臨床介入超聲操作技術(shù)相關(guān)問題

臨床介入超聲操作技術(shù)相關(guān)問題概述介入超聲是在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)或監(jiān)視下，完成各種穿刺活檢、抽吸、插管、注藥、消融等操作，以達(dá)到診斷和治療目的，因其微創(chuàng)、高效、安全及操作簡便等優(yōu)點(diǎn)在臨床診療中得以廣泛應(yīng)用，是現(xiàn)代超聲醫(yī)學(xué)的重要組成部分。介入超聲包括超聲引導(dǎo)穿刺活檢和超聲引導(dǎo)介入治療，即在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)和超聲引導(dǎo)下各種消融治療。近年來，隨著各種穿刺針具、導(dǎo)管、導(dǎo)向裝置及超聲儀器的不斷改進(jìn)與發(fā)展，介入超聲的臨床應(yīng)用越來越廣泛。診療前介入超聲診療前的流程主要包括診療前評估、診療方案的制定、知情同意簽署和相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備等。診療前評估首先要了解患者現(xiàn)病史及既往史，明確患者診療目的，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)和檢查評估及適應(yīng)證和禁忌證的評估。診療前流程如下圖：了解患者現(xiàn)病史、既往史主要根據(jù)患者現(xiàn)病史及既往病史情況，包括患者相關(guān)基礎(chǔ)疾病情況、藥物應(yīng)用情況及過敏史等，評估介入診療必要性、時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)。例如：①高血壓患者的血壓控制情況；②正在服用抗凝藥物的患者，需根據(jù)病情直接停用抗凝藥或使用短效抗凝藥物替代治療相應(yīng)時(shí)間后方可進(jìn)行介入操作；③腫瘤患者是否應(yīng)用抗血管生成靶向藥物等；④女性患者避開月經(jīng)期進(jìn)行介入操作；⑤患者基礎(chǔ)疾病調(diào)整狀況等。明確患者診療目的首先要明確患者就診的目的是診斷還是治療，抑或診斷治療兼顧。一般狀況評估包括生命體征和體格檢查等評估。相關(guān)檢驗(yàn)評估所有超聲介入診療操作前均需完善血常規(guī)、凝血功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體、血糖等檢驗(yàn)。有出血風(fēng)險(xiǎn)者檢查血型，其他相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目根據(jù)不同介入診療項(xiàng)目及臟器要求進(jìn)行，例如：消融治療還需完善尿、便常規(guī)及血生化（肝腎功能、電解質(zhì)）檢驗(yàn)等；甲狀腺的介入診療需完善甲狀腺功能檢驗(yàn)；甲狀旁腺的介入診療需完善甲狀旁腺激素及鈣、磷水平檢驗(yàn)等；腎上腺病灶的介入診療需完善相關(guān)腎上腺內(nèi)分泌激素指標(biāo)（如醛固酮、皮質(zhì)醇等）檢驗(yàn)。相關(guān)檢查評估所有介入超聲診療前均需進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，以評估靶病灶或靶區(qū)能否清晰顯示及病灶大小、血供及滋養(yǎng)動(dòng)脈、毗鄰關(guān)系、穿刺路徑等。擬行消融治療的患者，如無超聲造影禁忌證，原則上消融治療前均應(yīng)行超聲造影檢查，以了解腫瘤大小、形態(tài)邊界、與周圍重要結(jié)構(gòu)關(guān)系、腫瘤血供狀態(tài)及背景臟器血流灌注等情況，尤其對常規(guī)超聲不能明確顯示病灶者需進(jìn)行超聲造影檢查。除超聲檢查，按照疾病診斷及療效評估標(biāo)準(zhǔn)需要其他影像檢查結(jié)果者，應(yīng)完善至少一種顯示靶病灶的其他影像學(xué)檢查，如CT或MRI等。其他相關(guān)檢查項(xiàng)目根據(jù)不同介入診療項(xiàng)目、臟器及患者基礎(chǔ)疾病等需求進(jìn)行，例如，消融治療前均需完善心電圖、胸片或胸部CT檢查，婦科介入診療前需完善陰道潔凈度、宮頸TCT等檢查，甲狀旁腺介入診療前需完善甲狀旁腺核素掃描及喉鏡檢查等。適應(yīng)證和禁忌證評估根據(jù)患者現(xiàn)病史、既往史、一般狀況及相應(yīng)檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，評估是否符合適應(yīng)證、有無禁忌證以及擬行介入診療的預(yù)期效果。對于介入治療的患者要在介入治療前明確術(shù)前診斷。針對上述各項(xiàng)評估情況，如果患者符合介入診療適應(yīng)證，或者患者有相對禁忌證但經(jīng)針對性的術(shù)前調(diào)整后符合適應(yīng)證，則可進(jìn)行介入診療方案制定；如果不符合適應(yīng)證或存在禁忌證的患者不應(yīng)勉強(qiáng)進(jìn)行介入診療。例如，凝血指標(biāo)是否符合介入診療標(biāo)準(zhǔn)，介入診療操作的安全性、可行性、有效性等，包括相應(yīng)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估、相關(guān)科室會診協(xié)助診治或調(diào)整等。介入診療方案制定在完成介入超聲診療前評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病特點(diǎn)、診療部位、所使用的介入診療方法、患者伴隨疾病以及可能的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施等，制定詳細(xì)的介入診療方案。以腫瘤消融治療為例，其診療方案包括穿刺點(diǎn)和穿刺路徑選擇；消融方式及相應(yīng)參數(shù)選擇，如微波或射頻消融、消融針型號、消融針擺放部位及間距、消融功率與時(shí)間、進(jìn)針次數(shù)與方向、是否需要先行滋養(yǎng)血管阻斷等；是否需要其他措施輔助消融治療，是否需要在超聲造影引導(dǎo)下進(jìn)行，是否需要人工腹水/胸腔積液/隔離液輔助，是否需要三維可視化重建規(guī)劃或影像融合導(dǎo)航輔助，是否需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，是否需要聯(lián)合無水乙醇等熱增敏輔助，以及是否需要水化及堿化尿液等。同時(shí)注意對疾病的綜合治療及方案制定，進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）等。知情同意書簽署和相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備介入診療操作前需與患者及家屬充分溝通，了解患者及家屬對病情認(rèn)知程度、對擬進(jìn)行介入診療結(jié)果的心理預(yù)期等；交代患者病情、病灶情況、可選擇的治療方法及優(yōu)劣、介入診療的預(yù)期效果、操作方法、治療費(fèi)用、可能的并發(fā)癥和預(yù)防處理措施等。在患者及家屬充分了解上述情況后簽署知情同意書，對于家屬要求對患者病情進(jìn)行保密者，需在患者簽署授權(quán)委托書后由被委托人簽署知情同意書。根據(jù)評估結(jié)果及治療方案，進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，主要包括前述根據(jù)不同介入診療項(xiàng)目及臟器要求進(jìn)行的必要準(zhǔn)備，診療器具物品及方案實(shí)