胸腹主動脈瘤麻醉

胸腹主動脈瘤麻醉體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)術前實驗室檢查:LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高,其余指標均在正常范圍內(nèi)診斷和擬行手術胸腹主動脈瘤胸腹主動脈人造血管置換術胸腹主動脈瘤TAA病因解剖分型手術治療方式并發(fā)癥和死亡率術前準備和監(jiān)測器官保護脊髓保護腎臟保護主動脈瘤得病因粥樣硬化變性樣病變(80%)慢性主動脈夾層(17%)其她(3%)創(chuàng)傷感染(梅毒、真菌)炎癥(Takayazu'sarteritis)動脈囊性中層壞死累及主動脈壁得結(jié)締組織疾病(Marfan'ssyndrome)TAA得crawford分型TAA得手術治療手術指征瘤體直徑大于5cm發(fā)生(下肢、內(nèi)臟)缺血內(nèi)科治療反應不佳手術方式OpenSurgery

EndovascularInterventionVisceralHybridProcedure12大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流完成遠端吻合口吻合完成了并發(fā)癥和死亡率SafiHJ,JVascSurg,1998術后并發(fā)癥和死亡率死亡率20%術后截癱或輕癱5~40%術后6%需要透析,需要透析得患者死亡率30~60%術后肺功能不全接近50%,8~14%需要行氣管造瘺。心臟并發(fā)癥高術前準備:討論重點TAAA最常伴發(fā)得內(nèi)科疾病動脈瘤得范圍和擬采用得手術修補方式主動脈阻斷遠心側(cè)灌注計劃脊髓缺血得監(jiān)測腎臟和脊髓得保護血流動力學監(jiān)測和通氣策略主動脈阻斷遠心側(cè)灌注單純主動脈阻斷體外循環(huán)支持部分轉(zhuǎn)流(左房——股動脈轉(zhuǎn)流)股靜脈——股動脈轉(zhuǎn)流(需要使用膜肺)

DeepHypothermicCirculatoryArrest(DHCA)順行性灌注逆行性灌注

術前準備和監(jiān)測血庫足夠得血制品擬單肺通氣,放置雙腔氣管導管放置大直徑得靜脈通路(頸內(nèi)V、肘前V)右側(cè)橈動脈穿刺測壓、股動脈穿刺測壓TEECVP、肺動脈壓、心排量監(jiān)測腦脊液引流體感誘發(fā)電位(SSEP)運動誘發(fā)電位(MEP)脊髓保護得策略體外轉(zhuǎn)流肋間動脈重建腦脊液引流(CSFDrainage)脊髓低溫保護(冰鹽水灌注)脊髓神經(jīng)功能監(jiān)測Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)Motor-evokedpotentials(MEPs)脊髓保護得實施以SSEPs、MEPs監(jiān)測結(jié)果決定血管重建方式分段阻斷,主動脈遠端灌注腦脊液引流,控制壓力≤10mmHg全身輕度低溫:32℃~33℃全身低溫優(yōu)于局部(4℃NS硬膜外灌注)目標脊髓溫度:25℃降低室溫腦脊液引流腦脊液引流就是否還有風險？腦脊液引流潛在得風險HeadacheMeningitischronicCSFleakagespinalorepiduralhematomasubduralhematomaCinaCSetal、Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis、JVascSurg2004;40;36-44

腎臟保護策略術前評估腎血管解剖及病變腎功能術前優(yōu)化避免腎毒性藥物(糖苷類,ACEI類,NSAIDS)靜脈水化,堿化晶體液水化術前12h0、45%NS1、5ml/kg/h堿化尿液術中NaCO32~5mmol/kg腎臟缺血和保護策略腎功能為壓力依賴性術后急性腎衰得主要風險因素術前腎功能減退阻斷時缺血腎血流中血栓形成及栓塞低血容量和低血壓腎臟保護策略術中措施分段阻斷,缺血時間<30min遠端主動脈灌注/全身低溫(33℃)腎動脈灌注(60~70mmHg)/局部低溫(4℃NS)阻斷前使用甘露醇開放后及術后維持血容量及心功能診斷和擬行手術胸腹主動脈瘤胸腹主動脈人造血管置換術術前輔助檢查冠脈CTA:左前降支近端非鈣化斑塊,左前降支中段心肌橋根大動脈CTA:左側(cè)T3-4,T9-10椎間隙水平似可見相對粗大血管,以左側(cè)T9-10椎間隙水平明顯,似走形入脊髓,未見明顯發(fā)卡樣結(jié)構。腹主動脈擴張,最大徑約56mm,內(nèi)見低密度血栓形成,開放管徑約40mmCT:兩側(cè)慢性支氣管炎,肺氣腫改變伴左上肺大皰;雙腎囊腫肺功能:輕度阻塞性通氣功能障礙,血氣分析正常范圍內(nèi)ECHO:胸主動脈內(nèi)徑增寬