嚴(yán)重感染性休克治療策略

嚴(yán)重感染性休克治療策略Sepsis各階段得死亡率在中國，外科ICU的重癥膿毒癥死亡率高達(dá)48.7%[2]

1、Rangel-FraustoMetal:JAMA273:117-123,19952、ChengB,XieG,YaoSL,etal:EpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalpatientsintenuniversityhospitalsinChina、CritCareMed2007;35:2538-46[1]

巴塞羅納宣言(2002年10月)SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(美國)EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會InternationalSepsisFoundation(ISF)國際敗血癥基金會SSC治療指南SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockCritCareMed、

2004Mar;32(3):858-73、IntensiveCareMed、2004;30:536-555、SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008、CritCareMed2008;36(1):296-327、IntensiveCareMed2008;34(1):17-60、BundleStrategy將經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證、各自獨(dú)立得有效治療方法,整合為集束化策略即將一組治療措施組合起來執(zhí)行優(yōu)點(diǎn):可能提高對指南建議得依從性較單獨(dú)執(zhí)行各項(xiàng),導(dǎo)致更佳結(jié)局SSCBUNDLES(2008)復(fù)蘇bundle(SepsisResuscitationBundle)診斷嚴(yán)重sepsis后6h內(nèi)完成5項(xiàng)治療“黃金6小時(shí)”處理bundle(SepsisManagementBundle)在24h內(nèi)完成4項(xiàng)治療“白銀24小時(shí)”6小時(shí)復(fù)蘇bundle測量血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)應(yīng)用廣譜抗生素(急診收治者3h內(nèi)、非急診收治者1h內(nèi))若低血壓或/和血乳酸>4mmol/L輸晶體液,初始至少20mL/kg,或相當(dāng)容量得其她液體初始輸液無反應(yīng)者應(yīng)用縮血管藥維持MAP>65mmHg液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L使CVP>8mmHg達(dá)到ScvO2>70%,或SvO2>6524小時(shí)處理bundle

對感染性休克應(yīng)用低劑量皮質(zhì)醇激素應(yīng)用活化蛋白C控制血糖下限正常,但上限<180mg/dL(10mmol/L)機(jī)械通氣者維持平均吸氣平臺壓＜30cmH2O基于SSC指南得行為改善國際項(xiàng)目(Jan、2005~Mar、2008)多重干預(yù)促進(jìn)指南貫徹,區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)收集信息歐美得165家醫(yī)院得15,022例患者結(jié)果未校正住院病死率,從37%降至30、8%(P=0、001)校正病死率每季下降0、8%、2年下降5、4%(95%CI,2、5-8、4%)、CritCarMed2010;3810大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流TheSurvivingSepsisCampaign:resultsofaninternationalguideline-basedperformanceimprovementprogramtargetingseveresepsis、CCM2010:38ISICM(Lisbon,2012)Thehospitalmortalityisdecreased1%perquarter(p=0、005)SSC指南(2012)UpdateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelineThe41stCriticalCareCongress(Houston,2012)ISICM(Lisbon,2012)更新得SSCbundlesSepsis復(fù)蘇(sepsisresuscitationbundle)確認(rèn)嚴(yán)重sepsis/感染性休克即啟動3h內(nèi)完成感染性休克(septicshockbundle)對感染性休克患者6h內(nèi)啟動和完成Sepsis復(fù)蘇bundle(2012)在3小時(shí)內(nèi)啟動和完成測量血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本盡量提前廣譜抗生素給藥時(shí)間低血壓和/或乳酸>4mmol/L時(shí),輸注晶體溶液(或相當(dāng)?shù)媚z體液)至少30ml/kg感染性休克bundle(2012)立即開始并于6小時(shí)內(nèi)完成低血壓對初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)者,應(yīng)用縮血管藥維持MAP≥65mmHg在容量復(fù)蘇后仍持續(xù)動脈低血壓(感染性休克)和/或初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl):達(dá)到CVP≥8mmHg,ScvO2≥70%乳酸得生成測量血乳酸高乳酸血癥在嚴(yán)重sepsis或感染性休克患者中常見繼發(fā)于組織低灌注導(dǎo)致得無氧代謝感染性休克患者血乳酸水平升高,預(yù)示不良結(jié)局,尤其就是持續(xù)高水平者血乳酸水平得預(yù)測價(jià)值優(yōu)于氧代謝參數(shù)對尚無低血壓但有感染性休克風(fēng)險(xiǎn)得患者,乳酸水平對鑒別組織低灌注甚為重要乳酸清除率(6h)與sepsis得預(yù)后Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedouteinseveresepsisandsepticshock、CritCareMed、2004Aug;32(8):1637-42、111例患者嚴(yán)重sepsis和感染性休克患者,前瞻性觀察性研究結(jié)論:早期乳酸清除可能提示全身性組織缺氧得終止,與病死率降低相關(guān);干預(yù)6h后乳酸清除率高者,結(jié)局改善2005~2007年間,大學(xué)醫(yī)院入ED得成人嚴(yán)重sepsis患者830例發(fā)現(xiàn):入ED得初次血乳酸水平,與病死率相關(guān)無論患者就是否表現(xiàn)有器官功能障礙和休克血乳酸水平與病死率相關(guān)SSC指南(2012):抗生素治療建議盡早開始靜脈應(yīng)用抗生素感染性休克確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)(1B)嚴(yán)重sepsis無休克者確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)(1C)有效抗生素給藥啟動時(shí)間與死亡率

Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock人類感染性休克啟動有效抗微生物治療前得低血壓時(shí)間就是決定存活得關(guān)鍵CritCareMed、2006Jun;34(6):1589-96回顧性隊(duì)列研究,1989年7月~2004年6月加拿大和美國,10家醫(yī)院(4個(gè)教學(xué)、6個(gè)社區(qū))14個(gè)ICU(內(nèi)科4個(gè)、外科6個(gè)、內(nèi)外科混合型6個(gè))主要結(jié)局指標(biāo):存活出院有效抗生素給藥啟動時(shí)間與死亡率應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)早期充分抗生素覆蓋降低病死率故必須經(jīng)驗(yàn)性廣譜覆蓋長時(shí)間強(qiáng)大抗生素壓力致細(xì)菌耐藥應(yīng)48~72h降階梯(停藥、換窄譜、減少種類)由經(jīng)驗(yàn)性治療改為靶向性治療依據(jù):細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果兼顧兩方面:早期充分覆蓋而提高存活,與避免強(qiáng)大抗生素壓力引起耐藥SSC指南(2012):EGDTEGDT–降低病死率14個(gè)中心,執(zhí)行EGDT前后得病死率總病例數(shù)1298平均病死率:執(zhí)行EGDT前44、8±7、8%(55、0~29、3%)執(zhí)行EGDT后24、5±5、5%(33、0~18、2%)

平均下降20、3%！EGDT–降低病死率

Oneyearmortalityofpatientstreatedwithanemergencydepartmentbasedearlygoaldirectedtherapyprotocolforseveresepsisandsepticshock:abeforeandafterstudy急診科早期目標(biāo)指向治療程序治療嚴(yán)重sepsis和感染性休克患者得1年病死率:前后研究CriticalCare2009,13:R167收集臨床和結(jié)局資料,EGDT實(shí)施前1年和實(shí)施后2年得連續(xù)得合格病例納入285個(gè)體,實(shí)施階段前79例,后206例EGDT–降低病死率主要終點(diǎn)為1年病死率:EGDT前39/79(49%),EGDT后77/206(37%)(相差12%;P=0、04)、關(guān)于復(fù)蘇液體

1、嚴(yán)重Sepsis初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行(1A);加入白蛋白(2C)2、不用MW＞200和/或取代基＞0、4得羥乙基淀粉酶(1B)3、組織低灌注懷疑低血容量,初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液≥1000ml開始(最初4-6小時(shí)至少30ml/kg);部分患者更大更快輸液(1B)4、只要血流動力學(xué)改善,就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。(1C)SSC指南2012建議縮血管藥治療得初始目標(biāo)就是MAP65mmHg(1C)SSC指南2012建議去甲腎上腺素作為首選縮血管藥(1B)建議需更多縮血管藥才能維持充足夠血壓時(shí),加用腎上腺素或用腎上腺素替代(2B)提議可增加血管加壓素0、03u/min,與NE同時(shí)或后續(xù)替代使用(2A)提議在高度選擇得病例(心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小、有低心輸出量和/或慢心率),以多巴胺作NE得替代(2C)SSC2012:血糖控制建議對嚴(yán)重sepsis得ICU患者進(jìn)行程序化得血糖管理當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>180mg開始使用胰島素上限目標(biāo)就是血糖≤180mg/dL,而非≤110mg/dL(1A)SSC指南2012:皮質(zhì)醇激素SSC2012:皮質(zhì)醇激素提議對感染性休克成人患者,若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定,不用皮質(zhì)醇激素;若不能恢復(fù)穩(wěn)定,則建議給予氫化可得松200mg/日靜脈持續(xù)輸注(2C)提議不采用ACTH刺激試驗(yàn)來確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素(2B)提議感染性休克患者用HC而不用其她皮質(zhì)醇激素(2B)建議單獨(dú)用HC,而不就是HC+氟氫松(1B)SCC2012:ARDS機(jī)械通氣ARDS潮氣量目標(biāo)就是6ml/k(1A)對ARDS患者測量平臺壓(1B)對更嚴(yán)重ARDS者,給定FiO2下給于更高水平PEEP(2C)對更嚴(yán)重得頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法(2C)對嚴(yán)重ARDS患者、實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣(2C)SCC2012:ARDS機(jī)械通氣PEEP/FiO2relationshiptomaintainadequatePaO2/SpO2(調(diào)整PEEP/吸氧濃度維持良好得氧分壓/氧飽和度)PaO2goal:55-80mmHgorSpO288-95%useFiO2/PEEPbinationtoachieveoxygenationgoal0、30、40、40、50、50、60、70、70、70、80、90、90、91、0558810101012141414161820-24FIO2PEEPARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化得呼吸癥狀胸部影像學(xué)雙肺模糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋得呼吸衰竭沒有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫嚴(yán)重程度輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2OARDS鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥無ARDS者,避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑,若必須持續(xù)使用,或按需間斷給藥,或在四個(gè)成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注(1C)對嚴(yán)重者在誘導(dǎo)ARDS早期短療程,使用神經(jīng)肌肉阻滯劑不超過48小時(shí)(2C)應(yīng)急性潰瘍得預(yù)防對嚴(yán)重者/感染性休克者具有出血風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(1B)。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防,使用PPI而非H2RA(2C)膿毒癥在中國-宣教宣傳首個(gè)“國際膿毒癥日”--2012年9月13日,國家會議中心--簽署宣言:8個(gè)學(xué)會

會議和研討--膿毒癥高峰論壇(2012年11月,武漢)--2012全國微生物毒素學(xué)術(shù)會議(2012年10月,武漢)--2012全國創(chuàng)傷膿毒癥學(xué)習(xí)班(2012年4月,大連)膿毒癥在中國-中醫(yī)診療探索之路中醫(yī)診療探索之路--“細(xì)菌—內(nèi)毒素—炎性介質(zhì)”并治--“三證三法”:毒熱證和清熱解毒法瘀血證和活血化瘀法急性虛證和扶正固本法--大黃,大承氣湯,血必凈等臨床指南--《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合治療指南2011》--中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會凝血免疫炎癥血必凈－－單一藥物集束治療Sepsis全程干預(yù),抑制失控得炎癥反應(yīng)恢復(fù)Sepsis免疫抑制,阻斷病情惡化糾正Sepsis凝血障礙,改善預(yù)后全程干預(yù)抑制失控得炎癥反應(yīng)1韓芳,孫仁華,徐云祥、血必凈治療急性呼吸窘迫綜合征療效評價(jià)[J]、浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,16(11):680-681、〔1〕1李銀平,喬佑杰,武子霞,姚詠明,于燕,吳瑤、血必凈注射液對膿毒癥大鼠高遷移率族蛋白B1得影響[J]、中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(4):239-241、全程干預(yù)抑制失控得炎癥反應(yīng)〔1〕血必凈能顯著降低HMGB1，通過抑制HMGB1的合成與釋放，保護(hù)主要臟器，進(jìn)而防止嚴(yán)重?fù)p傷后膿毒癥和MODS的發(fā)生與發(fā)展、改善預(yù)后。張畔,曹書華等。血必凈對多臟器功能障礙綜合征單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)影響得研究。中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2002,1(1):21-23。對照組(n=9):基礎(chǔ)治療;血必凈組(n=10):基礎(chǔ)治療+血必凈200ml,Bid,持續(xù)使用7天,患者HLA-DR表達(dá)恢復(fù)正常人水平,(與正常對照組比較,P>0、05)入院3日后,血必凈組HLA-DR表達(dá)和對照組比較具有顯著性差異(P<0、05)正常值血必凈組對照組血必凈恢復(fù)單核細(xì)胞表面抗原HLA-DR表達(dá)恢復(fù)Sepsis免疫抑制,阻斷病情惡化糾正Sepsis凝血障礙,改善預(yù)后1金銘，李春盛.血必凈注射液對重癥膿毒癥凝血功能及預(yù)后影響的研究.中華內(nèi)科雜志，2009，48（3）：235-236.快速解除因炎癥反應(yīng)引起得發(fā)熱1、ResultsofXueBiJingPhaseIIIclinicaltrial、FilesinTianjinChasesunPharmaceuticalIndustryCo,、Ltd〔1〕迅速逆轉(zhuǎn)膿毒性休克組織低灌注和氧代謝障礙

心率(次/分)平均動脈壓(mmHg)平均肺動脈壓(mmHg)中心靜脈壓(mmHg)心排血量(L/min)外周循環(huán)阻