差錯(cuò)和航空維修差錯(cuò)的定義分類和控制人為因素與航空法規(guī)課

差錯(cuò)和航空維修差錯(cuò)的定義、分類和控制主講人：羅守華《人為因素與航空法規(guī)》01.人為差錯(cuò)02.違規(guī)03.維修差錯(cuò)目錄contents人為差錯(cuò)差錯(cuò)的定義：當(dāng)人的行為與客觀定義的標(biāo)準(zhǔn)行為發(fā)生偏差時(shí)，稱之為差錯(cuò)。

近年來統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：民航約3/4的事故都是由于人的表現(xiàn)不佳而導(dǎo)致的。研究人為因素的主要目的就是為了提高人的可靠性，預(yù)防和控制人為差錯(cuò)的發(fā)生。人為差錯(cuò)1未執(zhí)行分配給他的職能；3執(zhí)行了未賦予的分外職能；2錯(cuò)誤地執(zhí)行了分配給他的職能；4按錯(cuò)誤的程序或在錯(cuò)誤的時(shí)間執(zhí)行了職能；5執(zhí)行職能不全面。人為差錯(cuò)里格比認(rèn)為：人為差錯(cuò)，是指人的行為的結(jié)果超出了可接受的界限。換言之，人為差錯(cuò)是指在生產(chǎn)操作過程中，實(shí)際實(shí)現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結(jié)果可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。皮特對(duì)人為差錯(cuò)的定義為：人的行為明顯偏離了預(yù)定的、要求的或希望的標(biāo)準(zhǔn)，它導(dǎo)致不希望的時(shí)間拖延、困難、問題、麻煩、誤動(dòng)作、意外事件或事故。人為差錯(cuò)可變的差錯(cuò)與固定的差錯(cuò)；可逆的差錯(cuò)與不可逆的差錯(cuò)；設(shè)計(jì)引發(fā)的差錯(cuò)與操作人員引發(fā)的差錯(cuò)。人為差錯(cuò)分類具有很大個(gè)體差異；不同原因?qū)е峦徊铄e(cuò)；同一差錯(cuò)會(huì)產(chǎn)生明顯不同的后果。人為差錯(cuò)性質(zhì)人為差錯(cuò)人為差錯(cuò)形式失誤可以被認(rèn)為是沒有按照預(yù)定或者計(jì)劃實(shí)施的行為，通常發(fā)生在工作執(zhí)行階段；失誤(slips)：在工作中因信息追溯或回憶而產(chǎn)生的差錯(cuò)，通常發(fā)生在記憶階段；遺忘(lapses)：錯(cuò)誤是一種由于錯(cuò)誤的計(jì)劃或者意圖所帶來的特定類型的差錯(cuò)，通常發(fā)生在計(jì)劃階段。錯(cuò)誤(mistake)：違規(guī)違規(guī)vs差錯(cuò)在維修工作中，比差錯(cuò)危害更大的另一種不安全行為是違規(guī)。違規(guī)是指故意偏離安全操作程序，標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章。違規(guī)會(huì)對(duì)安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。當(dāng)事人事先知道、有意偏離了安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章。違規(guī)當(dāng)事人事先不知道是一種無意行為。差錯(cuò)當(dāng)事人都不想造成不良后果共同點(diǎn)違規(guī)在航空維修中，多數(shù)違規(guī)都來源于把工作做好的真實(shí)心愿。違規(guī)的類型和頻度主要取決于我們的工作態(tài)度、信念團(tuán)隊(duì)工作習(xí)慣和企業(yè)安全文化等。習(xí)慣性違規(guī)(routineviolations)；處境違規(guī)(situationalviolations)；樂觀性違規(guī)(optimizingviolations)；特例違規(guī)(exceptionalviolations)。違規(guī)的類型違規(guī)1違規(guī)有變成習(xí)慣的趨勢(shì)，因?yàn)檫@些違規(guī)可以節(jié)省時(shí)間，毫不費(fèi)力。2時(shí)間壓力和大的工作負(fù)荷會(huì)增加違規(guī)的可能。3人們通常會(huì)估量違規(guī)的好處，不幸的是，事實(shí)上危險(xiǎn)會(huì)更大。4企業(yè)安全文化對(duì)違規(guī)有著非常重大的影響。多數(shù)航空公司都會(huì)闡述安全絕對(duì)是第一位的，但在現(xiàn)實(shí)工作中，生產(chǎn)或提供服務(wù)卻是公司最為關(guān)注的。5當(dāng)企業(yè)發(fā)生差錯(cuò)事件后，他們通常的反應(yīng)是增加一個(gè)新程序來預(yù)防事件再次發(fā)生。經(jīng)過一段時(shí)間后，按照這種書面程序操作變得幾乎不可能(缺乏操作性)，違規(guī)因此不可避免。6如果管理人員對(duì)違規(guī)現(xiàn)象視而不見，人們就會(huì)覺得這種行為是可以寬恕的(認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)知道我這樣做，卻從來沒有制止過)。違規(guī)中通常涉及的組織管理因素違規(guī)1違規(guī)有變成習(xí)慣的趨勢(shì)，因?yàn)檫@些違規(guī)可以節(jié)省時(shí)間，毫不費(fèi)力。2時(shí)間壓力和大的工作負(fù)荷會(huì)增加違規(guī)的可能。3人們通常會(huì)估量違規(guī)的好處，不幸的是，事實(shí)上危險(xiǎn)會(huì)更大。4企業(yè)安全文化對(duì)違規(guī)有著非常重大的影響。多數(shù)航空公司都會(huì)闡述安全絕對(duì)是第一位的，但在現(xiàn)實(shí)工作中，生產(chǎn)或提供服務(wù)卻是公司最為關(guān)注的。5當(dāng)企業(yè)發(fā)生差錯(cuò)事件后，他們通常的反應(yīng)是增加一個(gè)新程序來預(yù)防事件再次發(fā)生。經(jīng)過一段時(shí)間后，按照這種書面程序操作變得幾乎不可能(缺乏操作性)，違規(guī)因此不可避免。6如果管理人員對(duì)違規(guī)現(xiàn)象視而不見，人們就會(huì)覺得這種行為是可以寬恕的(認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)知道我這樣做，卻從來沒有制止過)。違規(guī)中通常涉及的組織管理因素維修活動(dòng)是指對(duì)航空器、航空器部件及維修設(shè)施所進(jìn)行的管理、使用、檢查，維護(hù)、修理、排故、更換，改裝、翻修等活動(dòng)。1維修活動(dòng)維修事故是指在維修活動(dòng)中，由于維修責(zé)任造成的具有巨大直接經(jīng)濟(jì)損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備，設(shè)施損壞和人員重傷或人員死亡的事件。2維修事故維修差錯(cuò)維修差錯(cuò)定義維修事故征候是指在維修活動(dòng)中，由于維修責(zé)任造成的嚴(yán)重威脅飛行安全的事件或具有巨大直接經(jīng)濟(jì)損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員傷殘，但其程度未構(gòu)成維修事故的事件。3維修事故征候維修差錯(cuò)是指在維修活動(dòng)中，由于維修責(zé)任造成的威脅飛行安全，違反適航規(guī)章或具有一定直接經(jīng)濟(jì)損失的航空器、航空器部件、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞和人員受傷，但其程度未構(gòu)成維修事故征候的事件。4維修差錯(cuò)維修差錯(cuò)維修差錯(cuò)定義維修差錯(cuò)維修差錯(cuò)的表現(xiàn)航空維修工作中的維修差錯(cuò)表現(xiàn)為兩種形式：航空器在維修工作開始之前并不存在問題，是由于維修才導(dǎo)致差錯(cuò)。維修工作中出現(xiàn)差錯(cuò)航空器某種不期望的或者不安全的狀況未被檢查到而繼續(xù)存在，而進(jìn)行維修工作正是為了探查航空器的這些問題，也就是說，這些問題被忽視了。維修中未檢查出航空器已經(jīng)存在的問題維修差錯(cuò)維修中人為差錯(cuò)的類型在定期維修工作和低頻率維修工作中的差錯(cuò)當(dāng)從事頻率較低的工作時(shí)，會(huì)存在判斷錯(cuò)誤的可能性。歸因于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣的差錯(cuò)當(dāng)程序允許某些偏離的時(shí)候，航空器維修人員經(jīng)常開發(fā)出他們自己的方法或者完成任務(wù)的首選途徑。一條“好的”規(guī)則在過去常被成功運(yùn)用。但是，當(dāng)規(guī)則被錯(cuò)誤地運(yùn)用的時(shí)候就會(huì)發(fā)生問題。與目視檢查有關(guān)的差錯(cuò)與目視檢查有關(guān)的差錯(cuò)有兩種情況：第一種差錯(cuò)是把一個(gè)好的部件錯(cuò)誤地認(rèn)為是有故障的；第二種差錯(cuò)是有故障的部件沒有被檢查出來而被疏忽。維修差錯(cuò)維修差錯(cuò)特征213必然性:可積性突變性4規(guī)律性即某項(xiàng)維修工作，不管發(fā)生差錯(cuò)的可能性是多么小，但隨著該工作重復(fù)次數(shù)的增多，差錯(cuò)遲早總會(huì)發(fā)生。維修差錯(cuò)導(dǎo)致的故障或引發(fā)的事故往往與人的一次或數(shù)次錯(cuò)誤行為相關(guān)聯(lián)，量變過程極短，具有突變性。維修作業(yè)中，前一個(gè)差錯(cuò)可以誘發(fā)后一個(gè)差錯(cuò)，后一個(gè)差錯(cuò)可以發(fā)展前一個(gè)差錯(cuò)，即差錯(cuò)可以積累，而且具有躍變和非線性的特征。飛機(jī)維修差錯(cuò)有一定的規(guī)律性，從廣義上講，差錯(cuò)“峰值”往往容易發(fā)生在任何維修工作或某一維修活動(dòng)的“兩端點(diǎn)”和“邊界線”上，大略呈“浴盆曲線”分布狀態(tài)。5可逆性即前一個(gè)差錯(cuò)可以被后面的行為自覺或不自覺地糾正，二者可以相互抵消。維修差錯(cuò)維修差錯(cuò)類型按發(fā)生差錯(cuò)的主導(dǎo)原因，可以將維修差錯(cuò)分為4種基本類型：1維護(hù)作風(fēng)型責(zé)任心不強(qiáng)工作馬虎盲目蠻干違反規(guī)章制度操作規(guī)程維護(hù)作風(fēng)差2機(jī)能失常型生理機(jī)能發(fā)生下降對(duì)外界干擾的抵抗能力下降判斷能力也隨之下降3技術(shù)技能型缺乏必要專業(yè)知識(shí)操作技能缺少應(yīng)有的專業(yè)培訓(xùn)違反操作程序技術(shù)要求安全規(guī)定4組織管理型組織管理不好分工不清工作協(xié)調(diào)不好工作程序紊亂不能正確有效地協(xié)調(diào)一人一機(jī)一環(huán)境維修差錯(cuò)維修差錯(cuò)的管理(1)阻止差錯(cuò)的發(fā)生;(2)消除或者減輕差錯(cuò)的負(fù)面影響。盡管航空維修業(yè)內(nèi)應(yīng)當(dāng)首先朝著確保差錯(cuò)不發(fā)