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私人賠償協(xié)議書格式?甲方(賠償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯(lián)系地址:__________________聯(lián)系電話:__________________乙方(受償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯(lián)系地址:__________________聯(lián)系電話:__________________鑒于[詳細說明事件的起因,如甲方因何種行為或事件導(dǎo)致需要向乙方進行賠償],經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就甲方對乙方造成的損害達成如下賠償協(xié)議:一、賠償標的物或服務(wù)的詳細說明1.人身損害賠償受傷情況:乙方于[具體日期]因甲方[詳細行為,如甲方駕駛車輛時違規(guī)操作導(dǎo)致碰撞乙方]受到身體傷害。經(jīng)[具體醫(yī)院名稱]診斷,乙方[具體受傷部位]受傷,傷情為[詳細傷情描述,如骨折、軟組織挫傷等]。醫(yī)療費用:乙方為治療此次傷害,已產(chǎn)生醫(yī)療費用共計人民幣[x]元,該費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費等。乙方應(yīng)向甲方提供所有醫(yī)療費用的正規(guī)發(fā)票及相關(guān)病歷資料作為憑證。誤工費:由于受傷,乙方無法正常工作,誤工期限自受傷之日起至[預(yù)計痊愈日期或?qū)嶋H誤工截止日期]止。乙方月工資收入為人民幣[x]元,根據(jù)誤工期限及月工資收入計算,乙方的誤工費損失共計人民幣[x]元。乙方應(yīng)提供所在單位出具的誤工證明及工資單等相關(guān)材料。護理費:考慮到乙方受傷后生活需要護理,護理期限為[具體護理期限]。乙方聘請護工護理,護理費標準為每天人民幣[x]元,護理費共計人民幣[x]元。乙方應(yīng)提供護工的身份證明及護理費支付憑證。營養(yǎng)費:根據(jù)乙方的傷情,醫(yī)生建議加強營養(yǎng),營養(yǎng)費標準為每天人民幣[x]元,營養(yǎng)費共計人民幣[x]元。2.財產(chǎn)損害賠償受損財產(chǎn):乙方所有的[財產(chǎn)名稱,如汽車、手機、筆記本電腦等]因甲方的[具體行為,如碰撞、損壞等]遭受損失。財產(chǎn)損失評估:經(jīng)雙方共同委托[專業(yè)評估機構(gòu)名稱]對受損財產(chǎn)進行評估,評估結(jié)論為該財產(chǎn)損失價值為人民幣[x]元。評估報告作為本協(xié)議附件,具有同等法律效力。二、權(quán)利義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方賠償請求的詳細情況及相關(guān)證據(jù)材料。在本協(xié)議履行過程中,如發(fā)現(xiàn)乙方提供的證據(jù)存在虛假或夸大損失情況,有權(quán)要求乙方予以更正或承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款。積極配合乙方提供辦理賠償事宜所需的相關(guān)證明材料和信息。承擔(dān)因自身行為導(dǎo)致乙方遭受損害的法律責(zé)任。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的賠償款。要求甲方按照法律規(guī)定和協(xié)議約定履行賠償義務(wù)。2.義務(wù)如實向甲方陳述損害事實及相關(guān)情況,提供真實、有效的證據(jù)材料。在收到甲方支付的賠償款后,向甲方出具收款憑證。不得再就本次損害事件向甲方主張其他任何賠償或權(quán)利,但本協(xié)議另有約定或法律另有規(guī)定的除外。三、賠償款支付方式及時間1.甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi),向乙方支付賠償款總額的[x]%,即人民幣[x]元。2.甲方應(yīng)在乙方提供全部醫(yī)療費用發(fā)票、病歷資料、誤工證明、工資單、護理費支付憑證、財產(chǎn)損失評估報告等相關(guān)證據(jù)材料后的[x]個工作日內(nèi),支付剩余賠償款,即人民幣[x]元。3.賠償款支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬,甲方應(yīng)將賠償款支付至乙方指定的銀行賬戶:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,違約金總額不超過賠償款總額的[x]%。2.若乙方提供虛假證據(jù)或隱瞞重要事實,導(dǎo)致甲方支付賠償款錯誤或增加額外損失的,乙方應(yīng)退還甲方多支付的賠償款,并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù),應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[x]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后,雙方就本次損害事件的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié),但本協(xié)議約定的保密條款、爭議解決條款等除外。甲方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):_________________
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