職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案表

職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱（公章）：填表日期：衛(wèi)生健康委員會(huì)制度

填表說(shuō)明一、備案單位應(yīng)當(dāng)在備案表封面加蓋單位公章。二、填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。三、備案項(xiàng)目：在擬備案項(xiàng)目旁打“√”。四、備案資料要求：1.備案資料使用A4規(guī)格紙張，中文宋體小4號(hào)字，英文12號(hào)字，按照先后順序裝訂成冊(cè)，有目錄索引，刻錄成電子光盤(pán)，一并提交；2.各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，前后一致，不得涂改；3.復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚，注明與原件完全一致，并逐頁(yè)加蓋備案單位公章。備案單位名稱備案單位地址郵政編碼信用代碼經(jīng)濟(jì)類型電話傳真電子郵件法定代表人身份證號(hào)碼職務(wù)/職稱電話備案檢查項(xiàng)目類別1.接觸粉塵類（）2.接觸化學(xué)因素類（）3.接觸物理因素類（）4.接觸生物因素類（）5.接觸放射因素類（）6.其他類（特殊作業(yè)等）（）所附資料清單（）1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（涉及放射檢查項(xiàng)目的還應(yīng)當(dāng)提交《放射診療許可證》）正、副本（復(fù)印件）；（）2.職業(yè)健康檢查場(chǎng)所、候檢場(chǎng)所、檢驗(yàn)室的平面布局圖及面積說(shuō)明，房產(chǎn)證或租賃協(xié)議復(fù)印件；（）3.職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表、資格證書(shū)復(fù)印件，主檢醫(yī)師、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人的任命文件、資格證書(shū)復(fù)印件；（）4.職業(yè)健康檢查儀器設(shè)備清單（開(kāi)展外出職業(yè)健康檢查的，還需提交開(kāi)展外出職業(yè)健康檢查儀器設(shè)備、專用車輛清單）及其計(jì)量、檢定、采購(gòu)發(fā)票等資料；（）5.職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度有關(guān)資料目錄；（）6.職業(yè)健康檢查項(xiàng)目備案登記表；（）7.與職業(yè)健康檢查信息報(bào)告系統(tǒng)匹配的設(shè)備和軟件系統(tǒng)證明資料。本單位保證：上述資料真實(shí)、準(zhǔn)確、合法；具備開(kāi)展職業(yè)健康檢查的條件和能力；嚴(yán)格按照職業(yè)健康檢查有關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開(kāi)展職業(yè)健康檢查活動(dòng)，認(rèn)真履行職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)職責(zé)，主動(dòng)接受監(jiān)督管理；若保證事項(xiàng)與事實(shí)不符，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。備案單位法定代表人：備案單位：（簽字）（公章）年月日職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷所學(xué)專業(yè)職務(wù)/職稱所在科室/崗位從事專業(yè)工作年限取得職業(yè)病診斷等相關(guān)資格日期、證書(shū)編碼是否為主執(zhí)業(yè)地點(diǎn)職業(yè)健康檢查儀器和設(shè)備清