護理文書規(guī)范

死亡護理病歷的書寫護理文書書寫規(guī)范——某醫(yī)院內科一患者，以“急性腦梗塞”收住院，當晚，經急救無效死亡。從住院到死亡，僅6小時，家眷規(guī)定立即封存病歷，找出了病歷上的缺陷：患者急救時，醫(yī)囑有8支腎上腺素，而護理記錄單只記錄了6支；患者入院當晚已經死亡，但第二天的體溫單上居然繪制了正常的生命體征。家眷不依不饒，告上法庭，法院判決，醫(yī)院敗訴。一例死亡護理病歷缺陷引起的訴訟.11.20內科播報死亡護理病歷的書寫案例123全面地反應危重癥患者的急救全過程。為醫(yī)護提供有價值的診斷信息。保障醫(yī)患雙方的合法權益。死亡護理病歷的書寫授課目的第一章書寫要求第三章書寫注意事項第二章格式規(guī)定目錄第四章書寫常見問題護理病歷，是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對患者的病情觀察和實施護理措施的原始記載。死亡護理病歷，指患者突然發(fā)生意外，而結局是死亡，對患者從搶救開始到結束期間全過程的客觀動態(tài)記錄。死亡護理病歷的書寫概念書寫要求01第一章書寫要求書寫要求記錄的時間應為年、月、日、時，詳細到分鐘。書寫應嚴格遵照客觀、真實、精確、及時、完整的原則，使用規(guī)范醫(yī)學術語。急救護理記錄需簡述病情變化、處理通過，突出護理內容、急救狀況及護理措施。010203急救危重癥患者未及時書寫記錄的有關人員應在急救后6小時內據實補記第一章書寫要求書寫要求第一章書寫要求書寫要求實習護士、試用期護士、進修護士不具備醫(yī)療活動資格不得單獨做護理記錄應由本醫(yī)療機構經注冊的職業(yè)護士書寫并簽全名格式要求02患者經急救恢復心跳，以最終一次心跳停止的時間為死亡時間。患者以心跳停止時間為死亡時間。第二章格式要求關于死亡時間的界定急救患者時所下達的口頭醫(yī)囑，護士應與醫(yī)生復述一遍雙人查對無誤后方可執(zhí)行。第二章格式要求規(guī)定在給藥時，護士應與醫(yī)生再次查對確認無誤后方可執(zhí)行。不能出現遺漏醫(yī)囑急救的同步應安排一人做原始記錄，記錄好時間、用藥狀況、特殊的治療措施，如氣管插管或氣管切開、輸血、多學科會診等等，每次治療應同步記錄生命體征，病情欄內應據實填寫。第二章格式要求規(guī)定護士有責任核查醫(yī)囑的對的性，對于有疑義的醫(yī)囑，護士應當與醫(yī)生溝通，確認無誤后方可執(zhí)行。第二章格式要求醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑時間必須與護理記錄上時間相一致第二章格式要求醫(yī)囑單死亡時間，應規(guī)范為：死亡于×時×分，不可為x點x分，×用數字的中文表達，如死亡于零時二十分。死亡時間的臨時醫(yī)囑不簽執(zhí)行時間。第二章格式要求醫(yī)囑單在40-42℃橫線之間縱向頂格填寫死亡時間，死亡時間以X時X分的方式描述。第二章格式要求體溫單脈搏短絀者，在同一時間分別錄入心率和脈率。（心率>脈率）第二章格式要求體溫單使用呼吸機的患者，應手工錄入呼吸次數，在34-35℃之間自動體現?第二章格式要求體溫單危重患者不能測量體重需填注“臥床”，體溫單每周起始都應補齊體重。第二章格式要求體溫單出入量記錄要精確，入院前三天血壓要補齊。第二章格式要求體溫單不能出現刮、涂、貼等現象。第二章格式要求護理記錄單書寫過程中若出現需要更改的地方，用雙橫線劃在錯字上，在錯字的上方書寫。（護理、護理、護理）×護理√第二章格式要求護理記錄單護理記錄應包括一般狀況欄內的生命體征，死亡護理病歷規(guī)定至少每30分鐘記錄一次，必要時根據病情變化隨時記錄。記錄內容還應體現患者出入量、病情觀測、翻身、吸痰、用藥等等。第二章格式要求護理記錄單心臟按壓時，生命體征要根據患者實際狀況填寫血壓、心率、血氧飽和度。脈博不用填，并在病情及措施欄注明予胸外心臟按壓。第二章格式要求護理記錄單不填特殊治療前需對患者進行評估（包括血壓、脈博、呼吸、意識、瞳孔等），如靜推腎上腺素、氣管插管等。第二章格式要求護理記錄單死亡的病情記錄為：患者心跳呼吸停止，心電圖示一條直線，停止急救，醫(yī)生診斷臨床死亡，遵醫(yī)囑予尸體料理。囑予尸體料理。囑予尸體料理。第二章格式要求護理記錄單不填書寫注意事項03出入量<1ml不記錄第三章書寫注意事項注意事項患者同步有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前分別注明，第一路為“①”、第二路為“②”……第三章書寫注意事項注意事項特殊用藥需記錄生命體征，如：多巴胺、胺碘酮等。第三章書寫注意事項注意事項使用電除顫時，牢記要有電復律能量的記錄。第三章書寫注意事項注意事項書寫常見問題04體溫單上常漏記大便次數、入院前三天的血壓。第四章書寫常見問題常見問題輸血