中原醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)軍人才申報書

PAGEPAGE23￡臨床醫(yī)學(xué)￡中醫(yī)學(xué)￡基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)￡公共衛(wèi)生“中原英才計劃（育才系列）”中原醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)軍人才申報書姓名工作單位（蓋章）從事專業(yè)衛(wèi)生健康委員會制二〇二三年

填表說明1、本表須按照中原英才計劃（育才系列）--中原醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)軍人才評審工作實施方案要求，由申報者本人填寫。2、“培養(yǎng)人才情況”欄目中培養(yǎng)研究生人數(shù)指本人招收培養(yǎng)的研究生人數(shù)。3、通過單位推薦的填寫“單位綜合推薦意見表”，通過專家聯(lián)名推薦的填寫“專家推薦意見表”。一．申報人基本情況：姓名性別籍貫民族身份證號出生年月政治面貌最高學(xué)歷/學(xué)位畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)專業(yè)行政職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)（一級學(xué)科）專業(yè)研究方向（二級學(xué)科）（三級學(xué)科）博士生導(dǎo)師年份碩士生導(dǎo)師年份符合申報條件（三）情況￡1,￡2，￡3，￡4，￡5符合條件支撐依據(jù)：電子郵箱聯(lián)系電話（辦）（移動）通訊地址郵政編碼二．主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷（從大學(xué)起，含國內(nèi)外進修情況）：序號起止時間院校（系）名稱專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位1年月——年月2年月——年月3年月——年月4年月——年月5年月——年月三．主要工作經(jīng)歷（含國外研究工作經(jīng)歷）：序號起止時間單位名稱從事專業(yè)職務(wù)職稱1年月——年月2年月——年月3年月——年月4年月——年月5年月——年月四.業(yè)務(wù)工作情況（臨床醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類，近5年）：項目名稱數(shù)量業(yè)務(wù)工作數(shù)量門診人次數(shù)（次數(shù)）住院人次數(shù)（次數(shù)）院外會診人次數(shù)（次數(shù)）主刀手術(shù)臺次（臺）個人擅長病種特點開展新技術(shù)（填寫新技術(shù)名稱及簡要描述）1.2.3近5年主持危急重癥搶救或解決疑難病例的代表作（病案或會診記錄10項以內(nèi)）序號代表作基本情況技術(shù)亮點本人作用12345678910業(yè)務(wù)工作情況（公共衛(wèi)生類，近5年）：項目名稱主要內(nèi)容數(shù)量本人作用主要常規(guī)專業(yè)工作參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理專技情況個人擅長技術(shù)特點（描述技術(shù)特點及本人在此項工作中的作用及突出貢獻，500字以內(nèi)）業(yè)務(wù)工作情況（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)類，近5年）：項目名稱主要內(nèi)容數(shù)量本人作用主要常規(guī)專業(yè)工作研究探索前沿代表作（描述技術(shù)特點及本人在業(yè)務(wù)領(lǐng)域、研究探索、創(chuàng)新情況中的作用及突出貢獻，500字以內(nèi)）五.學(xué)科建設(shè)情況：序號學(xué)科隊伍（人數(shù)）取得成績情況學(xué)科優(yōu)勢及特點資金投入（萬元）擔(dān)任角色12345六.培養(yǎng)人才情況：序號年度授課名稱授課內(nèi)容授課人數(shù)主辦單位12345培養(yǎng)博士研究生人數(shù)培養(yǎng)碩士研究生人數(shù)七．科研情況（近5年本人主持或主要參與的科研項目，5項以內(nèi)）：序號起止時間科研名稱科研級別金額（萬元）擔(dān)任角色1年月——年月2年月——年月3年月——年月4年月——年月5年月——年月成果轉(zhuǎn)化（1000字以內(nèi)）八．獲科技獎勵情況（本人主持或主要參與的科技獎勵項目，10項以內(nèi)）：1.國家級獎項：序號年度獲獎項目名稱獎勵名稱排名證書編號123452.省、部級獎項：序號年度獲獎項目名稱獎勵名稱授予單位排名證書編號12345九．近3年代表性論文、論著情況（10篇以內(nèi)）：序號發(fā)表時間題目發(fā)表刊物/出版社排名是否SCI收錄期刊影響因子他引次數(shù)中科院分區(qū)12345678910十．國際學(xué)術(shù)會議報告（5項以內(nèi)）：序號報告時間（年月）題目學(xué)術(shù)會議名稱12345十一．發(fā)明專利情況（5項以內(nèi)）：序號年度專利名稱授予國家排名專利號專利轉(zhuǎn)化情況12345十二．國內(nèi)（外）學(xué)術(shù)團體、學(xué)術(shù)刊物任職情況（5項以內(nèi)）：序號起止時間學(xué)術(shù)團體/刊物名稱職務(wù)1年月——年月2年月——年月3年月——年月4年月——年月5年月——年月十三．獲得的榮譽或獎勵（5項以內(nèi)）：序號年度榮譽稱號名稱授予單位12345

重要突出貢獻事跡：（限1000字以內(nèi)）：

確認函本人對所提供的“中原英才計劃（育才系列）”中原醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)軍人才申報材料的真實性負責(zé)。申請人簽字：年月日單位綜合推薦意見表所在單位意見根據(jù)評選條件對推薦人選進行評價（包括主要貢獻、成果及科學(xué)道德評價，字數(shù)限500字以內(nèi)）負責(zé)人簽字：蓋章年月日主管單位意見負責(zé)人簽字：蓋章年月日專家推薦意見表推薦專家意見根據(jù)評選條件對推薦人選進行評價（包括主要貢獻、成果及