2025病區(qū)醫(yī)院感染管理制度

2025病區(qū)醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院感染管理小組1.每個病區(qū)要成立醫(yī)院感染管理小組，根據醫(yī)院感染管理要求制定本病區(qū)的醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離措施。2.病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人。3.醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內相對固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。4.醫(yī)院感染管理小組人員包括：科主任、護士長、感控醫(yī)師和感控護士；而且人員分工明確，有效履責。二、醫(yī)院感染管理小組職責1.在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，醫(yī)院感染管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。2.根據本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應的醫(yī)院感染預防與控制措施及流程，并組織落實。3.配合醫(yī)院感染管理科進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應每月對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現問題及時改進，并記錄在本病區(qū)《醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進記錄》本上。4.結合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關規(guī)定。5.負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓。6.接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。三、病區(qū)工作人員要求1.應積極參加醫(yī)院感染管理相關知識和技能的培訓。2.應遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施。3.應遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染管理相關制度。4.應開展本病區(qū)醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。5.應了解本病區(qū)、本專業(yè)相關醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。6.在從事無菌技術診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵守無菌技術操作規(guī)程。7.應遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。8.保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關的清潔、消毒等知識和技能。四、教育與培訓1.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應定期組織本病區(qū)醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染管理相關知識，并做好考核。2.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護等，并根據其知識掌握情況開展相應的培訓與指導。3.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應對患者、陪護及其他相關人員進行醫(yī)院感染管理相關知識如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。五、布局與設施1.病區(qū)內病房（室）、治療準備室、治療室等各功能區(qū)域內的房間應布局合理，潔污分區(qū)明確。2.治療準備室、治療室等應分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設施；應保持清潔干燥，通風良好。沒有與室外直接通風條件的房間應配置空氣凈化裝置。3.多人房間的床間距應大于0.8m，床單元之間可設置隔簾，病室床位數單排不應超過3床；雙排不應超過6床。六、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告1.病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等，監(jiān)測方法應符合要求。2.按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現的感染危險因素進行分析，并及時采取有效控制措施；根據本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點開展針對性風險因素監(jiān)測。3.懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時報告醫(yī)院感染管理科，并配合調查，認真落實感染控制措施；如發(fā)現傳染病疫情或者發(fā)現其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應當立即報告醫(yī)務科、醫(yī)院感染管理科及公共衛(wèi)生科。七、消毒相關監(jiān)測1.使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應現配現用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用；采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應按照WS/T367的要求，每半年監(jiān)測紫外線燈輻照強度。2.懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等污染有關時，應對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等進行監(jiān)測，并針對目標微生物進行檢測。八、標準預防措施1.進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛(wèi)生手消毒。2.在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3.使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的容器內密閉運輸和處理。4.接觸患者黏膜或破損的皮膚時應戴無菌手套。5.臟污織物和感染性織物分別放置，感染性織物使用橘紅色感染性織物袋床旁密閉收集，禁止抖動及清點，由洗衣房工作人員密閉轉運至洗衣房。6.有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務人員等應采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關感染控制措施。九、手衛(wèi)生1．應配備符合要求的設施，包括洗手池、清潔劑、干手設施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設施位置應方便醫(yī)務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛(wèi)生標識，包括洗手圖等。2．清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。3．病區(qū)醫(yī)院感染管理小組每月對醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性和依從性的進行自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現問題，及時改進，納入病區(qū)《醫(yī)院感染管理持續(xù)改進活動記錄》。十、清潔與消毒1.應保持病區(qū)內還清整潔、干燥，衛(wèi)生無死角。2.應按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，所使用物品應達到以下要求：（1）進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；（2）接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒；（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應一用一滅菌；（4）使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應符合國家有關規(guī)定；（5）一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。

3.重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應遵循規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護儀導聯、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。

4.濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應遵循有關標準的規(guī)定。

5.治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。十一、床單元的清潔與消毒1.應進行每日清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患者出院時應進行終末消毒。2.床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應一人一更換；患者住院時間超過一周時，應每周更換；被污染時應及時更換。更換后的用品應及時清洗與消毒。3.被芯、枕芯、褥子、床墊等間接接觸患者的床上用品，應每定期清洗與消毒；病床隔簾應每季度清洗與消毒，被污染時應及時更換、清洗與消毒。

4.多重耐藥菌等感染性疾病患者使用的醫(yī)用織物應按感染性醫(yī)用織物處理。十二、物體表面、空氣、地面的清潔與消毒1.物體表面（包括監(jiān)護儀器、設備等的表面）應每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應及時清潔與消毒。2.清潔病房或診療區(qū)域時，應有序進行，由上而下，由里到外，又輕度污染到中度污染；有多名患者共同居住的病房，應遵循清潔單元化操作。3.擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應更換，嚴格執(zhí)行一床一巾，一室一巾，用后集中清洗、消毒，干燥保存；多重耐藥菌等傳染性疾病患者的清潔用具應單獨使用與處理。4.應保持通風良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應進行空氣消毒，消毒方法應遵循WS/T368的相關要求。十三、隔離1.隔離措施應根據疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。2．隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應安置在單人隔離房間；隔離患者的物品應專人專用，每日清潔與消毒，患者出院或轉院、死亡后應進行終末消毒。3．接觸隔離患者的工作人員，應按照隔離要求，穿戴相應的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。十四、消毒物品與無菌物品管理1.應根據藥品說明書的要求配置藥液，現用現配，2.抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h;啟封抽吸的各種溶媒不應超過24小時。3.無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經打開,使用時間不應超過24h;干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。4.碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期開瓶后的有效期應遵循廠家的使用說明，連續(xù)使用最長不應超過7d;對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑,配制后使用時間不應超過24h。5.一次性醫(yī)療器械應一次性使用，禁止重復使用。十五、呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感染、手術部位感染、多重耐藥菌感染等的預防與控制應遵循有關標準的規(guī)定。十六、抗菌藥物的使用管理1.應遵照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》進行抗菌藥物使用的管理。2.住院患者治療性抗菌藥物使用前及感染患者應及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結果，結合患者的臨床表現等，合理選用抗菌藥物。3.對于兩種重點藥物聯用前應及時采集標本進行病原學送檢。十七、醫(yī)療廢物及污水的管理1．應做好醫(yī)療廢物的分類，遵循《醫(yī)療廢物管理條例》及其配套文件的要求，正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內，銳器置于銳器盒內。少量的藥物性廢物可放入感染性廢物袋內，但應在標簽上注明。2.醫(yī)療廢物容器應符合要求，不遺灑；標識明顯、正確，醫(yī)療廢物不應超過包裝物或容器容量的3/4。封閉包裝物或者容器的封口外貼專用標簽，并填寫好日期