種植牙退費(fèi)協(xié)議書范本

種植牙退費(fèi)協(xié)議書范本?甲方（退費(fèi)方）：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（收款方）：名稱：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了種植牙相關(guān)服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就種植牙費(fèi)用退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用詳情1.種植牙服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供了種植牙服務(wù)，具體包括但不限于口腔檢查、種植體植入手術(shù)、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)等一系列與種植牙相關(guān)的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。種植體品牌為[品牌名稱]，型號為[具體型號]。2.費(fèi)用明細(xì)甲方已支付的種植牙費(fèi)用共計(jì)人民幣[x]元，其中包括種植體費(fèi)用人民幣[x]元、手術(shù)費(fèi)用人民幣[x]元、護(hù)理材料費(fèi)用人民幣[x]元以及其他相關(guān)費(fèi)用人民幣[x]元。二、退費(fèi)原因及退費(fèi)金額確定1.退費(fèi)原因因[詳細(xì)說明退費(fèi)原因，如乙方提供的種植體質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)過程出現(xiàn)嚴(yán)重失誤導(dǎo)致種植牙效果未達(dá)預(yù)期、乙方未按照約定時(shí)間提供服務(wù)影響甲方治療進(jìn)程等]，甲方?jīng)Q定不再繼續(xù)接受乙方的種植牙服務(wù)，要求乙方退還已支付的費(fèi)用。2.退費(fèi)金額計(jì)算方式根據(jù)雙方實(shí)際履行情況及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，確定乙方應(yīng)退還給甲方的費(fèi)用為人民幣[x]元。該退費(fèi)金額計(jì)算方式如下：已支付總費(fèi)用已發(fā)生的合理費(fèi)用=應(yīng)退費(fèi)用其中，已發(fā)生的合理費(fèi)用包括但不限于乙方為甲方進(jìn)行口腔檢查、術(shù)前準(zhǔn)備等已實(shí)際發(fā)生的必要費(fèi)用，經(jīng)雙方核算為人民幣[x]元。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式退還相應(yīng)費(fèi)用。有權(quán)要求乙方提供與退費(fèi)相關(guān)的有效憑證和文件。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供與種植牙服務(wù)相關(guān)的個(gè)人信息及病歷資料，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。配合乙方完成與退費(fèi)相關(guān)的手續(xù)辦理，包括但不限于簽署相關(guān)文件、提供身份證明等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)拒絕退還費(fèi)用或暫停退費(fèi)流程。對甲方提供的個(gè)人信息及病歷資料負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露給任何第三方。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方退還費(fèi)用。向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用明細(xì)清單及退費(fèi)說明，確保退費(fèi)金額清晰、合理。如因乙方原因?qū)е峦速M(fèi)延遲或無法退費(fèi)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、退費(fèi)時(shí)間及方式（一）退費(fèi)時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，將應(yīng)退費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。（二）退費(fèi)方式乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式進(jìn)行退費(fèi)，具體轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________銀行賬號：__________________甲方應(yīng)確保提供的銀行賬戶信息準(zhǔn)確無誤，如因甲方提供信息錯(cuò)誤導(dǎo)致退費(fèi)失敗，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任，且乙方應(yīng)在收到甲方更正后的正確賬戶信息之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)重新辦理退費(fèi)手續(xù)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假信息或故意隱瞞與種植牙服務(wù)相關(guān)的重要事實(shí)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方辦理退費(fèi)手續(xù)，致使退費(fèi)延遲或無法完成的，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任，且甲方應(yīng)按照未退費(fèi)用金額的[x%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退費(fèi)用金額的[x‰]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性退還全部應(yīng)退費(fèi)用及按照上述標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的違約金。2.若乙方違反保密義務(wù)，將甲方的個(gè)人信息及病歷資料泄露給第三方，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付人民幣[x]元的違約金。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。