兒童肺炎的診斷與治療

兒童肺炎的診斷與治療全球每年約有1.2億例兒童肺炎病例。中國兒童肺炎患病率約為6.9%。它是5歲以下兒童住院的主要原因之一。作者：概述肺炎定義及流行病學肺炎是肺部實質(zhì)的炎癥，是全球兒童疾病負擔的重要組成部分。兒童肺炎的特殊性兒童肺炎與成人肺炎在病因、臨床表現(xiàn)和治療方面有顯著差異。本次講座的主要內(nèi)容本講座將詳細介紹兒童肺炎的診斷方法、治療策略及預防措施。流行病學74萬全球死亡數(shù)2023年5歲以下兒童因肺炎死亡人數(shù)8-10%中國發(fā)病率中國兒童肺炎年發(fā)病率11-3月高發(fā)季節(jié)冬春季是肺炎的高發(fā)期病因?qū)W細菌性肺炎鏈球菌(30-40%)、流感嗜血桿菌(20%)病毒性呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒非典型病原體肺炎支原體(15-20%)、肺炎衣原體混合感染約25%病例為多病原體感染發(fā)病機制呼吸道防御機制受損纖毛功能障礙，黏液清除能力下降病原體侵入及定植病原體通過呼吸道進入并在肺部組織定植肺部炎癥反應過程炎癥因子釋放，中性粒細胞浸潤氣道分泌物積累與通氣障礙炎性滲出物積聚，影響氣體交換危險因素年齡2歲以下風險更高免疫功能不全早產(chǎn)兒、HIV感染環(huán)境因素空氣污染、家庭二手煙營養(yǎng)不良維生素A缺乏、貧血社會經(jīng)濟因素醫(yī)療資源獲取困難臨床分類按病原體細菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎混合性肺炎按解剖位置大葉性肺炎支氣管性肺炎間質(zhì)性肺炎按嚴重程度輕度肺炎中度肺炎重度肺炎按獲得方式社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽90%患兒從干咳逐漸轉(zhuǎn)為濕咳呼吸急促＜2月齡≥60次/分，2-12月齡≥50次/分呼吸困難鼻翼扇動、三凹征、青紫痰液特點不同病原體可產(chǎn)生特征性痰液臨床表現(xiàn)：全身癥狀發(fā)熱不同病原體有特征性發(fā)熱曲線，支原體肺炎常呈持續(xù)高熱精神狀態(tài)嚴重感染可出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡食欲下降進食量減少50%以上常見嬰幼兒特殊表現(xiàn)可表現(xiàn)為拒奶、嘔吐、腹瀉等非呼吸系統(tǒng)癥狀兒童肺炎與成人肺炎的區(qū)別解剖生理特點差異兒童氣道狹窄肺泡數(shù)量少呼吸肌耐力差肺表面活性物質(zhì)少常見病原體不同兒童病毒性肺炎比例高RSV為兒童主要病原體支原體肺炎在學齡兒童多見臨床表現(xiàn)特殊性非典型癥狀常見病情進展更快呼吸困難早期出現(xiàn)物理檢查呼吸系統(tǒng)檢查要點包括呼吸音、肺部叩診及胸廓運動評估濕啰音、支氣管呼吸音不同類型肺炎有特征性肺部聽診表現(xiàn)重癥肺炎體征包括意識改變、持續(xù)高熱不退、呼吸衰竭表現(xiàn)實驗室檢查檢查項目細菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎白細胞計數(shù)↑↑正?；颉Ｖ行粤＜毎壤Ｕ；蜉p度↑C反應蛋白(CRP)顯著升高輕度升高中度升高降鈣素原(PCT)↑↑正常正常或輕度↑影像學檢查：X線細菌性肺炎X線常見大片實變影，邊界清晰病毒性肺炎X線多為雙側(cè)斑片狀、間質(zhì)改變支原體肺炎X線常見支氣管周圍浸潤，可有肺不張影像學檢查：CT和超聲CT適應癥復雜病例、診斷不明確、疑合并并發(fā)癥時應考慮CT檢查肺部超聲優(yōu)勢無輻射、床旁操作、可重復檢查，特別適合危重患兒病原體影像特征不同病原體肺炎在CT上有特征性表現(xiàn)，有助于鑒別診斷檢查選擇原則遵循最少輻射原則，避免過度檢查診斷流程臨床癥狀評估咳嗽、發(fā)熱、呼吸急促體格檢查肺部聽診、三凹征、呼吸頻率實驗室檢查血常規(guī)、CRP、PCT、病原學影像學確認胸片、CT或肺臟超聲鑒別診斷肺炎需與支氣管炎、結(jié)核病、哮喘和異物吸入等疾病進行鑒別。影像學表現(xiàn)和臨床特點是鑒別的關(guān)鍵。嚴重程度評估輕度肺炎輕微發(fā)熱、輕度咳嗽、無呼吸困難中度肺炎明顯發(fā)熱、持續(xù)咳嗽、輕度呼吸困難重度肺炎高熱、嚴重呼吸困難、發(fā)紺、意識改變治療原則病原治療抗菌藥物或抗病毒藥物治療對癥支持治療氧療、退熱、化痰并發(fā)癥處理胸腔積液、膿胸等并發(fā)癥管理營養(yǎng)支持維持水電解質(zhì)平衡，保證熱量供給抗菌藥物治療：細菌性肺炎年齡段首選方案替代方案療程3月齡以下青霉素類+氨基糖苷頭孢菌素三代10-14天3月-5歲阿莫西林頭孢菌素二代7-10天5歲以上青霉素或阿莫西林頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類5-7天抗菌藥物治療：特殊病原體支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素）是首選藥物。重癥患兒可考慮氟喹諾酮類。厭氧菌肺炎甲硝唑、克林霉素有良好效果。常見于吸入性肺炎或口腔衛(wèi)生差的患兒。耐藥菌感染耐藥菌感染需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時聯(lián)合用藥?？共《局委烺SV感染重癥患兒可使用利巴韋林，效果有限帕利珠單抗用于高危兒預防，非治療藥物流感病毒感染奧司他韋、扎那米韋在發(fā)病48小時內(nèi)使用效果最佳可縮短病程，減輕癥狀新型抗病毒藥物針對RSV的新藥如Nirsevimab正在研發(fā)中抗病毒藥物研發(fā)是當前研究熱點輔助治療措施氧療當血氧飽和度低于92%時應給予氧療，選擇鼻導管、面罩或高流量氧療霧化吸入支氣管擴張劑可緩解喘息癥狀，霧化激素可減輕氣道炎癥反應退熱措施物理降溫結(jié)合藥物退熱，避免過度退熱導致寒戰(zhàn)咳嗽處理保持適當濕度，避免濫用止咳藥物，促進痰液排出重癥肺炎處理呼吸支持從無創(chuàng)通氣到有創(chuàng)機械通氣的序貫治療，依據(jù)病情嚴重程度選擇液體管理避免容量過負荷，保持水電解質(zhì)平衡，維持足夠氧合血流動力學支持重度肺炎可合并休克，需要血管活性藥物支持ECMO支持常規(guī)治療失敗的嚴重呼吸衰竭患兒可考慮ECMO支持并發(fā)癥管理胸腔積液與膿胸小量積液：觀察為主大量積液：胸腔穿刺引流膿胸：抗生素+胸腔引流氣胸小量：觀察大量：胸腔閉式引流張力性：緊急減壓壞死性肺炎積極抗感染必要時外科干預營養(yǎng)支持呼吸衰竭機械通氣肺保護性通氣策略ECMO支持特殊人群肺炎處理新生兒肺炎常見病原體不同臨床表現(xiàn)不典型抗生素選擇特殊需密切監(jiān)測免疫功能低下兒童機會感染常見廣譜抗生素早期使用真菌感染預防密切監(jiān)測病情變化慢性基礎疾病兒童基礎疾病控制個體化治療方案藥物相互作用評估多學科協(xié)作治療治療反應評估體溫(°C)呼吸頻率(次/分)血氧飽和度(%)出院標準與隨訪出院指征體溫正常24-48小時，呼吸頻率恢復正常，進食良好，無并發(fā)癥家庭管理指導家庭護理技巧，復發(fā)預警癥狀識別，用藥指導隨訪時間與內(nèi)容出院后1-2周復查，評估臨床恢復情況，必要時復查胸片復發(fā)預防疫苗接種，營養(yǎng)改善，避免接觸病原體，減少環(huán)境危險因素預防策略疫苗接種肺炎球菌疫苗可預防30-40%的細菌性肺炎，流感疫苗也有預防作用母乳喂養(yǎng)母乳中含有抗體和免疫活性物質(zhì)，可顯著降低肺炎風險營養(yǎng)改善維生素A和鋅補充對降低肺炎發(fā)病率和嚴重程度有積極作用最新研究進展快速診斷技術(shù)基因芯片和多重PCR技術(shù)可在數(shù)小時內(nèi)完成病原體鑒定新型抗生素新型β-內(nèi)酰胺酶