。高危人群識別鑒于我國糖尿病前期人群龐大，需先用費效比合理的工具篩選高危人群，再通過OGTT確診。兩步法篩查流程推薦采用兩步法：第一步使用中國糖尿病風險評分表評估20～74歲普通人群的風險；第二步對風險評分≥25分者進行OGTT。糖尿病篩查方法概述13不典型癥狀糖尿病前期一般臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)為食欲亢盛、腹脹、倦怠乏力等，多數(shù)患者在體檢或因其他疾病檢查時被發(fā)現(xiàn)。常見伴隨癥狀不少患者常首先發(fā)現(xiàn)或兼有高血壓、肥胖、血脂異常，這些癥狀可能作為糖尿病前期的重要提示。形體特征糖尿病前期多形體肥胖或超重，可表現(xiàn)為腰臀圍比和體質(zhì)指數(shù)（BMI）異常升高，提示肥胖可能是糖尿病前期的風險因素。其他體征分析除上述體征外，糖尿病前期患者的其他體征通常不明顯，需要結(jié)合實驗室檢查進一步明確診斷。糖尿病前期的臨床表現(xiàn)-西醫(yī)診斷14西醫(yī)診斷標準詳解空腹靜脈血漿血糖≥6.10mmol/L（110mg/dL）且＜7.00mmol/L（126mg/dL）

，同時負荷后2h血糖＜7.80mmol/L（140mg/dL）?？崭寡鞘軗p空腹靜脈血漿血糖＜7.00mmol/L（126mg/dL），同時負荷后2h血糖≥7.80mmol/L（140mg/dL）

且＜11.10mmol/L（200mg/dL）。糖耐量受損15干預對象的三層分組標準及管理方式糖尿病前期高危人群作為第一層，尚未發(fā)展為糖尿病患者，需進行早期干預和健康管理。高危人群層低風險患者指單純的IFG或IGT人群，需通過健康教育和生活方式調(diào)整進行管理，降低發(fā)病風險。低風險患者層高風險患者包括IFG或IGT合并一種及以上危險因素人群或IFG+IGT人群，需采取更嚴格的管理和干預措施。高風險患者層危險因素包括超重或肥胖、糖尿病家族史、心血管疾病家族史、高血壓等，需針對性制定干預方案。危險因素分析結(jié)合不同層次患者的特點，制定個性化的干預計劃，提升整體健康管理效果。綜合干預策略糖尿病前期分層管理16中醫(yī)證候的分類及臨床表現(xiàn)特征12345脾胃壅滯證脘腹脹滿，噯氣、矢氣頻頻，得噯氣、矢氣后腹脹緩解，大便量多，或便溏不爽，腹部膨隆，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，苔白厚，脈滑。脾虛痰濕證倦怠乏力，納差便溏，口淡無味或黏膩，脘腹脹滿，四肢沉重，頭重胸悶，動則喘促，形體肥胖，腹部增大，舌質(zhì)淡有齒痕，舌體胖大，苔薄白或膩，脈沉或濡緩。濕熱蘊脾證口中黏膩，口干不欲多飲，心煩口苦，脘腹脹滿，身重困倦，便溏不爽或秘結(jié)，小便短黃，或身熱不揚，汗出熱不解，或皮膚發(fā)癢，形體肥胖，舌質(zhì)紅，苔黃膩或微黃欠潤，脈滑數(shù)。肝郁氣滯證情緒抑郁，喜太息，遇事易緊張，脅肋脹滿，口干口渴，多食易饑，大便干結(jié)，形體中等或偏瘦，舌淡紅，苔薄白，脈弦。氣陰兩虛證怠乏力，口干口渴，夜間為甚，頭暈，腰膝酸軟，自汗，潮熱盜汗，五心煩熱，心悸失眠，形體偏瘦，舌淡或紅，苔白，脈細或無力。中醫(yī)證候分析17干預和推薦04.干預目標與分層干預方式的詳細說明干預目標糖尿病前期個體的干預目標是通過適當?shù)母深A方法使其血糖逆轉(zhuǎn)為正常，至少是維持在糖尿病前期，從而預防或延緩其進展為糖尿病。未病先防“未病先防”適用于糖尿病前期高危人群，采用健康教育與管理、營養(yǎng)與藥膳、運動與功法、心理調(diào)節(jié)與情志療法等基礎干預。瘥后防復“瘥后防復”則適用于糖尿病前期患者血糖恢復正常后的鞏固治療。既病防變“既病防變”適用于糖尿病前期患者，低風險患者推薦在基礎干預之上采用中藥復方、針灸推拿等治療，若6個月干預無效再考慮加用西藥治療，而高風險患者可以在基礎干預之上直接采用中西醫(yī)結(jié)合治療。糖尿病前期干預原則19健康教育與管理的目標和要點通過健康教育使糖尿病前期高危人群充分認識潛在危害，掌握自我管理能力，提高健康素養(yǎng)及依從性，最終改善臨床結(jié)局、健康狀況及生活質(zhì)量。教育目標心理支持在健康教育過程中給予心理支持，緩解個體心理壓力，耐心講解糖尿病前期的危害和預防措施，幫助其端正思想，積極對待，有效改善自身行為和生活方式，如戒煙等。家庭參與重視家庭成員的健康教育，鼓勵家庭成員共同參與并督導實施防治計劃，同時采用多種教育管理形式，利用現(xiàn)代信息化平臺及其他有效工具，經(jīng)濟條件允許者可選擇健康管理機構(gòu)進行自我管理。未病先防201使超重或肥胖者BMI達到或接近24kg/m2，或體質(zhì)量至少下降7%，并長期維持健康水平；每日飲食總熱量減少400～500kCal。干預目標概述2每日所需熱量中：45%～60%來自碳水化合物25%～35%來自脂肪15%～20%來自蛋白質(zhì)主食及蛋白質(zhì)均勻分布在三餐中，一般按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配。飲食計劃安排3烹飪時盡量采用植物油以保證不飽和脂肪酸攝入；適當進食粗糧等富含膳食纖維的食物，并計入每日總熱量；限鹽限酒，每日限鹽6g，不建議飲酒或必需時計入總熱量，或必需飲酒時計入總熱量，每克酒精可提供7kCal的熱量注意事項細節(jié)4主食、副食攝入量減少10％以上，同時加強體育鍛煉，確保熱量攝入符合體質(zhì)量管理目標。肥胖者特別指導通過營養(yǎng)治療達到理想血糖水平及控制相關疾病營養(yǎng)學干預方案21中藥膳食療法與代茶飲對糖尿病前期患者的保健意義藥食同源理論膳食療法以藥食同源為核心，通過辨體質(zhì)、辨證候?qū)⑺幨硟捎妙愂巢膶傩赃M行搭配，為糖尿病前期患者提供養(yǎng)生保健方案。代茶飲配方解析脾消癉茶藥用黨參、山藥、山楂、決明子、荷葉、佩蘭、玫瑰花；荷術化濕茶藥用蒼術、薏苡仁、陳皮、荷葉、肉桂、生姜。代茶飲諸藥打粉裝袋，每日1袋，煮水沖泡，12周為1個療程。改善結(jié)局：2hPG、HbA1c。（D級，強推薦）。健脾利濕藥膳薏苡仁、赤小豆、山藥、荷葉、冬瓜、蓮子、芡實、白扁豆、豬瘦肉代晚餐；健脾益氣藥膳用茯苓、白術、炙甘草、黃芪、山藥做糕點。藥膳計入每日進食總熱量，每日服用，12周為1個療程。改善結(jié)局：FBG、2hPG。（C級，弱推薦）。健脾益氣藥膳使用茯苓、白術、炙甘草、黃芪、山藥制作糕點，作為日常飲食補充，改善糖尿病前期患者的身體狀況。中藥膳食療法概述22運動干預和傳統(tǒng)功法對糖尿病前期的治療效果分析1使超重或肥胖者的BMI達到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%，并長期維持健康水平；建議每周進行中等強度至劇烈強度體力運動至少150分鐘。運動干預目標2有氧訓練通過增強胰島素敏感性來增加葡萄糖攝取，而不依賴于肌肉質(zhì)量或有氧代謝能力的改變，有助于改善血糖水平。有氧訓練作用3抗阻運動訓練可增加肌肉質(zhì)量，有利于血糖攝取，并且不依賴于改變肌肉固有的胰島素應答能力，推薦聯(lián)合有氧運動以提高依從性。抗阻運動優(yōu)勢4八段錦通過舒暢經(jīng)絡、調(diào)養(yǎng)臟腑改善糖尿病前期癥狀，練習頻率為3～5天/周，每次2～3次，3個月為1個療程，可改善FBG、2hPG、BMI（C級，強推薦）。八段錦應用5太極拳同樣具有舒暢經(jīng)絡、調(diào)養(yǎng)臟腑的作用，適合糖尿病前期患者，練習頻率為3～6天/周，每天60分鐘，3個月為1個療程，可改善2hPG、HbA1c（C級，弱推薦）。太極拳效果運動與功法的干預231穩(wěn)定情緒，消除負面行為，增強康復信心，提高生活質(zhì)量，通過科學保健措施增加安全感。心理調(diào)節(jié)目標2客觀認識和評估糖尿病前期狀態(tài)，采取科學的保健措施，舒緩自己的擔憂情緒，逐步建立健康的生活方式?？陀^認識疾病3識別接納自己的情緒，接受憂慮、緊張、恐懼為正常反應，逐步排解負面情緒，建立新的生活規(guī)律。接納負面情緒4接受家人、朋友和社會的支持和關心，維持良好的社會關系，主動獲取心理健康知識和心理保健技巧。社會支持系統(tǒng)5通過調(diào)暢情志，助脾散精，使用宮調(diào)式音樂如《秋湖月夜》《鳥投林》《閑居吟》等，每周5次，每次30分鐘，改善FBG、2hPG。（C級，強推薦）五音健脾療法6控制音量在30～40分貝，避免干擾，囑患者閉眼調(diào)整呼吸，全身心沉浸在五行音樂意境中，以緩解脾癉、預防消渴。音樂療法細節(jié)心理調(diào)節(jié)與情志療法24治則治法糖尿病前期以“氣機失調(diào)、中滿內(nèi)熱”為主，治療當以理氣消導，消中清熱為主。實證包括脾胃壅滯、肝郁氣滯、濕熱蘊脾，虛證包括脾虛痰阻、氣陰兩虛。脾胃壅滯證和胃導滯為主要治法方藥：厚樸三物湯（《金匱要略》）加減。厚樸、大黃、枳實。加減：胸悶脘痞，痰涎量多加半夏、陳皮、橘紅；腹脹甚，大便秘結(jié)加檳榔、牽牛子、萊菔子。（專家共識，弱推薦）。脾虛痰阻證治法：健脾化痰。方藥：六君子湯（《校注婦人良方》）加減。黨參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏、荷葉、佩蘭。加減：倦怠乏力加黃芪；食欲不振加焦三仙。改善結(jié)局：FBG、2hPG。（C級，強推薦）。濕熱蘊脾證治法：清熱化濕。方藥：半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減。半夏、黃連、黃芩、干姜、人參、甘草、大棗。加減：脘腹痞滿，頭暈沉重加佩蘭、藿香、桑白皮；肺有燥熱加地骨皮、知母。改善結(jié)局：FBG、2hPG。（C級，強推薦）。肝郁氣滯證治法：疏肝解郁。方藥：越鞠丸（《丹溪心法》）加減。香附、川芎、蒼術、神曲、梔子。加減：急躁易怒加丹皮、赤芍，大便干結(jié)加枳殼、厚樸。改善結(jié)局：2hPG、HbA1c、BMI。（D級，強推薦）。氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：玉液湯（《醫(yī)學衷中參西錄》）加減。黃芪、山藥、知母、五味子、葛根、天花粉麥冬、生地。加減：失眠加炒棗仁、五味子。自汗加煅龍骨、煅牡蠣。改善結(jié)局：2hPG、HbA1c。（C級，弱推薦）。糖尿病前期的中藥干預-既病防變25用于氣陰兩虛證，每次5粒，每日3次，改善FBG和2型糖尿病轉(zhuǎn)化率，B級強推薦。天芪降糖膠囊用于氣虛內(nèi)熱證（適用于濕熱蘊脾證），2～3片/次，每日3次，改善2hPG和2型糖尿病轉(zhuǎn)化率，B級強推薦。金芪降糖片用于氣陰兩虛證，每次1袋，每日3次，聯(lián)合生活方式干預可改善空腹血糖、HbA1c和BMI，B級強推薦；聯(lián)合阿卡波糖干預可改善空腹及餐后2h血糖，C級強推薦。津力達顆粒用于氣陰兩虛證，每次1g，每日3次，改善FBG、2hPG和BMI，D級強推薦。參芪降糖顆粒用于氣陰兩虛血瘀證，每次1袋，每日3次，改善FBG和2hPG，C級強推薦。糖脈康顆粒不同中成藥針對不同證型的糖尿病患者具有顯著療效，推薦等級從B級到D級不等，均被強推薦用于臨床治療。中成藥綜合評價中成藥在糖尿病治療中的應用及效果分析中成藥治療糖尿病26中醫(yī)外治方法1針刺治法：健脾和胃、行氣導滯。適應病證：糖尿病前期各證。主穴：脾俞、胃俞、胃脘下俞、腎俞、足三里、三陰交、中脘、關元、天樞等。配穴：太沖、肝俞、期門、豐隆、滑肉門、合谷、陰陵泉、氣海、太溪等。操作方法：各穴皮膚常規(guī)消毒，進針得氣后行中等強度刺激的平補平瀉手法，或依據(jù)患者具體情況選用補瀉手法。若發(fā)生暈針立即終止操作，按照暈針對癥處理，符合GB/T33415要求。改善結(jié)局：FBG、2hPG、HbA1c、BMI。（D級，弱推薦）。2穴位埋線治法：健脾和胃、行氣導滯。適應病證：糖尿病前期各證。取穴：脾俞、胃脘下俞、肝俞、腎俞、足三里等。操作方法：穴位皮膚常規(guī)消毒后，使用無菌針灸穴位埋線針，根據(jù)患者肌肉豐厚程度刺入0.5～1cm，施以適當提插捻轉(zhuǎn)手法，當出現(xiàn)酸脹感后，將可吸收性外科縫線埋植在穴位的肌肉或皮下組織內(nèi)，操作符合GB/T21709.10的要求。改善結(jié)局：FBG、2hPG、HbA1c。（C級，弱推薦）。3推拿治法：健脾和胃、疏肝理氣、益氣養(yǎng)陰。適應病證：糖尿病前期各證。操作方法：選穴以背俞穴、手足陽明經(jīng)及太陰經(jīng)經(jīng)穴為主，如：脾俞、胃俞、腎俞、胃脘下俞、曲池、手三里、內(nèi)關、合谷、陽陵泉、血海、足三里、三陰交等穴。手法選用按揉、點穴、振腹等，如：可拿揉四肢肌肉配合循經(jīng)點穴再采用掌振法操作于關元穴和小腹部。改善結(jié)局：FBG、2hPG。（C級，強推薦）。27根據(jù)糖尿病前期進展為糖尿病的風險高低、個體的健康需求、經(jīng)濟和醫(yī)療條件進行分層管理，制定個性化干預策略。風險分層概述低風險者先實施生活方式干預，6個月后未達到預期干預目標（超重或肥胖者BMI達到24kg/m2

或體重至少下降7%，IFG者FPG＜6.1mmol/L，IGT者2hPG＜7.8mmol/L），考慮藥物干預。低風險者干預高風險者或具有健康需求、有經(jīng)濟和醫(yī)療條件者，可考慮在生活方式干預的同時啟動藥物干預，以降低糖尿病發(fā)生風險。高風險者干預臨床試驗顯示，二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻