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理賠結(jié)清協(xié)議書(shū)模板?甲方(理賠方):姓名:__________________性別:__________________身份證號(hào):__________________地址:__________________聯(lián)系電話:__________________乙方(被理賠方):姓名:__________________性別:__________________身份證號(hào):__________________地址:__________________聯(lián)系電話:__________________鑒于甲方就[具體事件]向乙方提供理賠服務(wù),現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就理賠事宜達(dá)成如下協(xié)議:一、理賠標(biāo)的物或服務(wù)的詳細(xì)描述(一)事件概述[詳細(xì)描述引發(fā)理賠的事件經(jīng)過(guò),包括時(shí)間、地點(diǎn)、具體情形等](二)損失情況說(shuō)明乙方因上述事件遭受了如下?lián)p失:1.財(cái)產(chǎn)損失:損失物品1:[物品名稱1],購(gòu)買時(shí)間為[購(gòu)買時(shí)間1],購(gòu)買價(jià)格為[購(gòu)買價(jià)格1],受損程度為[受損程度描述1],經(jīng)評(píng)估價(jià)值為[評(píng)估價(jià)值1]。損失物品2:[物品名稱2],購(gòu)買時(shí)間為[購(gòu)買時(shí)間2],購(gòu)買價(jià)格為[購(gòu)買價(jià)格2],受損程度為[受損程度描述2],經(jīng)評(píng)估價(jià)值為[評(píng)估價(jià)值2]。......2.人身?yè)p害:受傷部位1:[受傷部位名稱1],受傷程度為[受傷程度描述1],因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為[醫(yī)療費(fèi)用金額1],包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等明細(xì)如下:[詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用及金額],誤工天數(shù)為[誤工天數(shù)1],根據(jù)乙方的工資收入水平,誤工費(fèi)損失為[誤工費(fèi)金額1]。受傷部位2:[受傷部位名稱2],受傷程度為[受傷程度描述2],因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為[醫(yī)療費(fèi)用金額2],包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等明細(xì)如下:[詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用及金額],護(hù)理期限為[護(hù)理期限2],護(hù)理費(fèi)損失為[護(hù)理費(fèi)金額2]。......二、權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與理賠相關(guān)的真實(shí)、完整的資料,包括但不限于事件證明、損失清單、醫(yī)療票據(jù)、診斷證明等。有權(quán)對(duì)乙方提供的資料進(jìn)行審核,以確定理賠的范圍和金額。在乙方提供虛假資料或故意隱瞞重要事實(shí)的情況下,有權(quán)拒絕理賠或追回已支付的理賠款,并依法追究乙方的法律責(zé)任。2.義務(wù)根據(jù)本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)乙方的理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核和處理。在審核通過(guò)后,按照約定的方式和時(shí)間向乙方支付理賠款。對(duì)乙方提供的資料予以保密,不得向任何第三方泄露,但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書(shū)面同意的除外。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定及時(shí)、足額支付理賠款。有權(quán)對(duì)甲方的理賠審核過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督,如認(rèn)為甲方的審核行為存在不合理之處,有權(quán)提出異議并要求甲方作出解釋。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述事件經(jīng)過(guò)和損失情況,提供真實(shí)、完整的理賠資料,并對(duì)資料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。積極配合甲方的理賠工作,包括協(xié)助甲方進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、提供相關(guān)證明材料等。在收到甲方支付的理賠款后,簽署收款確認(rèn)書(shū),并承諾不再就本次事件向甲方提出任何與本協(xié)議約定理賠范圍相同的理賠要求。三、理賠金額及支付方式(一)理賠金額經(jīng)甲乙雙方共同審核確認(rèn),甲方應(yīng)向乙方支付的理賠款總額為人民幣[大寫(xiě)金額]元整(小寫(xiě):¥[具體金額]元)。該理賠款包括但不限于乙方因本次事件產(chǎn)生的財(cái)產(chǎn)損失、人身?yè)p害賠償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用。(二)支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個(gè)工作日內(nèi),將理賠款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開(kāi)戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號(hào):__________________四、違約責(zé)任(一)甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付理賠款,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方支付全部理賠款及違約金,同時(shí)甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用,包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方在理賠過(guò)程中存在故意拖延、刁難乙方或違反法律法規(guī)規(guī)定的行為,導(dǎo)致乙方遭受損失的,甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。(二)乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假資料或故意隱瞞重要事實(shí),騙取甲方理賠款的,乙方應(yīng)退還已取得的理賠款,并按照理賠款金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí),甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定,就本次事件向甲方提出任何與本協(xié)議約定理賠范圍相同的理賠要求,乙方應(yīng)退還已取得的理賠款,并按照理賠款金額的[X%]向甲方支付違約金。甲方有權(quán)拒絕乙方的再次理賠要求,并要求乙方承擔(dān)甲方因處理乙方再次理賠要求而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款(一)協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。(二)協(xié)議變更與補(bǔ)充本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。(三)通知與送達(dá)甲乙雙方在本協(xié)議中填寫(xiě)的地址、聯(lián)系電話等信息為雙方接收通知及送達(dá)相關(guān)文件的有效地址。任何一方變更地址或聯(lián)系電話的,應(yīng)在變更后的[X]個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面通知對(duì)方。否則,因一方未及時(shí)通知對(duì)方導(dǎo)致相關(guān)通知或文件無(wú)法送達(dá)的,由責(zé)任方承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。甲方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):_

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