私人轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文模板

私人轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文模板?甲方（轉(zhuǎn)出方）：姓名：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（轉(zhuǎn)入方）：姓名：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因自身病情需要轉(zhuǎn)院治療，乙方具備接收甲方轉(zhuǎn)院并提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的條件和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)院原因及轉(zhuǎn)出醫(yī)院信息1.轉(zhuǎn)院原因：甲方經(jīng)[轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱]診斷患有[具體疾病名稱]，因[轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱]現(xiàn)有醫(yī)療條件有限，無(wú)法滿足甲方進(jìn)一步治療需求，故決定轉(zhuǎn)院至乙方處進(jìn)行治療。2.轉(zhuǎn)出醫(yī)院信息：醫(yī)院名稱：[轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱]醫(yī)院地址：[轉(zhuǎn)出醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[轉(zhuǎn)出醫(yī)院聯(lián)系電話]二、轉(zhuǎn)入醫(yī)院信息及服務(wù)內(nèi)容1.轉(zhuǎn)入醫(yī)院信息：醫(yī)院名稱：[轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱]醫(yī)院地址：[轉(zhuǎn)入醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系電話]2.服務(wù)內(nèi)容：乙方負(fù)責(zé)為甲方提供全面的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于：安排專業(yè)醫(yī)生對(duì)甲方進(jìn)行詳細(xì)的病情診斷和評(píng)估，制定個(gè)性化的治療方案。提供符合醫(yī)療規(guī)范的住院床位，確保住院環(huán)境安全、舒適。按照治療方案，為甲方提供相應(yīng)的藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等醫(yī)療服務(wù)。安排專業(yè)護(hù)理人員對(duì)甲方進(jìn)行護(hù)理，密切關(guān)注甲方病情變化，及時(shí)向醫(yī)生反饋。為甲方提供必要的醫(yī)療檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目，確保診斷和治療的準(zhǔn)確性。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解乙方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出意見和建議。2.義務(wù)：如實(shí)向乙方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)和治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用。在轉(zhuǎn)院過(guò)程中，積極配合乙方做好各項(xiàng)轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備工作，確保轉(zhuǎn)院過(guò)程安全、順利。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方如實(shí)告知病情及相關(guān)信息。按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方病情，合理安排醫(yī)療服務(wù)資源。2.義務(wù)：按照本協(xié)議約定為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)理人員負(fù)責(zé)甲方的治療和護(hù)理工作。向甲方及家屬詳細(xì)說(shuō)明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并取得甲方或其家屬的書面同意。嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，不得違規(guī)操作。對(duì)甲方的個(gè)人信息和病情嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：甲方在乙方處接受治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)等，按照乙方實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取。乙方應(yīng)在治療過(guò)程中定期向甲方或其家屬提供費(fèi)用清單，以便甲方了解費(fèi)用明細(xì)。2.支付方式：甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)院時(shí)向乙方支付一定金額的預(yù)付款，預(yù)付款金額為[預(yù)付款金額]元。預(yù)付款用于支付甲方在轉(zhuǎn)院初期的部分醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)手續(xù)辦理費(fèi)用。在治療過(guò)程中，甲方應(yīng)根據(jù)乙方提供的費(fèi)用清單，及時(shí)補(bǔ)足剩余醫(yī)療費(fèi)用。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：甲方或其家屬在乙方指定地點(diǎn)以現(xiàn)金形式支付醫(yī)療費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方或其家屬將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]賬戶名稱：[賬戶名稱]五、轉(zhuǎn)院安排1.轉(zhuǎn)院時(shí)間：雙方約定于[轉(zhuǎn)院日期]進(jìn)行轉(zhuǎn)院。甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)院日期前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，確保能夠按時(shí)轉(zhuǎn)院。2.轉(zhuǎn)院方式：乙方應(yīng)安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員及救護(hù)車負(fù)責(zé)甲方的轉(zhuǎn)院工作。救護(hù)車應(yīng)配備必要的急救設(shè)備和藥品，確保在轉(zhuǎn)院過(guò)程中能夠?qū)追竭M(jìn)行有效的醫(yī)療救治。在轉(zhuǎn)院過(guò)程中，乙方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注甲方病情變化，及時(shí)采取相應(yīng)的急救措施。3.交接手續(xù)：轉(zhuǎn)院到達(dá)乙方醫(yī)院后，乙方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與甲方原轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)的病情交接，確保乙方能夠全面了解甲方病情及治療情況。交接內(nèi)容包括但不限于病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療用藥情況等。交接完成后，雙方應(yīng)簽署病情交接清單。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[逾期付款寬限期]日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方病情延誤或造成其他損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。3.若甲方違反本協(xié)議約定，隱瞞或虛報(bào)病情信息，導(dǎo)致乙方在治療過(guò)程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此造成的一切后果，并賠償乙方因此遭受的損失。4.若一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露對(duì)方的個(gè)人信息或病情信息，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[保密違約金金額]元，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。如損失難以計(jì)算的，應(yīng)按照泄露信息可能給對(duì)方造成的最大損失進(jìn)行賠償。5.如因不可抗力或政府行為等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法履行或部分無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方治療結(jié)束或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)